 |
Респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ)
|
|
|
|
РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Дыхательная недостаточность — патологическое состояние, когда кровь недополучает кислорода в легких, или легкие не могут вывести из организма нужное количество двуокиси углерода, или имеет место одновременно и то и другое.
ПРИЧИНЫ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Центральные причины связаны с нарушением деятельности ствола и моста
головного мозга:
1) угнетение дыхательного центра лекарственными препаратами;
2) угнетение дыхательного центра продуктами обмена, не выведенными из организма (углекислотой или недоокисленными органическими кислотами);
3) угнетение дыхательного центра при инсульте или другой сосудистой катастрофе в головном мозге;
4) повышение внутричерепного давления при опухоли мозга, отек мозга после нейрохирургических операций, тяжелая черепно-мозговая травма, неврологические забо-левания.
Нарушения нервно-мышечной проводимости: 1) полиомиелит или столбняк;
2) тяжелая миастения; 3) миопатия;
4) частичный или полный паралич мышц в результате применения миорелаксантов; 5) метаболические расстройства, связанные с нарушением баланса калия,
метаболическим ацидозом.
Нарушения диффузии газов через легочную мемб рану наблюдаются при следующих заболеваниях:
1) тяжелая эмфизема легких и пневмосклероз; 2) крупозная пневмония, бронхопневмония;
3) отек легких в результате левожелудочковой недостаточности. Нарушения отношения вентиляция/перфузия:
1) острые воспалительные процессы в легком по типу крупозной пневмонии;
2) травматический, геморрагический, кардиогенный и токсико-септический шок; 3) тяжелые интоксикации (перитонит, панкреатит, уремия и др.), не
|
|
|
сопровождающиеся шоком;
4) тяжелые инфекционные заболевания;
5) массивные гемотрансфузии или искусственное кровообращение. Нарушения целости и заболевания дыхательного аппарата:
1) открытый пневмоторакс;
2) множественные переломы ребер;
3) острая обструкция дыхательных путей (закупорка инородным телом; приступ бронхиальной астмы; паралич голосовых связок; новообразования в области глотки, гортани, трахеи; внешнее сдавление трахеи и бронхов опухолью средостения, загрудинным зобом, гематомой в области средостения).
КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Вентиляционная ОДН – нарушение притока воздуха к альвеолам.
Паренхиматозная ОДН – повреждение или выключение из дыхания части альвеол, а также расстройства кровообращения в легких.
СТАДИИ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
| Стадии ОДН | |||
| I | II | III | |
| Сознание | Беспокойство | Возбуждение, бред, галлюцинации | Кома, возможны судороги |
| Кожа | Влажная, бледная, цианоз | Профузный пот, цианоз | Мраморная окраска |
| ЧДД | До 25-30 | До 35-40 | 6-8 |
| ЧСС | 90-120 | 120-140 | 130-140 |
| АД | Может не изменятся | Повышается | Снижается |
Общие принципы и методы лечения ОДН:
— восстановление и поддержание проходимости верхних дыхательных путей; — постоянное дренирование верхних дыхательных путей;
— улучшение альвеолярной вентиляции и легочного газообмена; — устранение имеющихся нарушений кровообращения.
Обеспечение проходимости ДП: -выдвинуть вперед нижнюю челюсть,
-освободить полость ротоглотки от инородных тел,
|
|
|
- придать пациенту устойчивое боковое положение, лучше на правом боку (уменьшается вероятность западения языка, аспирация рвотных масс, менее выражены нарушения газообмена и кровообращения, зависящие от положения тела).
По возможности проводят аспирацию патологического секрета из верхних дыхательных путей через воздуховод, интубационную или трахеостомическую трубку с помощью отсосов.
Улучшение альвеолярной вентиляции на ДЭ: оксигенотерапия, ИВЛ и обезболивание, вводят препараты, поддерживающие и улучшающие сердечную деятельность и повышающие тонус сосудов.
При подозрении на острое отравление пациенту необходимо как можно скорее промыть желудок.
Наличие ОДН II-III ст. является показанием для перевода пациента на ИВЛ. В экстремальной ситуации, когда происходит быстрое нарастание признаков ОДН, показано проведение коникотомии или пункционной трахеостомии.
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Клиника: приступ удушья, сопровождающийся сильным кашлем, осиплостью голоса, афонией, болями в горле или за грудиной, испуг, инспираторная одышка.
Неотложная помощь: если пациент в сознании, можно начать с нескольких коротких, но сильных ударов в межлопаточную область. Если инородное тело после этого не эвакуируется, необходимо использовать приемГеймлиха: обхватить пациента сзади и установить кулак левой руки в области желудка, плотно захватив его правой кистью. Резкими, толчкообразными движениями обеих рук сдавливать область желудка несколько раз подряд.
Если прием удался, и инородное тело продвинулось в ротовую полость, следует немедленно извлечь его рукой изо рта пациента. Эффективный вдох и судорожный ка-шель у пациента, свидетельствуют об успешности ваших мероприятий.
Если, несмотря на ваши попытки, пациент синеет и теряет сознание, необходимо немедленно перевернуть его через свое согнутое колено лицом вниз и произвести не-сколько сильных ударов ладонью в межлопаточную область. При отсутствии эффекта можно попытаться ввести толстую иглу в трахею чуть выше щитовидного хряща или произвести коникотомию с последующим удалением инородного тела эндоскопическим или хирургическим методом в условиях лечебного учреждения.
|
|
|
АСПИРАЦИОННЫЙ СИНДРОМ
Аспирационный синдром (синдром Мендельсона) – поражение ткани легкого, возникающее в результате попадания в дыхательные пути кислого желудочного содержимого.
В результате рвоты или регургитации содержимое желудка попадает в трахею и бронхи, вызывая ларингоспазм и бронхиолоспазм, отек слизистой бронхов, формирование бронхиальной обструкции, поражение альвеол и развитие интерстициального пневмонита.
Клиника: удушье, стридорозное дыхание, цианоз, тахикардия и снижение артериального давления. Аспирационная пневмония развивается в течение 1—2 суток, сопровождается выраженной интоксикацией и часто осложняется абсцессом легких.
Неотложная помощь: необходимо удалить инородные тела и жидкость из ротовой полости и носоглотки, провести интубацию трахеи, провести аспирационную санацию трахеи и бронхов.
Проводить ИВЛ с ингаляцией 100 % кислорода в режиме положительного давления в конце выдоха (ПДКВ). Провести промывание трахеи и бронхов 0,5 % раствором бикарбоната натрия, затем изотоническим раствором хлорида натрия по 10—15 мл с последующей аспирацией до полного очищения дыхательных путей.
Внутривенное введение глюкокортикоидных гормонов (преднизолона 60—90 мг), эуфиллина 2,4 % 15—20 мл для уменьшения отека бронхов и устранения бронхиальной обструкции.
Устранение нарушений гемодинамики (нормализация объема циркулирующей крови, применение сердечных гликозидов, сосудосуживающих препаратов — допамин, норадреналин).
Гепаринотерапия (5000 ЕД гепарина п/к 4 раза в сутки).
Устранение метаболического ацидоза введением корригирующих растворов и антигипоксантов (витамин Е).
Антибактериальная терапия (цефалоспорины в сочетании с аминогликозидами).
РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ ВЗРОСЛЫХ (РДСВ)
РДСВ развивается как осложнение тяжелых патологических состояний, таких как ожоги, тяжелые травмы, кровопотеря с массивной гемотрансфузией, сепсис, инфекционные заболевания и т.д., и сопровождается высокой летальностью.
|
|
|
Патогенез РДСВ складывается из расстройств кровообращения в легочных капиллярах, из тромбозов и эмболий, повышения проницаемости капиллярной стенки, интерстициального и/ или альвеолярного отека легкого. Легкие при этом становятся темно-красного цвета, содержание жидкости в них в 3—4 раза больше нормы (отсюда и название «влажное легкое»).
Дополнительным методом диагностики РДСВ является рентгенография легких. Лечение РДСВ включает в себя следующие моменты:
· оксигенотерапию;
· ИВЛ в режиме ПДКВ по выраженной или нарастающей острой дыхательной недостаточности (это, по существу, основной метод поддержания жизненных функций организма при данной патологии);
· введение кортикостероидов для улучшения состояния легочных мембран;
· введение препаратов, улучшающих капиллярное кровообращение (микроциркуляцию), например, реополиглюкина.
АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС
Об астматическом статусе говорят при тяжелом приступе бронхиальной астмы, при котором происходит нарастание ОДН и который не поддается купированию обычными средствами. В патогенезе астматического статуса выделяют следующие звенья:
¨ спазм бронхов;
¨ воспалительный отек бронхов;
¨ увеличение продукции секрета бронхиальных желез;
¨ значительное увеличение вязкости бронхиального секрета и нарушение дренажной функции бронхов;
¨ появление дефицита жидкости в организме и сгущения крови;
¨ частичная и полная закупорка мелких бронхов вязкой мокротой вплоть до выключения участков легочной паренхимы из дыхания;
¨ нарастание гипоксии и гиперкапнии; ¨ метаболический ацидоз;
¨ нарастание гипоксической энцефалопатии вплоть до комы.
Iстадия(стадияотносительнойкомпенсации). Сознание ясное, появляется чувство страха, эйфория, возбуждение. Положение вынужденное: сидит, опираясь руками о постель. Отмечается выраженный акроцианоз, одышка с ЧД 26—40/мин, затруднен выдох. При аускультации сухие, свистящие хрипы, которые слышны на расстоянии. Тоны сердца приглушены, учащены. Артериальное давление повышено.
IIстадия(стадиядекомпенсации). Сознание сохранено, но реакция не всегда адекватная. Состояние тяжелое. Пациент очень слаб: не может принимать пищу, воду, спать. Отмечается цианоз кожи и слизистых, набухание шейных вен. Кожные покровы влажные на ощупь. Частота дыхательных движений более 40/мин. Дыхание шумное, но при аускультации появляются участки «немого» легкого, где не выслушиваются дыхательные шумы. Тоны сердца резко приглушены, ЧСС 110—120/мин, пульс нитевидный. АД снижено. Могут быть различные нарушения сердечного ритма и проводимости. На ЭКГ — признаки перегрузки правого предсердия и правого желудочка. IIIстадия(гиперкапническаякома). Состояние крайне тяжелое, он без сознания, возможны судороги. Проявляется разлитой диффузный цианоз, кожа покрыта холодным потом. Зрачки широкие, реакция на свет вялая. Частота дыхательных движений более 60/мин, затем дыхание урежается. При аускультации картина «немого» легкого, то есть дыхательные шумы не прослушиваются. Тоны сердца резко приглушены, ЧСС более 140/мин, может развиться мерцательная аритмия. Артериальное давление резко снижено или не определяется. Пульс нитевидный, определяется на центральных артериях. Уси-
|
|
|
ливается правожелудочковая недостаточность, ярко выражены признаки дегидратации.
Интенсивная терапия астматического статуса складывается из следующих моментов:
¨ Введение препаратов, расширяющих бронхи (эуфиллин). ¨ Оксигенотерапия в дозе 3—5 л/мин (в I стадии);
¨ Введение кортикостероидов с противовоспалительной и противоотечной целью. ¨ Лечебный наркоз фторотаном при неэффективности медикаментозной терапии.
¨ Инфузионная терапия — введение 5 % глюкозы, реополиглюкина для компенсации гиповолемии, разжижения мокроты, соды для купирования метаболического ацидоза (во II стадии).
¨ Лечебная (санационная) бронхоскопия с промыванием бронхов растворами ферментов.
¨ ИВЛ в режиме ПДКВ (в III стадии).
¨ Введение ферментов (трипсин, химотрипсин) в виде ингаляций или в виде раствора капельно в эндотрахеальную трубку (4—6 капель раствора в минуту) для разжижения мокроты.
ТРАВМА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Травма грудной клетки всегда сопряжена с опасностью развития ОДН. При этом нарастание тяжести состояния может быть очень быстрым. Повышение давления в плевральной полости при пневмотораксе или скоплении жидкости быстро ведет к резкому нарушению альвеолярной вентиляции и затруднению притока крови к сердцу.
Прогрессирует легочно-сердечная недостаточность.
ПНЕВМОТОРАКС
При закрытом пневмотораксе отверстие в легком быстро закрывается за счет спадения окружающей легочной ткани и прекращается поступление воздуха в плевраль-ную полость. Попавший в нее воздух постепенно рассасывается. Легкое расправляется путем применения вакуумного дренажа, эвакуирующего воздух из плевральной полости и создающего в ней отрицательное давление, способствующее расправлению легкого.
При открытом пневмотораксе (проникающее ранение грудной клетки) воздух поступает в плевральную полость постоянно. Это не дает возможности расправиться легкому. Неотложным мероприятием при этом виде пневмоторакса является наложение окклюзионной повязки, срочная госпитализация и ушивание раны.
При напряженном (клапанном) пневмотораксе воздух попадает в плевральную полость во время вдоха, а во время выдоха отверстие закрывается по типу клапана обрывками тканей, и воздух постоянно накапливается в плевральной полости. Это приводит к спадению (коллапсу) легкого, смещению средостения, развитию подкожной эмфиземы и эмфиземы средостения. Резко снижается альвеолярная вентиляция и ударный объем сердца.
Клиника. Пациент жалуется на боли в одной из половин грудной клетки, одышку. Отмечается бледность кожных покровов, акроцианоз, холодный пот, тахикардия, снижение АД. Пациент занимает вынужденное положение: полусидит, наклоняясь в сторону поражения, или лежит на больном боку. При осмотре межреберные промежутки на стороне поражения сглажены или выбухают, отмечается отставание пациент половины грудной клетки при дыхании. При перкуссии тимпанит там же, смещение средостения и сердца в здоровую сторону. При аускультации значительное ослабление или исчезновение дыхательных шумов на стороне поражения.
Дифференциальный диагноз надо проводить с острым инфарктом миокарда, тромбэмболией легочной артерии, массивными пневмониями, астматическим статусом, массивным экссудативным плевритом и др.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Заключаются в срочной эвакуации воздуха из плевральной полости.
По средне-ключичной линии во втором межреберье проводят пункцию плевральной полости толстой иглой с надетой на нее резиновой или пластиковой трубкой. Конец трубки погружают в сосуд с фурацилином, установленный ниже уровня грудной клетки пациента. Можно ввести трубку с помощью троакара. Проводится местная инфильтрационная анестезия кожи и межреберных мышц. После пункции, через просвет троакара вводится трубка на глубину 6—8 см, а троакар удаляется. На конец трубки надевается надрезанный палец от резиновой перчатки, который будет выполнять роль клапана.
В условиях отделения реанимации и интенсивной терапии удаление воздуха из плевральной полости производят с помощью постоянного аспирационного дренажа. Кроме этого проводится симптоматическая терапия по купированию болевого синдрома, острой сердечно-сосудистой недостаточности, кашля, противовоспалительная терапия и др.
Уход за пациентом с дренажом. Медицинская сестра должна вести наблюдение за общим состоянием пациента, за выходом воздуха из плевральной полости по дренажу, ориентируясь по пузырькам воздуха в емкости с фурацилином. Если пузырьки воздуха отсутствуют, необходимо проверить проходимость дренажа (наличие перегибов, сгустков крови в просвете, выход дренажа из плевральной полости). Важно следить за характером отделяемого из дренажа.
|
|
|
