Мониторинг вентиляционных параметров

Вентиляционные параметры (МОД, дыхательный объем, частота вентиляции и т.д.) чаще всего представлены на цифро­вых индикаторах и дисплеях современных многофункциональ­ных респираторов. При оценке таких параметров, как МОД и дыхательный объем, следует прежде всего обращать внимание, насколько они отличаются от заданных величин, установлен­ных управляющими ручками или сенсорами. Разница более 10 % свидетельствует либо о негерметичности дыхательного контура, либо о дополнительной работе, выполняемой боль­ным. Во время проведения ИВЛ мы рекомендуем в первую оче­редь контролировать именно МОД, а не дыхательный объем, который более лабилен. При всех режимах ВВЛ главным мони-торируемым параметром является суммарная частота вентиля­ции, что неоднократно отмечалось выше.

Важный параметр — отношение времени вдох: выдох. На респираторах с устанавливаемым потоком он может произ­вольно меняться в зависимости от состояния механических свойств легких и в определенных условиях даже становиться инверсированным.

Очень важную информацию дают кривые давления и пото­ка в дыхательных путях [Rasanen J., 1994]. При ИВЛ они должны быть совершенно одинаковыми во всех дыхательных циклах. Изменение формы кривых свидетельствует о появле-

Рис. 25.1. Петля «объем—давление» при ИВЛ без ПДКВ (а) и ИВЛ с ПДКВ (б). Запись на мониторе респиратора «Puritan-Bennett 7200». '•'

нии у больного самостоятельного дыхания (окончание дейст­вия миорелаксантов, нарушение адаптации к респиратору). При ВВЛ кривая давления во время инспираторной попытки не должна спускаться ниже нулевой линии. По кривой потока можно распознать негерметичность дыхательного контура (см. главу 21), наличие «внутреннего» ПДКВ (см. главу 2). Сущест­венную информацию можно получить по петлям «объем—дав­ление» и «поток—объем» (рис. 25.1). Незамкнутость петли «объем—давление» свидетельствует об утечке воздуха, ее сме­щение вправо от средней линии — о наличии ПДКВ, смещение части петли влево — об увеличенной работе дыхания, выпол­няемой больным, отклонение к горизонтальной линии — об увеличении бронхиального сопротивления. Вызывать эти петли на экран монитора время от времени необходимо, но мы рекомендуем постоянно иметь перед глазами на экране кри­вые давления и потока.

Кроме кривой, величины давления в дыхательных путях отражаются на цифровых индикаторах. Обычно визуализиру­ются четыре величины: Р_Пик> давление в конце плато (Р_Плат)> давление в конце выдоха и среднее давление дыхательного цикла. Все они имеют большое значение, но если стабильность' работы респиратора не внушает сомнения, давление в конце выдоха можно проверять эпизодически, тем более что оно хо­рошо видно на стрелочном манометре, обычно имеющемся на панели респиратора. Р_плат важно для выбора параметров при переходе от традиционной ИВЛ к ИВЛ с управляемым давле­нием или методам ВВЛ с поддержкой дыхания давлением, вентиляции с двумя фазами положительного давления в дыха­тельных путях (см. главы 5, 6 и 10). Среднее давление дыха­тельного цикла имеет особое значение при проведении ВЧ ИВЛ или ВЧ ВВЛ, так как отражает наличие и, в определен­ной степени, величину «внутреннего» ПДКВ.

Пожалуй, наибольшее значение имеет величина Р_Пик- Она свидетельствует о «жесткости» легких и сопротивлении дыха-

тельных путей, безопасности выбранного режима ИВЛ и ВВЛ в отношении баротравмы легких, сигнализирует о случайной разгерметизации дыхательного контура. Внезапное повыше­ние рпик может свидетельствовать об окклюзии дыхательных путей, перегибе эндотрахеальной трубки или образовании «грыжи» раздувной манжетки, остром бронхоспазме, пневмо­тораксе. Кратковременное повышение Р_пик вызывают кашле-вые и рвотные движения.

Современные мониторы, как встроенные в респиратор, так и являющиеся отдельным прибором, автоматически вычисляют и показывают графически или цифрами во время ИВЛ (но не при всех режимах ВВЛ!) такие важные показатели, как растяжи­мость системы легкие—грудная клетка и сопротивление дыха­тельных путей. На значении этих показателей мы неоднократно останавливались выше. Здесь отметим, что весьма важную ин­формацию дает величина отношения между статической растя­жимостью системы легкие—грудная клетка и дыхательным объемом (C/Vx), которое прямо коррелирует с объемом внутриле-гочного шунта [Затевахина М.В., Цимбалов С.Г., 1996].

Мониторинг газообмена

Современные стандарты мониторинга безопасности обяза­тельно включают в себя контроль за состоянием газов во вды­хаемом и выдыхаемом воздухе, а также за насыщением крови кислородом. FiC-2, задаваемое респиратору врачом, контроли­руется специальным датчиком оксиметра, включенным в канал вдоха. Особое значение приобретает контроль FjO2 в процессе анестезии с использованием закиси азота (см. главу 15). Кроме того, независимо от канала вдоха в канале выдоха имеется свой оксиметрический датчик. Информативным пока­зателем является разница между FjC^ и F^C^» которая отража­ет потребление организмом кислорода.

Эффективность оксигенации определяется величиной SaO2, которая зависит как от вентиляции легких, так и от состояния гемодинамики. Этот важный параметр необходимо монитори-ровать постоянно с помощью пульсоксиметрического датчика. Существуют два вида датчиков — для установки на палец и на мочку уха. Последний может быть также установлен на кончик языка или носа (например, у ожоговых больных или при недо­статочном периферическом кровотоке). Существенное значе­ние в оценке динамики SaC-2 имеет также форма пульсо-ксиметрической кривой. Снижение сатурации может быть не только следствием нарушений газообмена в легких, но и ре­зультатом периферического сосудистого спазма различной этиологии. Такая ситуация отразится в виде снижения ампли-

туды кривой и исчезновении на ней дикротической волны. Кстати, укажем, что первым действием врача при снижении «SaO2 должно быть перемещение датчика пульсоксиметра на другой палец или мочку уха, чтобы избежать неправильной оценки состояния больного.

Исключительно большое значение в оценке газообмена и го-меостаза в целом принадлежит капнометрии, мониторируемой в режиме on line. При ИВЛ в процессе анестезии содержание ССО2 в конце выдоха является, пожалуй, если не единственным, то главным показателем адекватности вентиляции метаболи­ческим потребностям организма. F_etCO2 (или P_et,CO2) является высокочувствительным параметром, реагирующим на опера­ционный пневмоторакс, сдавление или выключение из венти­ляции легкого (повышается), нарушения гемодинамики (сни­жается). F_etCO2 также очень быстро и резко снижается даже при частичной разгерметизации дыхательного контура. Уста­новлена высокая прямая корреляция между F_etCO2 и сердеч­ным выбросом [Флеров Е.В. и др., 1995]. Сегодняшний уровень развития газового мониторинга открывает путь для рутинного определения параметров механики дыхания во время анесте­зии [Merilajnen P.T., 1996].

Меньшее значение имеет величина F_etCC>2 при проведении ИВЛ в интенсивной терапии, поскольку респираторную под­держку при ней осуществляют, особенно в остром периоде, в режиме гипервентиляции и об адекватности -вентиляционных параметров судят не по одному показателю, а по степени адап­тации больного к респиратору. Однако важную информацию дает сопоставление P_etCO2 и РаСОз- В норме разница между ними составляет' 5 мм рт.ст.; повышение этой разницы гово­рит о возросшем отношении vd/vt-

Весьма информативна форма кривой капнограммы (рис. 25.2). Наличие на ней четко выраженного плато свидетельст­вует об удовлетворительном распределении воздуха в легких. Чем хуже выражено плато, тем в большей степени нарушены вентиляционно-перфузионные отношения в легких.

Мониторинг газообмена проводят также по газам крови с ис­пользованием проточных (фиброоптическая оксиметрия) и транскутанных датчиков. Последний способ в настоящее время несколько утратил свое значение в связи с внедрением методов пульсоксиметрии и капнометрии выдыхаемого газа. Ограни­ченное применение транскутанной газометрии связано с ее за­висимостью от состояния периферического кожного кровотока. Однако этот метод по-прежнему используют для оценки эффек­тивности газообмена при ВЧ ИВЛ, при которой определение F_etCO2 невозможно из-за большой частоты вентиляции.

Исследование газов крови микрометодом Аструпа также имеет большое значение, особенно в интенсивной терапии. Мо-

Рис. 25.2. Кривые давления (Paw) и потока (Flow) в дыхательных путях, капнограмма (FCO2) при ИВЛ (а) и поддержке дыхания давлением (6). Видно существенное улучшение формы кривой капнограммы и повышение (нормализация) F_etCO2 при переходе от ИВЛ к ВВЛ. Запись на мониторе «AS-3» фирмы «Datex». _f! к| *?»Т'<*)."S***¹"' •: ' -. к"'•;•'•

ниторинг дыхательных газов не заменяет определения газового состава артериальной и венозной крови, а дополняет его и дает возможность непрерывного оперативного контроля. Следует иметь в виду, что ЗаОз, измеренное с помощью пульсоксиметра, а особенно с использованием транскутанного датчика, как пра­вило, ниже, чем в артериальной крови, а РаСОз выше, чем PetCOg. Оценка параметров газов крови приведена в главе 1.

25.3. Мониторинг гемодинамики. *н

Наибольшую информацию о состоянии кровообращения как в малом, так и в большом круге можно получить с помощью ин-вазивных методов. Обычно используют введение катетера Swan-Ganz в легочную артерию, что позволяет определить сер­дечный выброс методом термодилюции, а также канюлируют лучевую артерию. Прямое измерение давления в камерах серд­ца, легочной артерии и давления заклинивания, которое при­равнивается к давлению в левом предсердии, позволяет полу­чить многостороннее представление о центральной и легочной

гемодинамике. Комплексный мониторинг также дает возмож­ность контролировать метаболические функции легких путем «исследования крови, притекающей к легким (Swan-Ganz) и от­текающей от них (лучевая артерия). Многофакторный монито­ринг позволяет также оценить состояние микроциркулятор-ного русла легких, рассчитать капиллярное давление и сопро­тивление пре- и постальвеолярных сосудов.

Большое значение имеет систематическое определение объ­ема внесосудистой жидкости легких (в том числе ее интерсти-циальной и внутриклеточной фракций) с использованием метода электроимпедансных индикаторов. Метод позволяет также определять сердечный выброс без катетеризации легоч­ной артерии и в какой-то степени больше соответствует требо­ваниям интенсивной терапии, хотя его с успехом применяют и в интраоперационном периоде.

Волюметрический мониторинг правого желудочка в реальном времени позволяет контролировать систолическую и диасистоли-ческую функции правого желудочка [Флеров Е.В., 1996].

Примеры выбора и оценки различных режимов респираторной поддержки с помощью комплексного мониторинга приведены в главе 16. Например, артериальная гипероксия при высоком РтОз, если к ней нет специальных показаний, на первый взгляд должна улучшать состояние больного (высокое РаО2 всегда расценивает­ся, как благо), но на самом деле вызывает ряд тяжелых наруше­ний микроциркуляции и гидродинамики в легких.

Трудно переоценить значение всех этих данных при выборе рациональных методов и режимов респираторной поддержки как в анестезиологии, так и особенно в интенсивной терапии¹.

Г л а в а 26 •

⇐ Предыдущая37383940414243444546Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: