 |
Клинический диагноз и его обоснование
|
|
|
|
Основной диагноз:
Пароксизмы фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь II степени, риск III.
Поставлен на основании:
жалоб на общую слабость, ощущение перебоев в сердце, приступообразное сердцебиение, повышение цифр артериального давления до 170 и 110 мм. рт. ст.;
анамнестических данных: считает себя больной с 2004 года, когда после сильного стресса перенесённого больной появились перебои в работе сердца в виде учащенного сердцебиения. Периодически лечилась антиаритмиками. Принимает с октября 2007. Постоянно принимает корвитол по 50 мг. ежедневно.;
данных общего осмотра больной: состояние относительно удовлетворительное, язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены, тоны сердца аритмичные, приглушенные; частота сердечных сокращений – 100 ударов в минуту.
Частота пульса 100 ударов в минуту, ритм неправильный, удовлетворительного наполнения, нормальное напряжение, пульсовые волны ритмичны. Артериальное давление на момент исследования 140 и 100 мм рт. ст.;
данных полученных при лабораторном исследовании: в биохимическом анализе крови гипергликемия (от 14.10 2008), некоторое повышение уровня ЛПВП, повышение уровня ЛПНП (от 17.10. 2008), Анализ на ТТГ от 14.10 2008 года ТТГ 10,3 (0,2 – 3,4) мк МЕ/мл;
данных полученных при инструментальных обследованиях: ЭХО КГ от 20.10. 2008 года. Заключение: дегенеративные изменения аортального клапана. Диастолическая дисфункция левого желудочка по I типу. Аортальная регургитация I степени.
Дифференциальный диагноз:
Диагноз самой аритмии и её основных вариантов - фибрилляции и трепетания предсердий - легко верифицируется электрокардиографически. Характерными признаками фибрилляции предсердий являются: различные по продолжительности интервалы R-R, при этом комплекс QRS не изменён, во всех отведениях отсутствует зубец Р, между комплексами QRS иногда обнаруживаются беспорядочные малой амплитуды волны f (что видно в отведении V1), часто их вообще нет. При трепетании предсердий интервалы R-R, чаще одинаковые (правильная форма трепетания), но могут быть и разными (неправильная форма трепетания), зубец Р также отсутствует, но между комплексами QRS регистрируются отчётливые пилообразные предсердные волны F, расстояние между которыми также одинаковое. Количество этих волн, предшествующее комплексам QRS различное (может быть соотношение 2: 1, 3: 1, 4: 1).
|
|
|
План лечения
ОВД №9
Режим палатный.
Назначения:
Sol. NaCI 0,9% - 200,0 внутривенно капельно днём
Sol. KCI 1,0% - 6,0 внутривенно капельно днём
Sol. Digoxini 00,25% - 0,5% 14.10-16.10. 2008 внутривенно капельно днём
Sol. NaBr 10,0 внутривенно медленно струйно днём 1.10-11.10 2008
Аспирин по ¼ таблетки на ночь
Sol. Glucosae 5% - 200,0 внутривенно капельно
Sol. Analgini 50% - 2,0
Sol. Dimidroli 1% - 1,0
Эналаприл 1,5 мг. на ночь 1.10-4.10 2008
Дневники наблюдения
С 14: 10 14.10 2008 года по 8: 00 15.10. 2008 года находилась в БИТ.
Состояние с постепенной положительной динамикой. В ясном сознании, контактна, оирентирована, адекватна. Сердцебиение и чувство перебоев в работе сердца уменьшились. Кожа и слизистые оболочки обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧСС 100 ударов в минуту. Утром АД 80 и 50 мм. рт. ст.д.иурез достаточный.
17.10. 2008 год
Состояние удовлетворительное, активно жалоб не предъявляет, сон нормальный, аппетит хороший, стул 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленной консистенции, коричневого цвета. Мочеиспускание не нарушено, суточный диурез 1500 мл. Температура тела 36.6˚С. ЧСС 97 ударов в минуту, ЧД 20 в минуту. Пульс 97 ударов в минуту. АД 110/80 мм. рт. ст. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
|
|
|
20.10. 2008 год
Состояние удовлетворительное, жалоб нет, сон нормальный, аппетит хороший, стул 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленной консистенции, коричневого цвета. Мочеиспускание не нарушено, диурез в норме. Температура тела 36.6˚С. ЧСС в минуту 95 ударов в минуту, ЧД 18 в минуту. Пульс 95 ударов в минуту. АД 110/80 мм. рт. ст. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
22.10 2008 год
Состояние удовлетворительное, жалоб нет, сон нормальный, аппетит хороший, стул 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленной консистенции, коричневого цвета. Мочеиспускание не нарушено, суточный диурез 1500 мл. Температура тела 36.6˚С. ЧСС 97 ударов в минуту, ЧД 17 в минуту. Пульс 97 ударов в минуту. АД 120/90 мм. рт. ст. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Эпикриз
-----------------, находится в 6-ом аритмологическом отделении ОКБ им.Н. Н. Бурденко. Курирована с 16 по 22 октября 2008 года.
Клинический диагноз: Пароксизмы фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь II степени, риск III.
Поступила 14.10 2008 года с жалобами на общую слабость, ощущение перебоев в сердце, приступообразное сердцебиение, повышение цифр артериального давления до 170 и 110 мм. рт. ст. в аритмологическое отделение ПОКБ им. Бурденко.
Данные лабораторно-инструментальных исследований:
В биохимическом анализе крови гипергликемия (от 14.10 2008), некоторое повышение уровня ЛПВП, повышение уровня ЛПНП (от 17.10. 2008).
Анализ на ТТГ от 14.10 2008 года ТТГ 10,3 (0,2 – 3,4) мк МЕ/мл
ЭХО КГ - от 20.10. 2008 года:
Заключение: дегенеративные изменения аортального клапана. Диастолическая дисфункция левого желудочка по I типу. Аортальная регургитация Iстепени.
Электрокардиография - Заключение: ритм синусовый, неправильный, ЧСС 100 ударов в 1 мин, резкое смещение ЭОС влево, блокада передней левой ветви пучка Гиса, фибрилляция предсердий.
Рекомендации
наблюдение у аритмолога 2 раза в год по месту жительства;
корвитол 50 мг.2 раза в сутки;
варфарин 2,5мг. по 2 таблетки в 17.00;
Аспирин по ¼ на ночь;
|
|
|
12 |
