 |
Специфическая терапия и специфическая профилактика
|
|
|
|
При появлении первых признаков ботулизма необходимо как можно раньше ввести противоботулиническую сыворотку. Это единственное средство, которое при своевременном применении может спасти жизнь больному. До установления серотипа токсина, который вызвал болезнь, вводят поливалентную сыворотку против токсинов А, В, С, Е. Количество сыворотки и необходимость повторного введения определяет клиницист.
Лицам, которые принимали пищу, явившуюся источником ботулизма, но еще не заболевшим, с профилактической целью можно ввести ту же антитоксическую противоботулиническую сыворотку.
Иммунитет. Перенесенное заболевание не оставляет иммунитета. Для человека характерна высокая чувствительность к экзотоксину ботулизма.
Газовая гангрена - анаэробная поликлостридиальная (т.е. вызываемая различными видами клостридий) раневая (травматическая) инфекция. Основное значение имеет C.perfringens, реже - C.novyi, а также другие виды клостридий в стойких ассоциациях между собой, аэробными гноеродными кокками и гнилостными анаэробными бактериями.
C.perfringens - нормальный обитатель кишечников человека и животных, в почву попадает с испражнениями. Является возбудителем раневой инфекции - вызывает заболевание при попадании возбудителя в анаэробных условиях в раны. Обладает высокой инвазивностью и токсигенностью.
Инвазивность связана с выработкой гиалуронидазы и других ферментов (лецитиназу, протеиназу, коллагеназу, фибринолизин, гиалуронидазу, дезоксирибонуклеазу, лейкоцидин), оказывающих разрушающее действие на мышечную и соединительную ткани. Главный фактор патогенности - экзотоксин, оказывающий
- гемотоксическое,
- некротоксическое,
- нейротоксическое,
- лейкотоксическое
- летальное воздействие.
В соответствии с антигенной специфичностью экзотоксинов выделяют серотипы возбудителя. Наряду с газовой гангреной C.perfringens вызывает пищевые токсикоинфекции (в их основе - действие энтеротоксинов и некротоксинов).
|
|
|
Патогенез. Входные ворота: инфекция развивается через несколько часов или суток после травмы конечностей с тяжелыми проникающими ранениями или размозжением и омертвением тканей. Распространенный миозит и мионекроз возможны после хирургического вмешательства. Споры возбудителей проникают в раны из почвы, желудочно-кишечного тракта, женских половых органов, где они в нормальных условиях являются сапрофитами. Риск заболевания повышается у ослабленных, больных с ожогами, злокачественными новообразованиями, лейкозом, сахарным диабетом.
Клостридии проявляют патогенные свойства при снижении окислительно-восстановительного потенциала тканей, повышении в них уровня лактазы и снижении рН. Аномальное анаэробное состояние развивается вследствие первичной недостаточности артериального кровоснабжения или при тяжелых проникающих ранах и размозжении тканей. Вероятность клостридиозной инфекции повышается при глубоких и обширных ранах.
Заболевания, в том числе газовая гангрена, обусловлены действием токсинов и ферментов, вырабатываемых размножающимися клостридиями. В частности, лецитиназа, продуцируемая в больших количествах Cl. perfringens, разрушает клеточные мембраны и увеличивает проницаемость капилляров. Вокруг инфицированной клостридиями раны быстро развивается некроз тканей и тромбоз сосудов. Размножение микробов сопровождается выделением газа (водорода и двуокиси углерода), определяемого при пальпации. Одновременно появляются обширный отек и набухание пораженных тканей. Могут развиваться септицемия и шок, приводящие к летальному исходу.
|
|
|
Клиническая картина.
Газовая гангрена сопровождается накоплением коричневого серозного экссудата, не обязательно зловонного. В области раны усиливаются боли, в том числе при пальпации, быстро нарастает отек тканей. В дальнейшем у большинства больных (80%) определяется газовая крепитация. Рана сначала имеет бледный оттенок, затем приобретает красный или красновато-коричневый, а в дальнейшем — черновато-зеленый цвет. Состояние больного непрерывно ухудшается из-за нарастающей интоксикации, симптомов почечной недостаточности и шока, однако сознание часто сохраняется до терминальной стадии. Септицемия наблюдается редко.
Осложнения. Специфические: острая почечная недостаточность, инфекционно-токсический шок, септицемия.
Лечение. При анаэробной инфекции антибактериальная терапия должна сочетаться с хирургическим вмешательством. Удаляют нежизнеспособные ткани, дренируют очаги инфекции, ушивают перфорационные отверстия в полых органах, проводят хирургическую декомпрессию, восстанавливают кровообращение.
В качестве этиотропной терапии назначают бензилпенициллин в больших дозах внутривенно; используют метронидазол, ванкомицин, тетрациклины. В тяжелых случаях применяют антибиотики широкого спектра действия: тиментин (тикарциллин в сочетании с клавулановой кислотой), аугментин (амоксициллин в сочетании с клавулановой кислотой), клиндамицин или цефалоспорины II—III поколений с аминогликозидами, карбапенемы.
Профилактика заключается в тщательной хирургической обработке ран.
Некроз мышечной и соединительной тканей - следствие некротоксического действия токсинов и ферментов, газообразование в тканях - результат ферментативной активности клостридий. Общее действие токсинов (общая интоксикация) проявляется преимущественно в нейротоксическом воздействии.
Иммунитет - преимущественно антитоксический.
Лабораторная диагностика включает бактериоскопию отделяемого ран, выделение и идентификацию возбудителя, выявление и идентификацию токсина в биопробах с использованием реакции нейтрализации специфическими антитоксическими антителами.
Клостридии перфрингенс типов A,B,C,D,E и F - крупные грамположительные образующие капсулу палочки. Жгутиков не имеют, неподвижны, образуют при определенных условиях центральные или субтерминальные споры. Клетки разных штаммов могут отличаться друг от друга по своей толщине и длине. В одних случаях это короткие толстые палочки, в других - длинные нити с заостренным краем клетки в 6 - 8 очаговых культурах грамположительны, хорошо красятся метиленовым синим и другими основными красками. Старые клетки становятся грамотрицательными. Они не воспринимают метиленовый синий и окрашивают фуксином.
|
|
|
Биология, культуральные свойства возбудителя газовой гангрены. В жидких анаэробных питательных средах, приготовленных из гидролизатов мяса или казеина, при 37 - 43 °С, клостридии перфрингена всех типов растут быстро (3 - 8 ч) с бурным газообразованием, изменением рН-среды в кислую сторону. На щелочных средах, богатых белком и не содержащих сбраживающих углеводов возбудители газовой гангрены способны образовывать споры.
Существует три варианта колоний:
гладкие (S),
слизистые (M),
шероховатые (R).
Гладкие формы колоний на поверхности агара в начале роста напоминают пенные капли росы, затем теряют свою прозрачность. Они прочные, сочные, куполообразные, с гладкой блестящей поверхностью и ровным краем. В мазках из S-форм колоний содержатся короткие бескапсульные клетки.
Слизистые (М) колоний похожи на гладкие и отличаются от последних более высоким куполом и слизистой консистенцией. Они состоят из клеток, имеющих капсулу, которые при росте на жидких средах могут образовывать густую слизь.
Шероховатые (R варианты на плотных средах имеют колонии неправильной формы с изрезанным "фестончатым" краем, иногда с отростками в виде шипов и неровную бугристую поверхность.
Колонии возбудителя газовой гангрены, выросшие на поверхности кровяного агара часто окружены одной или двумя зонами гемолиза и при выдерживании на воздухе приобретают зеленоватую окраску. Большинство штаммов клостр. перфригенс обладает слабыми протеолитическими свойствами, вырабатывают ферменты, расплавляющие желатин. Все штаммы сбраживают с образованным кислот и газа глюкозу, галактозу, лактазу, левулезу, мальтозу, сахарозу и не ферментируют маннит.
|
|
|
Особенностью всех спорообразующих бактерий является устойчивость к нагреванию, что учитывается при лабораторной диагностике - исследуют прогретую и непрогретую пробы. При исследовании на клостридии одну (непрогретую) пробу засевают на жидкие среды (казеиновые или мясные) и плотные дифференциально - диагностические среды (Вильсон - Блера, Виллиса - Хоббса). Другие части исходного материала прогревают при +80 и +100о С в течение до 20 минут и засевают в жидкие накопительные среды. Выросшие культуры грамположительных палочек пересевают на плотные дифференциально - диагностические среды.
Профилактика и лечение. В основе предупреждения газовой гангрены - своевременная и правильная хирургическая обработка ран. При тяжелых ранениях вводят антитоксические сыворотки против основных видов клостридий.
|
|
|
