 |
Основные препараты, применяемые для местной и регионарной анестезии
|
|
|
|
Военно-полевая хирургия
V курс
лечебный факультет
педиатрический факультет
медико-профилактический факультет
IV курс
стоматологический факультет
Владикавказ 2010
Обсуждено на заседании кафедры
травматологии и ортопедии с ВПХ
№ протокола ________
«____» ______________ 2010 года
«УТВЕРЖДАЮ»
зав. кафедрой _____________ Сабаев С.С.
Авторы: заведующий кафедрой, профессор, доктор медицинских наук
Сабаев С.С.,
доцент кафедры, кандидат медицинских наук
Каражаев К.Ш.,
ассистент кафедры, кандидат медицинских наук
Султанбеков Д.Г.,
ассистент кафедры, кандидат медицинских наук
Калоев С.З.,
ассистент кафедры, кандидат медицинских наук
Джангобеков Д.С.,
ассистент кафедры, кандидат медицинских наук
Дзацеева Д.В.
Рецензенты: доктор медицинских наук, профессор Тотиков В.З.,
доктор медицинских наук, профессор Мильзихов Г.Б.
Цель занятия.
Закрепить и систематизировать знания обучаемых о роли и месте обезболивания при оказании помощи раненым на этапах медицинской эвакуации. Приобрести практические навыки выполнения некоторых видов новокаиновых блокад при ранениях и травмах различной локализации.
После практического занятия студент должен ЗНАТЬ:
1. показания к обезболиванию на этапах медицинской эвакуации;
2. способы обезболивания при оказании доврачебной и первой врачебной помощи;
3. виды новокаиновых блокад и показания к их применению при оказании первой врачебной помощи;
4. концентрацию растворов и высшую разовую дозу новокаина, используемого для проведения блокад;
5. технику выполнения различных видов блокад;
После практического занятия студент должен УМЕТЬ:
|
|
|
1. выбирать оптимальные виды блокад при ранениях и травмах различной локализации;
Перечень КОНТРОЛЬНЫХ ВОПРОСОВ:
1. Способы обезболивания, используемые на передовых этапах медицинской эвакуации: поле боя, МПб, медр полка (МПп).
2. Виды новокаиновых блокад и показания к их применению при оказании первой врачебной помощи.
3. Техника выполнения проводниковых блокад (бедренного, седалищного, большеберцового и малоберцового нервов).
4. Техника выполнения футлярной блокады плеча и блокады по типу «поперечного сечения» плеча и предплечья.
5. Техника выполнения блокады места перелома (в гематому).
6. Техника выполнения внутритазовой новокаиновой блокады.
7. Техника выполнения межреберной и паравертебральной блокад.
8. Техника выполнения шейной вагосимпатической блокады.
Содержание занятия:
Постоянное совершенствование методов и средств обезболивания с целью сделать их максимально эффективными и безопасными продолжается и по сей день, что обусловлено прежде всего той исключительной опасностью, которую представляет боль. Еще Н. И. Пирогов обратил внимание на то, что раненые, не имевшие несовместимых с жизнью повреждений, нередко умирали от травматического шока, одной из ведущих причин которого являлась боль.
Чем раньше осуществляется обезболивание, тем оно эффективнее для профилактики травматического шока.
ВИДЫ АНЕСТЕЗИИ
Анестезию можно разделить (табл. 7.1) на:
· местную;
· регионарную (выключение рецепции и проведения возбуждения по аксонам ноцисенсорной системы волокон);
· центральную;
· общую (подавление деятельности центральных образований нервной системы, участвующих в проведении, модуляции и интеграции боли).
Местная анестезия
Понимая под термином «местная анестезия» торможение периферических звеньев болевых анализаторов, можно выделить методы обезболивания, связанные с локальной гипотермией, контактное применение анестетиков, а также их введение непосредственно в область повреждения или предполагаемой операции.
|
|
|
Локальная гипотермия, позволяя снизить в зоне ее применения возбудимость нервных окончаний, в то же время снижает кровоточивость тканей. Из наиболее доступных способов достижения гипотермии можно назвать обкладывание соответствующей зоны пузырями со льдом или орошение неповрежденных участков кожи раствором хлорэтила. Однако обезболивающий эффект от этих мероприятий является поверхностным и, безусловно, недостаточен при тяжелых повреждениях, угрожающих развитием шока. Таким образом, обезболивание при помощи локальной гипотермии нельзя считать самостоятельным элементом противошоковой терапии. Сфера применения этого вида анестезии обычно ограничивается выполнением небольших амбулаторных операций, когда другие виды анестезии по каким-либо причинам невозможны или нежелательны (например, вскрытие поверхностных гнойников), а также задачами снижения болевых ощущений в раннем послеоперационном периоде.
Контактная анестезия эффективна при непосредственном нанесении анестетика на слизистые оболочки или при аппликации на раневую (особенно ожоговую) поверхность для уменьшения болевого синдрома.
Инфильтрационная анестезия, как видно из названия, заключается в инфильтрации мягких тканей раствором анестетика с целью его непосредственного подведения к расположенным там нервным окончаниям.
При анестезии области перелома также блокируются периферические отделы болевых анализаторов, расположенные в области п0вреждения кости, путем введения в зону перелома обезболивающего раствора.
Регионарная анестезия
Блокада нервных путей между их периферическими и центральными отделами может быть достигнута различными способами. Общим достоинством регионарной анестезии является обеспечение полноценного обезболивания при сохранении сознания и нормальных витальных функций организма. Кроме того, обезболивающий эффект может быть достигнут сразу на значительной области тела, что особенно важно при множественных повреждениях. Введение анестетика производится вне очага повреждения, в пределах здоровых тканей, при этом значительно уменьшается опасность инфицирования. В то же время выполнение регионарной анестезии в отличие от местной в большинстве случаев требует гораздо более подробного знания анатомических ориентиров и соответствующих навыков. Эффект обезболивания наступает после некоторой экспозиции, однако имеет большую продолжительность.
|
|
|
Проводниковая анестезия обеспечивает блок проведения болевых импульсов по нервному стволу. В зависимости от места подведения обезболивающего раствора к нерву проводниковую анестезию можно разделить на эндоневральную и периневральную. Однако с целью максимальной экономии времени, затрачиваемого на выполнение обезболивания, на этапах медицинской эвакуации при оказании помощи большому числу пострадавших целесообразнее предпочесть периневральное введение анестетика.
Анестезия нервных сплетений и нервных узлов принципиально мало отличается от проводниковой анестезии, за исключением того, что анестетик подводится к важным анатомическим образованиям, как правило, вблизи магистральных сосудов, что требует особенно тщательного выполнения таких блокад и достаточной квалификации. Преимущество этого вида регионарной анестезии в том, что полноценное обезболивание достигается на значительной площади, в том числе и на весьма отдаленных от места блокады участках.
Внутривенная и внутрикостная анестезия основаны на локальном действии анестетика, введенного в кровяное русло конечности ниже наложенного жгута. Благодаря диффузии обезболивающее вещество проникает в ткани, действуя на нервные окончания и стволы и обеспечивая тем самым эффект проводниковой анестезии.
Спинномозговая и эпидуральная анестезия, являясь по существу вариантом регионарной анестезии, по сложности, связанной с близостью места введения анестетика к спинному мозгу, и по специфике возможных осложнений во всех руководствах выделяются в особую группу.
Если все рассмотренные ранее методы местной и регионарной анестезии могут быть выполнены самим хирургом, то проведение спинномозговой и эпидуральной анестезии входит в компетенцию анестезиологической службы. Преимущества этих методов в том, что с их помощью достигается наиболее полноценная и длительная анестезия целых «этажей» человеческого тела при использовании сравнительно небольших доз анестетика, сохранении сознания и спонтанного дыхания. К недостаткам можно отнести такие опасные для жизни осложнения, как нарушения деятельности сосудодвигательного и дыхательного центров, повреждение вещества спинного мозга при пункции, инфицирование субарахноидального и эпидурального пространств. В связи с этим при проведении этих видов регионарной анестезии, невзирая на кажущуюся относительную техническую простоту, врач должен быть в любую минуту готов перейти к общему наркозу с управляемым дыханием, что возможно только при наличии специального оснащения.
|
|
|
Основные препараты, применяемые для местной и регионарной анестезии
Первым в мире анестезирующим веществом, примененным для местного обезболивания, был кокаин. Его применяли для анестезии слизистых оболочек в стоматологии, урологии, отоларингологии, офтальмологии. Однако не только местный, но и центральный токсический эффект кокаина заставил в настоящее время практически полностью отказаться от этого препарата, который был заменен менее токсичными анестетиками. Тем не менее необходимо помнить о недопустимости передозировки этих препаратов, что может вызвать головокружение, тошноту, общую слабость, учащение дыхания, падение артериального давления и коллапс. Реакция центральной нервной системы может выражаться в судорогах, двигательном возбуждении, чувстве страха, галлюцинациях. При воздействии на сердечно-сосудистую систему наступают снижение сократимости желудочков сердца, нарушения ритма. При повышенной индивидуальной чувствительности к местному анестетику такие реакции могут наступить и при обычных дозах препарата.
Местные анестетики, применяемые в наши дни, можно разделить на две группы: эфирного типа (новокаин, дикаин) и амидного типа (лидокаин, тримекаин, совкаин, пиромекаин, прилокаин, карбокаин и др.). Важное различие между этими двумя группами заключается в том, что анестетики эфирного типа имеют большую терапевтическую широту, так как быстро подвергаются гидролизу в тканях и через определенный промежуток времени теряют свою эффективность, поэтому допустимы повторные инъекции препаратов. Анестетики амидного типа выделяются из организма в неизмененном виде (что увеличивает время эффекта анестезии) или же подвергаются частичному распаду в печени, поэтому при их повторном введении необходимо строго соблюдать максимально допустимую общую дозу препарата.
|
|
|
Новокаин (международное название: прокаин) – наиболее распространенный препарат для различных видов местной и регионарной анестезии. Фармакологически активными веществами являются продукты гидролиза новокаина, образующиеся после его введения в организм. Этот препарат избирательно поглощается нервной тканью: особенно чувствительны к нему клетки и волокна симпатической нервной системы, чем обусловлен сосудорасширяющий эффект новокаина. Кроме того, новокаин при всасывании или непосредственном внутрисосудистом введении оказывает и общее действие (уменьшает образование ацетилхолина, оказывает блокирующее влияние на вегетативные узлы, уменьшает спазм гладкой мускулатуры, понижает возбудимость мышцы сердца и моторных зон коры головного мозга). Под влиянием новокаина последовательно выключаются различные виды чувствительности: в первую очередь – ощущение холода, затем – тепла, боли и давления. Его можно применять для любых видов местной и регионарной анестезии, однако для спинномозгового или эпидурального введения обычно отдают предпочтение анестетикам амидного типа. Сосудорасширяющий эффект новокаина необходимо учитывать (особенно при использовании больших доз препарата или введении его непосредственно в сосудистое русло) при оказании помощи пострадавшим с гипотензией, часто отмечающейся при шоке.
Лидокаин (синонимы: ксикаин, ксилокаин) в сравнении с новокаином имеет как преимущества, так и недостатки. С одной стороны, анестезирующий эффект при применении лидокаина наступает быстрее и держится дольше (до 3-5 ч). Это позволяет отдать лидокаину предпочтение при производстве регионарной анестезии, когда время действия препарата является важным фактором. Кроме того, он достаточно эффективен не только при инъекции, но и при поверхностной аппликации. С другой стороны, более высокая токсичность лидокаина заставляет предпочесть слабо концентрированные (0,25% или 0,5%) растворы, а также вести строгий учет общей дозы введенного препарата в случае необходимости повторных инъекций. При индивидуальной непереносимости новокаина лидокаин вполне может быть использован в качестве альтернативного анестетика.
Сравнимы с лидокаином по своей структуре и фармакологическому действию прилокаин и карбокаин. При этом если токсичность лидокаина имеет церебральную и кардиоциркуляторную направленность, то отрицательное воздействие прилокаина выражается в развитии метгемоглобинемии. Карбокаин, обладая выраженной тропностью к нервной ткани, обеспечивает достаточный обезболивающий эффект в минимальных дозах, что позволяет избежать токсического воздействия.
Тримекаин по своему химическому строению и фармакологическим свойствам также близок к лидокаину и используется для всех видов местной анестезии, вызывая быстро наступающее, глубокое и длительное (в 3 раза дольше новокаина) обезболивание. При этом тримекаин малотоксичен и вызывает меньше побочных реакций. Наиболее широко этот препарат используют для различных видов регионарной анестезии, включая спинномозговую и эпидуральную.
Совкаин (международные названия, цинхокаин, дибукаин) не получил большого распространения из-за высокой токсичности, однако оказывает очень сильное и длительное анестезирующее действие. Применяется в основном для спинномозговой анестезии или в качестве добавок к новокаину при других видах анестезии для усиления обезболивающего эффекта. Следует помнить о выраженном гипотензивном действии препарата.
Дикаин (международное название: тетракаин) – сильнодействующий, но и весьма токсичный анестетик. Используется почти исключительно для контактной анестезии (поверхностное применение). Высшая разовая доза для взрослых составляет 0,09 г (3 мл 3% раствора). Увеличение этой дозы может вызвать тяжелые токсические реакции вплоть до летального исхода. Гораздо безопаснее для контактного применения отечественный анестетик пиромекаин, доза которого может составить до 20 мл 2 % раствора (например, при подготовке к интубации).
Сравнительная оценка эффективности и токсичности перечисленных препаратов, а также наиболее распространенные способы их применения и дозировки приведены.
Спектр препаратов для местной и регионарной анестезии далеко не исчерпывается приведенным перечнем, однако указанные анестетики наиболее широко применяются в медицине.
Для пролонгации обезболивающего эффекта местных анестетиков целесообразно добавлять во вводимые растворы вазопрессоры (чаще всего адреналин в концентрациях 1:200 000 или 1:250 000). Исключение составляют только проведение анестезии пальцев рук и ног, сочетание местного обезболивания с препаратами общего действия (транквилизаторами), а также общие противопоказания для введения сосудосуживающих препаратов (тиреотоксикоз, выраженная гипертензия и др.). Добавление вазопрессоров, вызывающих вазоконстрикцию в зоне введения, позволяет замедлить всасывание анестетика в кровяное русло и тем самым добиться усиления и удлинения анальгетического эффекта, а также снижения возможных токсических воздействий.
Кроме того, в зоне введения вазопрессоров уменьшается кровоточивость, что немаловажно при выполнении оперативного вмешательства.
Пролонгация обезболивающего эффекта при выполнении проводниковой анестезии может быть также достигнута при помощи добавления к анестетику некоторого количества полиглюкина или аутокрови. Введение вместе с анестетиком этилового спирта, «убивающего» нервные окончания, чревато осложнениями и в настоящее время применяется редко.
Весьма важным является вопрос о дозировке препаратов для периферической анестезии в связи с их токсическим действием. Ориентируясь на рекомендуемые высшие разовые дозы каждого анестетика, следует также учитывать индивидуальную реакцию пациента на конкретный препарат, вплоть до непереносимости. При этом токсичность в значительной степени зависит от концентрации раствора.
Поскольку наиболее широко применяемым местным анестетиком является новокаин, при описании конкретных методик обезболивания в дальнейшем будут в основном приведены дозировки этого препарата. Возможности применения других анестетиков указаны в табл. 7.2.
Центральная анестезия
При центральной анестезии преимущественно подавляется деятельность структур ЦНС, отвечающих за проведение и интеграцию болевых сигналов. При этом утрачивается или (при небольших дозах препарата) снижается болевая чувствительность, выключаются соматические и вегетативные реакции на боль. Для центральной анестезии используют такие анальгетики, как морфин, фентанил, промедол.
Для достижения хирургической стадии наркоза при помощи этих препаратов требуется введение больших доз, что связано с угнетением дыхания и необходимостью проведения ИВЛ. Поэтому, за исключением фентанила, используемого для проведении нейролептаналгезии, при оказании помощи пострадавшим в катастрофах препараты для центральной анестезии используются лишь в небольших дозах, что позволяет избежать угнетения дыхания, но в то же время уменьшить боль. Их широко применяют в качестве элемента противошоковой терапии при повреждениях, а также для премедикации или уменьшения болевого синдрома в послеоперационном периоде.
Общая анестезия
Мононаркоз преследует цель достижения аналгезии, амнезии и релаксации (компонентов общей анестезии) с помощью применения какого-либо одного анестетика. В зависимости от путей введения анестетика мононаркоз может быть ингаляционным и неингаляционным.
Ингаляционный мононаркоз проводится масочным способом (маски от наркозных аппаратов или каркасные маски типа Эсмарха). При этом газонаркотическая смесь в зависимости от ее изолированности от окружающей атмосферы может циркулировать по открытому (вдох и выдох происходит в атмосферу), полуоткрытому (только выдох в атмосферу), полузакрытому (выдох – частично в мешок наркозного аппарата) и закрытому контурам.
Несмотря на кажущуюся простоту проведения ингаляционного мононаркоза, ряд присущих этому виду анестезии особенностей делает его применение в условиях массового поступления пострадавших нежелательным.
Большинство ингаляционных анестетиков весьма токсично, что приводит к опасности передозировки, может вызвать нарушения метаболизма, а также функций печени и сердца, что крайне опасно у пострадавших с тяжелыми травмами и шоком, у которых жизненно важные функции уже в значительной степени нарушены. Недостаточная глубина наркоза при использовании таких анестетиков, как закись азота и трихлорэтилен, далеко не всегда позволяет применять их для мононаркоза. Угнетение дыхания, вызываемое большинством ингаляционных анестетиков, часто требует перехода к искусственной вентиляции легких, что в полевых условиях не всегда возможно или желательно. Гипотензия, сопровождающая действие фторотана, метоксифлурана и (в постнаркозном периоде!) циклопропана, делает противопоказанным их применение при шоке, а взрывоопасность циклопропана и эфира вообще исключает их из списка препаратов, которые можно использовать в условиях ликвидации последствий катастроф как мирного, так и тем более военного времени (табл. 7.3).
Кроме того, транспортировка баллонов с газовыми смесями, порой взрывоопасными, необходимость налаживания адекватной вентиляции операционной при проведении анестезии по открытому и полуоткрытому контурам, делают ингаляционный мононаркоз практически неприменимым при оказании помощи на этапах медицинской эвакуации.
Неингаляционный мононаркоз проводится путем внутривенных (реже — внутримышечных) инъекций препаратов, позволяющих быстро достичь хирургического уровня общей анестезии, минуя фазу возбуждения. В то же время выбор препаратов для производства неингаляционного мононаркоза ограничен. Так, барбитураты (тиопентал-натрий, гексенал) целесообразно применять лишь для вводного наркоза, так как, выключая сознание, они не обладают выраженным анальгетическим эффектом. Сомбревин дает достаточный, но весьма кратковременный эффект и может быть использован только для небольших по объему и времени операций или манипуляций. Натрия оксибутират (ГОМК) является слабым анестетиком; быстрое же его введение может вызвать спазм мускулатуры (в том числе и дыхательной), гипотензию, гипокалиемию.
Особняком в группе препаратов, применяемых для неингаляционного мононаркоза, стоит кетамина гидрохлорид (кеталар, калипсол), имеющий большую наркотическую широту. В отличие от других неингаляционных анестетиков, он не только не снижает уровень артериального давления, но стимулирует деятельность сердечно-сосудистой системы, что крайне ценно у пациентов с шоком.
Сущность нейролептаналгезии заключается в том, что нейролептик (дроперидол) и анальгетик (фентанил) оказывают селективное воздействие на зрительный бугор, подбугорную область, сетевидное образование и гамма-нейроны, вызывая состояние психической индифферентности, двигательного покоя и потерю болевой чувствительности без наступления наркотического сна. В то же время этому виду аналгезии также присущи угнетение дыхания и фаза неустойчивой гемодинамики. При введении в сочетании с анальгетиком вместо нейролептика препарата из группы транквилизаторов (диазепам, седуксен) эффект будет сходным, за исключением меньших нарушений дыхания, но и меньшей нейровегетативной защиты. Такой метод называется атаралгезией.
При комбинированном (многокомпонентном) эндотрахеальном наркозе анестетические вещества вводятся в организм путем ингаляции через эндотрахеальную трубку. Преимущества этого способа наркоза заключаются в следующем:
· свободная проходимость дыхательных путей (нет опасности аспирации, асфиксии запавшим языком);
· оптимальные условия для проведения искусственной вентиляции легких;
· уменьшение количества используемого анестетика;
· возможность применения релаксантов.
Эндотрахеальный наркоз показан не только при длительных и травматичных операциях, но и при общем тяжелом состоянии пациента, а также при наличии особенностей оперативного вмешательства, требующих нестандартного положения больного на операционном столе (на животе, положение Тренделенбурга и др.). Абсолютных противопоказаний к проведению этого вида анестезии нет. Относительные противопоказания связаны прежде всего с возможными трудностями интубации (рубцовые процессы в гортани, ригидность шеи при болезни Бехтерева и др.). При комбинированном наркозе сочетание анестетических средств и других препаратов предусматривает получение различных эффектов в ходе наркоза (быстрая индукция, аналгезия, арефлексия, релаксация), а также усиления действия каждого компонента в отдельности. Это позволяет применять минимальные дозировки препаратов, избегая их токсического действия. Особенно важным является применение миорелаксантов (листенон, ардуан), позволяющих добиться расслабления мышц без введения пациента в глубокую, а следовательно, токсичную, стадию наркоза.
|
|
|
