 |
Проблема пациента (сестринский диагноз)
|
|
|
|
Цель сестринского процесса
Целью сестринского процесса является поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей его организма.
Цель сестринского процесса осуществляется путем решения следующих задач:
• создание базы информационных данных о пациенте;
• выявление потребностей пациента в медицинском обслуживании;
• обозначение приоритетов в медицинском обслуживании;
• составление плана ухода и обеспечение ухода за пациентом в соответствии с его потребностями;
• определение эффективности процесса ухода за пациентом и достижение цели медицинского обслуживания данного пациента.
Этапы сестринского процесса
В соответствии с решаемыми задачами сестринский процесс подразделяется на пять этапов:
Первый этап - сестринское обследование.
Сестринское обследование проводится двумя методами:
• субъективным.
Субъективный метод обследования – расспрос. Это данные, которые помогают медсестре составить представление о личности пациента.
• объективным.
Объективный метод – это осмотр, который определяет статус пациента в настоящее время.
Подробнее о сестринском обследовании
Второй этап - сестринская диагностика.
Цели второго этапа сестринского процесса:
• анализ проведенных обследований;
• определить с какой проблемой здоровья сталкивается пациент и его семья;
• определить направление сестринского ухода.
Подробнее о сестринской диагностике
Третий этап - планирование сестринского вмешательства.
Цели третьего этапа сестринского процесса:
• исходя из потребностей пациента, выделить приоритетные задачи;
• разработать стратегию достижения поставленных целей;
• обозначить срок достижения данных целей.
Подробнее о плане сестринского вмешательства
|
|
|
Четвертый этап - сестринское вмешательство.
Цель четвертого этапа сестринского процесса:
• сделать все необходимое для выполнения намеченного плана ухода за пациентом идентично общей цели сестринского процесса.
Существуют три системы помощи пациенту:
• полностью-компенсирующая;
• частично-компенсирующая;
• консультативная (поддерживающая).
Подробнее о сестринском вмешательстве
Пятый этап - определение степени достижения цели и оценка результата.
Цель пятого этапа сестринского процесса:
• определить, в какой степени достигнуты поставленные цели.
На этом этапе медсестра:
• определяет достижение цели;
• сравнивает с ожидаемым результатом;
• формулирует выводы;
• делает соответствующую отметку в документах (сестринской истории болезни) об эффективности плана ухода.
ПОДРОБНЕЕ:
1 Этап Сестринское обследование проводится двумя методами:
• субъективным;
• объективным.
Субъективное обследование:
• расспрос пациента;
• беседа с родственниками;
• беседа с работниками скорой помощи;
• беседа с соседями и т. д.
Расспрос
Субъективный метод обследования – расспрос. Это данные, которые помогают медсестре составить представление о личности пациента.
Расспрос играет огромную роль в:
• предварительном заключении о причине болезни;
• оценке и течении заболевания;
• оценке дефицита самообслуживания.
Расспрос включает anamnessis. Этот метод внедрил в практику известный терапевт Захарин.
Анамнез – совокупность сведений о больном и развитии заболевания, полученных при расспросе самого пациента и знающих его лиц.
Расспрос складывается из пяти частей:
• паспортная часть;
• жалобы пациента;
• anamnesis morbe;
• anamnesis vitae;
• аллергические реакции.
Жалобы пациента дают возможность выяснить причину заставившую обратиться к врачу.
|
|
|
Из жалоб пациента выделяют:
• актуальные (приоритетные);
• главные;
• дополнительные.
Главные жалобы - это те проявления заболевания, которые больше всего беспокоят пациента, более резко выражены. Обычно главные жалобы и определяют проблемы пациента и особенности ухода за ним.
Anamnesis morbe
Anamnesis morbe – первоначальные проявления болезни, отличающиеся от тех, которые пациент предъявляет, обратившись за медицинской помощью, поэтому:
• уточняют начало заболевания (острое или постепенное);
• далее уточняют признаки заболевания и те условия в которых они возникли;
• затем выясняют, какое было течение заболевания, как изменились болезненные ощущения с момента их возникновения;
• уточняют, были ли проведены исследования до встречи с медсестрой и каковы их результаты;
• следует расспросить: проводилось ли ранее лечение, с уточнением лекарственных препаратов, которые могут изменить клиническую картину болезни; все это позволит судить об эффективности терапии;
• уточняют время наступления ухудшения.
Anamnesis vitae
Anamnesis vitae – позволяет выяснить, как наследственные факторы, так и состояние внешней среды, что может иметь прямое отношение к возникновению заболевания у данного пациента.
Anamnesis vitae собирается по схеме:
1. биография пациента;
2. перенесенные заболевания;
3. условия труда и быта;
4. интоксикация;
5. вредные привычки;
6. семейная и половая жизнь;
7. наследственность.
Объективное обследование:
• физическое обследование;
• знакомство с медицинской картой;
• беседа с лечащим врачом;
• изучение медицинской литературы по уходу.
Объективный метод – это осмотр, который определяет статус пациента в настоящее время.
Осмотр проводится по определенному плану:
• общий осмотр;
• осмотр определенных систем.
Методы обследования:
• основные;
• дополнительные.
К основным методам обследования относятся:
• общий осмотр;
• пальпация;
• перкуссия;
• аускультация.
Аускультация – выслушивание звуковых феноменов, связанных с деятельностью внутренних органов; является методом объективного обследования.
Пальпация – один из основных клинических методов объективного обследования пациента с помощью осязания.
|
|
|
Перкуссия – постукивание по поверхности тела и оценка характера возникающих при этом звуков; один из основных методов объективного обследования пациента.
После этого медсестра готовит пациента к другим назначенным обследованиям.
Дополнительные исследования – исследования, проводимые другими специалистами (пример: эндоскопические методы обследования).
При общем осмотре определяют:
1. общее состояние пациента:
• крайне тяжелое;
• средней тяжести;
• удовлетворительное;
2. положение пациента в постели:
• активное;
• пассивное;
• вынужденное;
3. состояние сознания (различают пять видов):
• ясное – пациент конкретно и быстро отвечает на вопросы;
• помрачненное – пациент отвечает на вопросы правильно, но с опозданием;
• ступор – оцепенение, пациент на вопросы не отвечает или отвечает не осмысленно;
• сопор – патологический сон, сознание отсутствует;
• кома – полное подавление сознания, с отсутствием рефлексов.
4. данные антропометрии:
• рост,
• вес;
5. дыхание;
• самостоятельное;
• затрудненное;
• свободное;
• кашель;
6. наличие или отсутствие одышки;
различают следующие виды одышки:
• экспираторная;
• инспираторная;
• смешанная;
7. частоту дыхательных движений (ЧДД)
8. артериальное давление (АД);
9. пульс (Ps);
10. данные термометрии и т. д.
Артериальное давление - давление, оказываемое скоростью тока крови в артерии на ее стенку.
Антропометрия – совокупность методов и приемов измерений морфологических особенностей человеческого тела.
Пульс – периодические толчкообразные колебания (удары) стенки артерии при выбросе крови из сердца при его сокращении, связанные с динамикой кровенаполнения и давления в сосудах в течение одного сердечного цикла.
Термометрия – измерение температуры тела термометром.
Одышка (диспное) – нарушение частоты, ритма и глубины дыхания с ощущениями недостатка воздуха или затруднения дыхания.
Цель первого этапа сестринского процесса – создание информационной базы о пациенте.
Цели 2 этапа сестринского процесса:
1. анализ проведенных обследований;
2. определить с какой проблемой здоровья сталкивается пациент и его семья;
3. определить направление сестринского ухода.
|
|
|
Все проблемы пациента делятся на:
• потенциальные;
• актуальные;
• первичные - требующие оказания неотложной помощи;
• промежуточные – неопасные для жизни;
• вторичные – не имеющие отношения к данному заболеванию или прогнозу.
Каждая из проблем может быть:
• соматической;
• психологической;
• социальной.
Проблема пациента (сестринский диагноз)
Проблема пациента (сестринский диагноз) – это состояние здоровья пациента, установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны медицинской сестры.
3 этап Цели третьего этапа сестринского процесса:
1. исходя из потребностей пациента, выделить приоритетные задачи;
2. разработать стратегию достижения поставленных целей;
3. обозначить срок достижения данных целей.
Потребность – это осознанный психологический или физиологический дефицит чего-либо, отраженный на восприятии человека, который он испытывает на протяжении всей своей жизни.
Неудовлетворенные потребности пациента - это состояния вынужденной зависимости пациента из-за каких-либо проблем, которые требуют вмешательства со стороны.
Эмоции – это индикаторы потребностей, которые являются положительными или отрицательными реакциями на удовлетворение потребностей.
Для каждой приоритетной проблемы записывается конкретная цель, а для каждой конкретной цели подбирается конкретное сестринское вмешательство.
| Приоритетная проблема → Конкретная цель → Конкретное сестринское вмешательство |
Цели делят на:
• долгосрочные (стратегические);
• краткосрочные (тактические).
Структура цели:
• действие – исполнение цели;
• критерий – дата, время и т.д.;
• условие – с помощью кого или чего можно достигнуть результата.
План сестринского вмешательства – это письменное руководство к действиям медсестер. Составляющие плана: цели и задачи.
Для составления плана медсестре необходимо знать:
• жалобы пациента;
• проблемы и потребности пациента;
• общее состояние пациента;
• состояние сознания;
• положение пациента в постели;
• дефицит самообслуживания.
Из жалоб пациента медсестра узнает:
• что беспокоит пациента;
• составляет представление о личности пациента;
• составляет представление об отношении пациента к болезни;
• локализацию патологического процесса;
• характер заболевания;
• выделяет актуальные и потенциальные проблемы пациента и определяет его потребности в профессиональном уходе;
• составляет план по уходу за пациентом.
|
|
|
4 этап Цель сестринского вмешательства - сделать все необходимое для выполнения намеченного плана ухода за пациентом идентично общей цели сестринского процесса.
Существуют три системы помощи пациенту:
1. Полностью-компенсирующая:
в ней нуждаются три типа пациентов:
• пациенты, которые не могут выполнить ни каких действий, находясь в бессознательном состоянии;
• пациенты, находящиеся в сознании, которые не могут или которым не разрешено двигаться;
• пациенты, которые не в состоянии принимать решения самостоятельно;
2. Частично-компенсирующая:
распределение задач зависит от степени ограничения двигательных способностей, а также от готовности пациента усваивать и выполнять определенные действия;
3. Консультативная (поддерживающая):
пациент может осуществлять само уход и обучаться соответствующим действиям, но при наличии помощи медсестры (амбулаторное обслуживание).
Виды сестринских вмешательств:
• Зависимые сестринские вмешательства – действия медсестры, выполняемые по назначению врача, но требующие знания и умения среднего медперсонала (забор биологических жидкостей);
• Независимое сестринское вмешательство – действия медсестры, осуществляемые в меру ее компетентности; медсестра руководствуется собственными соображениями (подача утки в постель);
• Взаимозависимые сестринские вмешательства – совместные действия медсестры с другими специалистами.
|
|
|
