Одесский национальный медицинский университет

Кафедра симуляционной медицины

Методические указания

 

по практическому занятию для студентов

 

Учебная дисциплина «Симуляционная медицина»

 

Занятие № 11 «Особенности клинического течения и тактика ведения

III периода родов. Клинические сценарии»

 

курс VI

Факультет - медицинский

Специальность 7.12010001 "Лечебное дело"

 

 

 

Утверждено

на методическом совещании кафедры

«29» августа 2016г.

Протокол №1.

 

Зав. кафедры

проф. Артеменко В.В.

_______________

 

Одесса – 2016

1.Тема № 11 «Особенности клинического течения и тактика ведения III периода родов. Клинические сценарии»- 2 ч.

 

2. Актуальность темы:

Знание физиологии родов является вступлением в клиническое акушерство. Тщательное соблюдение, а в случае необходимости - максимально приближенное подражание физиологическим процессам в родах является прямым и естественным путем снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Изучение основных этапов течения и ведения физиологических родов позволяет овладеть на практике важнейшими методами обследования рожениц, умением оценивать акушерскую ситуацию, оказанием помощи в физиологических родах с учетом данных, основанных на принципах доказательной медицины. Важной составляющей данного занятия является изучение тактики врача при ведении III периода родов, устранение родового травматизма, профилактики дистресса плода и асфиксии новорожденного.

3. Цели занятия:

3.1. Общие цели:

- Ознакомить студентов с особенностями ведения третьего периода родов, возможными осложнениями, их устранением и предупреждением (I уровень)

- Студенты должны знать особенности ведения третьего периода родов, возможные осложнения, их устранения и предупреждения (II уровень)

- Предоставить возможность студентам овладеть алгоритмом и техникой ведения третьего периода родов (III уровень).

3.2. Воспитательные цели:

- Изучение темы способствует формированию у студентов знания ведения третьего периода родов, возможные осложнения, их устранение и предупреждение, потребует знания предыдущих дисциплин, определит обоснования необходимости снижения количества и предупреждения врачебных ошибок и возможных осложнений.

3.3. Конкретные цели:

- Знать:

Особенности клинического течения III периода родов.

Особенности ведения III периода родов.

Принципы оценки состояния новорожденного по шкале Апгар.

Первичный туалет новорожденного, соблюдение тепловой цепочки.

Современные методы обезболивания родов: немедикаментозные и медикаментозные.

3.4. На основе теоретических знаний по теме:

- Овладеть методиками / уметь /:

 

уметь:

Демонстрировать активную тактику ведения III периода родов (на фантоме).

Демонстрировать выжидательную тактику ведения III периода родов (на фантоме).

Определять целостность плаценты.

Определять общую кровопотерю в родах.

Оценивать состояние новорожденного по шкале Апгар.

Проводить первичный туалет новорожденного с обеспечением принципов "тепловой цепочки".

4. Материалы для аудиторной самостоятельной подготовки (междисциплинарная интеграция).

 

№	Дисциплины	Знать	Уметь
Обеспечивающие дисциплины
	Анатомия	строение женских половых органов	дать характеристику строения женского таза
	Пропедевтика внутренних болезней	Субъективные и объективные методы обследования	Собрать анамнез, провести перкуссию, пальпацию и аускультацию
Обеспечиваемые дисциплины
	Неонатология	основные принципы и функциональные обязанности врача во время родов	Оценить состояние новорожденного по шкале Апгар. Провести первичный туалет новорожденного с соблюдением принципа «тепловой цепи»
Внутрипредметная интеграция
	Физиология беременных. Методы обследования беременных	Топография плода в матке, физиология беременности, гравидограмма	Определить топографию плода в матке. Составить план ведения физиологической беременности. Оценить характер гравидограммы. Провести наружное и внутреннее акушерское исследование и аускультацию плода.
	Женский таз и плод как объект родов.	Размеры женского таза, размеры головки плода и туловища. Строение головки плода.	Измерить и оценить размеры женского таза. Определить элементы головки плода при внутреннем акушерском исследовании.

 

5. Содержание темы:

Третий период (последовый) продолжается от рождения плода до выделения плаценты с оболочками. При отсутствии признаков кровотечения его продолжительность не должна превышать 30 минут. Механизмы отслойки нормально расположенной плаценты:

а) начало отслойки из центра плацентарной поверхности с выворачиванием амниотической оболочки наружу - механизм Шультце,

б) начало отслоения с края с последующим свертыванием плаценты пополам - механизм Дункана.

Сохранность плаценты и оболочек определяют визуально.

Кровопотеря в последовом периоде не превышает 0,5% массы роженицы: считается физиологической.

Активное ведение третьего периода родов

Стандартные компоненты активного ведения третьего периода родов включают:

• введение утеротоников:

• рождение последа путем контролируемых тракций за пуповину при отводе матки ладонью от лона;

• массаж матки через переднюю брюшную стенку после рождения последа.

Правила введения утеротоников: в течение первой минуты после рождения ребенка пропальпировать матку для исключения наличия в ней второго плода, при его отсутствии - ввести 10 ЕД окситоцина внутримышечно. Женщина должна быть информирована о возможных побочных эффектах этих препаратов.

Контролируемые тракции за пуповину:

• пережать пуповину ближе к промежности зажимом, держать пережатую пуповину и зажим в одной руке

• положить вторую руку непосредственно над лоном женщины и удерживать матку отводя ее от лона:

• слегка натянуть пуповину и дождаться сильного сокращения матки (обычно через 2-3 мин. После введения окситоцина)

• одновременно с сильным сокращением матки предложить женщине потужиться и очень осторожно потянуть (тракция) за пуповину вниз, чтобы произошло рождение плаценты, одновременно при этом продолжать проводить второй рукой контртракцию в направлении противоположном тракции (т.е. отталкивая матку от лона).

 

• если плацента не опускается (то есть не рождается) в течение 30-40 сек. контролируемой тракции, остановить тракцию за пуповину, но продолжайте осторожно ее удерживать в состоянии легкого натяжения; вторая рука остается над лоном, удерживая матку.

• дождаться пока матка снова хорошо сократится и повторить контролируемую тракцию за пуповину с контртракцией матки.

Никогда не проводить тракцию (подтягивание) за пуповину без применения контртракциии (отвод) хорошо сокращенной матки над лоном.

Проведение тракции за пуповину без сокращения матки может привести к вывороту матки.

Внимательно осматривают плаценту и убеждаются в ее целостности. Если участок материнской поверхности отсутствует, или имеется участок оборванных оболочек с сосудами, есть повод заподозрить задержку участков плаценты и предпринять необходимые меры.

Массаж матки: после рождения последа немедленно проводят массаж матки через переднюю брюшную стенку женщины, пока она не станет плотной.

В дальнейшем пальпируют матку каждые 15 мин. в течение первых 2-х ч., чтобы быть уверенным в том, что после массажа матка не расслабляется, а остается плотной. При необходимости проводят повторный массаж.

 

8.3.2. Выжидательная тактика ведения третьего периода родов

Акушерка после окончания пульсации пуповины, но не позднее 1 мин. после рождения ребенка, пережимает и пересекает пуповину. Проводится тщательное наблюдение за общим состоянием роженицы, признаками отслоения плаценты, количеством кровяных выделений.

При появлении признаков отслойки плаценты (признаки Шредера, Альфельда, Клейна, Кюстнера-Чукалова) - необходимо предложить женщине «потужиться», что приведет к рождению последа.

Если есть признаки отслоения плаценты, но она не рождается применяют консервативные методы выделения последа (прием Абуладзе)

При отсутствии признаков отслойки плаценты и наружного кровотечения в течение 30 минут после рождения плода - проводится ручное отделение и выделение последа.

В случае возникновения кровотечения - ручное отделение и выделение последа должно быть проведено немедленно под адекватным обезболиванием.

После выделения плаценты необходимо ее тщательно осмотреть (убедиться в целостности плаценты с оболочками).

Обзор родовых путей после родов (с помощью вагинальных зеркал).

8.3.3. Внешние приемы выделения последа (Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича)

Определение.

Внешние приемы выделения последа (Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича) - это комплекс мероприятий, целью которых является выделение отделившегося последа из полости матки, предупреждение развития гипотонического маточного кровотечения.

Показания:

1. Задержка последа в полости матки.

2. Ущемление последа.

Необходимое оборудование: катетер, вазелиновое масло, лоток, стерильные перчатки, пеленка, шприц и иглы для в / в введения анестетиков, перевязочный материал, раствор антисептика, раствор анестетика.

Место проведения: родильный зал.

Техника выполнения:

1. Провести гигиеническое мытье и антисептику рук, надеть стерильные резиновые перчатки.

2. Психологически подготовить роженицу, получить согласие на проведение манипуляции.

3. Обработать раствором антисептика наружные половые органы, промежность, внутренние поверхности бедер.

4. Провести катетеризацию мочевого пузыря.

5. Провести легкий внешний массаж матки и вывести ее в срединное положение.

I Способ Абуладзе

1. Захватить переднюю брюшную стенку роженицы обеими руками в продольную складку.

2. Предложить роженицы потужиться.

3. При рождении последа захватить его обеими руками, свернуть оболочки в канатик.

4. Провести наружный массаж матки.

5. Провести обзор последа и родовых путей, определить объем кровопотери.

II Способ Гентера

1. Анестезиолог проводит в / в кратковременную анестезию.

Примечание!

В случае отсутствия анестезиолога в / в ввести обезболивающие препараты: 1 мл 1% раствора промедола, 2 мл 50% раствора анальгина и 1 мл 1% раствора димедрола.

2. Расположить кулаки обеих рук в области дна матки.

3. Нажимать двумя кулаками на матку в области ее углов по направлению вниз и внутрь.

4. При рождении последа захватить его обеими руками, вращать в одном направлении, оболочки скрутятся в виде канатика.

5. Провести наружный массаж матки.

6. Провести осмотр последа и родовых путей, определить объем кровопотери.

III Способ Креде-Лазаревича

1. Анестезиолог проводит в / в кратковременную анестезию.
Примечание!

В случае отсутствия анестезиолога в / в ввести обезболивающие препараты: 1 мл 1% раствора промедола, 2 мл 50% раствора анальгина и 1 мл 1% раствора димедрола.

2. Захватить правой рукой матку так, чтобы большой палец находился на передней поверхности матки, четыре других - на задней.

3. Сжимать матку в передне-заднем размере, выжимая из нее плаценту в направлении вниз и внутрь.

4. При рождении последа захватить его обеими руками, используя метод Гентера свернуть оболочки.

5. Провести наружный массаж матки.

6. Провести осмотр последа и родовых путей, определить объем кровопотери.

6. Продезинфицировать использованное оборудование и перчатки.

7. Помыть и провести гигиеническую антисептику рук.

8. Провести запись в медицинскую документацию о проделанной манипуляции.

Внимание!

В приказе от 24 марта 2014 № 205. Клинический протокол "Акушерские кровотечения" нет указания на применение данных приемов.

6. Материалы методического обеспечения занятия.

 

6.1. Задания для самопроверки исходного уровня знаний

1) Последовый период. Признаки отслойки плаценты.

2) Клиника, ведение последовго периода (активное ведение, выжидающая тактика ведения).

3) Консервативные способы выделения последа.

4) Определение целостности последа.

5) Понятие о физиологической и патологической кровопотере.

6) Оценка новорожденного по шкале Апгар.

7) Первичный туалет новорожденного. Соблюдение тепловой цепочки.

8) Психопрофилактические обезболивания родов.

9) Медикаментозное обезболивание родов.

6.2. Список рекомендованной литературы:

Основная:

1. Акушерство(национальное руководство).Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. Москва.Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа» 2012 г. - 196-201 ст.

2. Энциклопедия клинического акушерства - Дрангой М.Г. 2013 г.- 177 ст.,66-67, 72-75 ст.

3. Физиологическое акушерство. М.В.Дзигуа. – М.: «ГЭОТАР-Медиа» - 2013 г.- 432 ст.,378 – 388 ст.

 

Дополнительная:

1.Акушерство и гинекология. Учебник. Под ред. Г.М.Савельева М.: ГЭОТАР-МЕД. 2015 г.- 656 ст.

2. Акушерство и гинекология. Редактор: Жилинская А. Издательство: Эксмо, 2010 г.- 400 ст. Серия: Медицинский атлас

3. Акушерство и гинекология. Стандарты медицинской помощи. Дементьева И.Ю., Кочетков С.Ю., Чепанова Е.Ю. М.: «ГЭОТАР-Медиа» 2016 г.- 992 стр.

4. Действующие «Клинические протоколы» утверждённые приказом МОЗ Украины по акушерству и гинекологии.

 

7. Материалы для самоконтроля качества подготовки.

 

А. Вопросы для самоконтроля

 

1. Чем характеризуется III период родов, его продолжительность?

2. Какие механизмы отслойки плаценты от стенки матки?

3. В чем заключается активная тактика ведения III периода родов?

4. В чем заключается выжидающая тактика ведения III периода родов?

5. Какой объем физиологической кровопотери в родах и методы его контроля?

6. Современные методы обезболивания родов?

7. Какие принципы оценки состояния новорожденного?

8. Современный подход к проведению первичного туалета новорожденного?

9. В чем заключается необходимость обеспечения «тепловой цепочки» и алгоритм его выполнение?

 

Б. Тесты для самоконтроля с эталонами ответов..
1. В течение 2-х часов после рождения плода состояние роженицы хорошее: матка плотная, шаровидная, дно ее на уровне пупка, кровотечения нет. Зажим, наложенный на отрезок пуповины, находится на прежнем уровне, при глубоком вдохе и при нажатии ребром ладони над симфизом пуповина втягивается во влагалище. Кровянистых выделений из половых путей нет. Какой будет дальнейшая тактика врача?

А. Провести ручное отделение плаценты

В. Применить способ Абуладзе;

С. Применить способ Креде-Лазаревича;

Д. Провесты кюретаж полости матки;

Е. Внутривенно ввести окситоцин.

2. Роженица 28 лет. Родился ребенок массой 3800 г, длиной 52 см. Послед родился через 15 минут и выделилось 300 мл крови. Кровотечение продолжается. При осмотре родовых путей с помощью зеркал травм шейки матки и влагалища не найдены. При осмотре плаценты отмечено, что сосуды проходят через край плаценты на оболочки и обрываются. Какова дальнейшая тактика?
А. Провести ручную ревизию полости матки, выделение остатков плаценты

В. Сделать экстирпацию матки;

С Ввести утеротоники;

Д. Провести наружный массаж матки;

Е. Провести тампонирование тела матки.

3. Женщина, рожает второй раз, масса 80 кг. Укажите допустимую кровопотерю, мл:
А. 400.

В. 500.

С. 600.

D. 700.

Е. 800.

4. Роженица С., роды первые, срочные. Схватки через 2-3 мин. по 45-50 с. Сердцебиение плода звучное, ритмичное, 144 уд. / Мин., Предлежащая головка прижата ко входу в малый таз. Вагинально: шейка матки сглажена, открытие 8 см., Плодный пузырь отсутствует. Период родов?

А. Первый;

В. Второй;

С. Прелиминарный;

Д. Завершающий;

Правильные ответы: 1 А, 2А, 3А, 4А.

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: