Результаты и их обсуждение

ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА ПОСЛЕ ПРОБЫ МАНТУ

 

В. Ю. Петров, А. Н. Якунина, Т. Г. Плахута, Измайловская детская клиническая больница, НИИ детской гематологии МЗ РФ, РГМУ

 

Авторы наблюдали 10 детей в возрасте от 3 до 13 лет с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой (ИТП), возникшей на 2-20-й дни от постановки пробы Манту. Клиническая картина ИТП характеризовалась острым началом заболевания, выраженным кожным геморрагическим синдромом, у 2 детей отмечалась "влажная пурпура". При обследовании выявлены тяжелая тромбоцитопения, значительное повышение уровня тромбоцитассоциированных антител (до 600%) а и нарушения иммунного статуса. Рассмотрены возможные причины развития ИТП в ответ на введение туберкулина.

***

Туберкулин изобретен Робертом Кохом в 1890 г. Смысл введения туберкулина - "обозначить" присутствие в организме туберкулезной палочки. Туберкулин - это вытяжка из микобактерий, инактивированных нагреванием. С конца 60-х годов XX в. разработан более чистый препарат туберкулина - Purified Protein Derivateа. В РФ применяют препарат ППД-Л. Препарат, помимо самого туберкулина, содержит соли фосфатного буфера, натрия хлорид, фенол и детергент (твин-80). До сих пор неизвестен механизм взаимодействия туберкулина с иммунной системой. Проба Манту (ПМ) - реакция организма на введение туберкулина. В месте введения препарата в кожу возникает специфическое воспаление, вызванное инфильтрацией Т-лимфоцитами, ответственными за клеточный иммунитет. Но в реакцию вступают только те Т-лимфоциты, которые уже "знакомы" с микобактерией туберкулеза. Фактически реакция на туберкулин является одной из разновидностей аллергии. Известно, что на результат ПМ могут влиять аллергические заболевания, перенесенные инфекции, хронические болезни, возраст, экологические факторы, многочисленные погрешности в постановке пробы и др. Противопоказаниями к ПМ являются кожные заболевания, острые и хронические инфекции и соматические заболевания. Считается, что препарат для Манту не может быть причиной осложнений, свойственных вакцинам. Однако мы наблюдали частые случаи возникновения идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (ИТП) у детей после ПМ.

Материалы и методы исследования

За период с 1997 по 2002 гг. наблюдалось 10 больных в возрасте от 3 до 13 лет, у которых была диагностирована ИТП, совпадающая во временнóм интервале с введением туберкулина. ИТП у этих детей возникла на 2-20-й дни от постановки ПМ (в среднем на 10-й день). Другие возможные провоцирующие факторы по развитию ИТП у этих больных были исключены при анализе данных анамнеза. Клиническая картина ИТП характеризовалась выраженным геморрагическим синдромом, в основном (у 80% больных) представленным кожными геморрагиями (петехии, экхимозы, гематомы). У 2 больных имела место "влажная пурпура", сопровождавшаяся носовым и маточным кровотечениями. У половины больных состояние было оценено как тяжелое. При анализе данных анамнеза больных мы отметили, что у 70% детей имели место "отягчающие обстоятельства". Так, у 3 больных отмечались аллергические заболевания (бронхиальная астма, атопический дерматит, пищевая аллергия), у 2 детей — инфекция мочевыводящих путей (хронические пиелонефрит и цистит), у одного больного — обострение хронического тонзиллита, и один больной наблюдался по поводу эпилепсии и на момент заболевания ИТП противосудорожную терапию не получал. Таким образом, большинство больных было из "групп риска". Мы проанализировали результаты лабораторных исследовании, включавших, помимо исследований периферической крови и миелограммы, исследование иммуного статуса (сывороточные иммуноглобулины А, М, С; В- и Т-лимфоциты и их субпопуляции, СЗ-компонент комплемента) и уровня тромбоцитассоциированных АТ. Группа сравнения состояла из 10 детей с ИТП, возникшей после вакцинации против краснухи.

Результаты и их обсуждение

Основные клинико-лабораторные данные и результаты лечения больных представлены в табл. 1.

Табл. 1. Клинико-лабораторные показатели и результаты лечения детей с ИТП после ПМ

Показатели	Обследованные дети	М±m
Возраст на момент заболевания, годы											9,7
Сроки возникновения ИТП после введения туберкулина, дни											9,9
Кровотечения из слизистых оболочек	—	—	—	—	+	—	+	—	—	—	—
Тромбоциты, х 109/л, (норма 150-320х109/л)	5,0	16,0	68,2	5,0	5,0	5,0	2,0	5,0	5,0	20,0	14,12±12,66
Антитромбоцитарные AT, % (норма до 200%)	—		—							—	597,14±159,6
Характер терапии/ результат лечения	К/В	К/В	С/В	К/Х	К/В	К/В	К/Х	С/Х	С/Х	К/В	—

К - кортикостероиды, С - симптоматическая терапия, В - выздоровление, Х - хронизация.

У 2 больных, имевших кровотечения из слизистых оболочек, отмечалась анемия I-II степени, носившая постгеморрагический характер (уровень Нb 70 г/л и 112 г/л). У 7 детей число тромбоцитов было менее 10x10⁹/л. Средний уровень тромбоцитов составил 14,12±12,66x10⁹/л. У 4 детей отмечался лимфоцитоз. Остальные показатели крови, в том числе СОЭ, не отличались от возрастной нормы. При исследовании миелограммы у половины больных было отмечено раздражение гранулоцитарного ряда за счет молодых клеток, мегакариоцитарный росток был также раздражен и представлен молодыми "синими" формами со слабой отшнуровкой, уровень мегакариоцитов был в пределах нормы у всех больных. У 7 из 10 больных проведено исследование уровня тромбоцитассоциированных AT. У всех было отмечено увеличение титров, что указывало на аутоиммунный характер заболевания. Исследование иммунного статуса позволило выявить повышение общего количества лимфоцитов (у половины больных) до 44%, СЗ-компонента комплемента до 1,49 г/л, снижение индекса CD4/CD5 до 0,85, а также увеличение уровня общего IgG до 17,72 г/л, что было обусловлено воспалительной реакцией организма. Все больные с ИТП получали как кортикостероидную терапию (преднизолон в дозе 2 мг/кг курсом 2-3 недели с постепенной отменой), так и симптоматическую терапию. Процент хронизации заболевания составил в целом по группе 40%. Однако, анализируя результаты лечения в зависимости от вида терапии, стало очевидно, что в группе больных, получавших кортикостероидную терапию (7 детей), полная клинико-лабораторная ремиссия была отмечена у 5 больных (71,4%) и только у ¼ пациентов ИТП приняла хроническое течение. В группе больных, находившихся на симптоматической терапии (3 детей), процент выздоровления составил лишь 33,3%, а у 2 из 3 больных наступила хронизация заболевания. Таким образом, у детей с ИТП при "влажной" пурпуре, выраженном кожном геморрагическом синдроме и глубокой тромбоцитопении, ассоциированной с введением туберкулина, наиболее эффективной является кортикостероидная терапия. Анализируя полученные данные, мы обратили внимание на то, что выявленные изменения у больных ИТП, ассоциированной с введением туберкулина, были аналогичны таковым у детей с ИТП, возникшей после вакцинации против краснухи (табл. 2).

Табл. 2. Сравнительные данные обследования детей с ИТП после ПМ и вакцинации против краснухи

Показатели	ПМ (n=10)	Вакцинация против краснухи (n=10)	Норма
Тромбоциты, х 109/л	14,12±12,66*	14,8±6,29	150-320
Лимфоциты, %	44,0±2,3	44,7±6,63	19-37
Антитромбоцитарные AT, %	597,14±159,6	580±3,14	до 200
IgM, г/л	2,53±0,21	2,93±0,17	0,49-2,61
IgG, г/л	17,72±1,9	17,31±2,1	6,67-14,64
Т-лимфоциты (CD3), %	52,6±1,9	48,4±2,16	66-76

*p<0,05 при сравнении показателей двух групп больных ИТП.

В связи с этим возникает вопрос - как туберкулин мог воздействовать на организм ребенка аналогично воздействию вакцинных препаратов, что привело к развитию ИТП? Известно несколько механизмов нежелательных и опасных реакций организма на введение вакцин, к которым относятся следующие: 1) фармакологическое действие вакцин; 2) поствакцинная инфекция; 3) канцерогенный эффект вакцин; 4) индукция аллергического ответа к экзогенным аллергенам, не связанным с вакциной и АГ, присутствующим в самой вакцине; стабилизаторам и адъювантам, содержащимся в вакцинах; 5) образование непротективных (не защищающих) АТ; 6) иммуномодулирующий эффект; 7) аутоиммунный эффект; 8) иммуносупрессивный эффект; 9) психогенный эффект. Приведенные нами факты развития ИТП у детей, связанные с проведением ПМ, не позволяют оставить эту проблему без внимания, в связи с чем мы попытались сопоставить возможные механизмы осложнений при вакцинации применительно к ПМ. Из представленных механизмов развития нежелательных реакций иммунизации, по нашему мнению, к ПМ, помня, что это не вакцинный препарат, можно отнести следующие.

Индукция аллергического ответа. Препарат туберкулина содержит соли фосфатного буфера, твин-80, фенол и следовые количества балластных веществ. Все они могут быть причиной аллергических реакций за счет стимулирования синтеза IgЕ и увеличения выделения гистамина. Можно предположить накопление и переизбыток аллергенов и усиление адъювантного эффекта, особенно у детей с аллергической настроенностью.

Иммуномодулирующий эффект на введение туберкулина также может быть одним из механизмов развития ИТП. Неспецифические клеточные реакции есть результат не только прямого эффекта действия продуктов микроорганизмов на клетки (как при введении вакцины), но могут быть индуцированы лимфоцитами. Известно, что в месте введения туберкулина в кожу возникает воспаление, вызванное Т-лимфоцитами. Кроме того, нельзя не учитывать и психогенный эффект при проведении ПМ, особенно у маленьких пациентов. Психоэмоциональные особенности ребенка могут усиливать местные и системные реакции, вызываемые как вакцинацией, так и ПМ.

Заключение

Таким образом, принимая во внимание клиническую картину и лабораторные показатели у больных, в частности повышение титров антитромбоцитарных антител, можно предположить, что введение туберкулина является причиной ИТП. Полученные данные требуют дальнейшего изучения, однако уже сейчас очевидно, что ИТП у детей может быть связана с введением туберкулина. В тактике лечения предпочтение следует отдавать кортикостероидной терапии, что позволяет достигнуть большего процента ремиссии, чем при других видах симптоматического лечения. Однако в любом случае речь идет только о ремиссии, но не о полном выздоровлении.

ЛИТЕРАТУРА
1. Kuzmina L.N., Petrov G.V., Khrlsanov А.V. // Probl. Tuberk. — 1996. — Vol. 44, № 9. — p. 78-79.
2. Nichiporuk V.A. // Probl. Tuberk. — 1987. — № 5. p. 70-71.
3. Saxena K.N., Hazra D.K., Seth H.C., et al. // Indian. J. Med. Sci. — 1970. — Vol. 24, № 2. — p. 79-81.

 

 

В. Ю. Петров, А. Н. Якунина, Т. Г. Плахута. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура детей, ассоциированная с введением туберкулина (после пробы Манту) / Педиатрия, 2004, №4, с. 16–19.

Измайловская детская городская клиническая больница, НИИ детской гематологии МЗ РФ, РГМУ, Москва.

http://www.pediatriajournal.ru/files/upload/mags/269/2006_3_1415.pdf

 

 

http://homeoint.ru/vaccines/diseases/mantoux_and_itp.htm

 

 

В одном украинском городке в апреле 2006 года 200 детей с температурой 40°С, тошнотой, кожной сыпью, головной болью и резью в глазах попали в больницы после пробы Манту, сделанной препаратом фирмы «Биотек». Вначале прозвучала версия, что причина несчастья заключается в препарате. Но через несколько дней официальные лица опровергли это утверждение, заявив, что дети на момент вакцинации были якобы… нездоровы (Феноменально! Все две сотни сразу!).

Кстати, с тех пор прошло уже 7 лет, но многие из этих детей так и не оправились после того удара, нанесенного им пробой Манту. Фактически они стали ИНВАЛИДАМИ.

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: