 |
Бронхит, вызванный Mycoplasma pneumoniae
|
|
|
|
Критерии: 5-10% бронхитов у детей >5лет, чаще осенью, связаны с инфекцией Мycoplasma pneumoniae. Характерны стойкая фебрильная температура, обилие и асимметрия влажных и сухих хрипов, гиперемия конъюнктив, часто умеренная обструкция. Изменения крови те же, что и при вирусной инфекции. Рентгенография показана при выраженной асимметрии хрипов, лабораторные тесты на микоплазму не обязательны, поскольку специфические IgM появляются поздно, ПЦР может выявить носительство, а нарастание IgG-антител – ретроспективный диагноз.
Лечение курс 7-10 дней:
- джозамицин внутрь 50 мг/кг/сут в 2 приема
- азитромицин 5-10 мг/кг/сут 5 дней.
При обструкции - аэрозоли b2 - агонистов.
Обструктивные формы бронхита
Наиболее часто встречающееся у детей поражение нижних дыхательных путей. Бронхиолит диагностируют у детей до 2 лет при первом эпизоде вирусной инфекции (РС-вирус, вирус парагриппа 3 типа, др. респираторные вирусы), повторные эпизоды диагностируются как рецидивирующий обструктивный бронхит. Приступы астмы у детей раннего возраста также чаще всего развиваются на фоне ОРВИ
Поскольку бактериальная инфекция во всех этих случаях – редкость, назначение антибиотиков оправдано лишь при наличии дополнительных симптомов (см. ниже). Основа лечения – ингаляции β-агонистов (у маленьких детей лучше в комбинации с ипратропия бромидом), применение системных ГКС в рефрактерных случаях дает возможность быстрее справиться с обструкцией.
Бронхиолит
Заболеваниепротекает с субфебрильной или, реже – с фебрильной температурой, обычны кашель, одышка экспираторного типа, тахипноэ 50-70 в 1 мин, мелкопузырчатые, нередко также сухие свистящие хрипы, часто на фоне гипоксемии. Бронхообструктивный синдром при бронхиолите достигает максимума в течение 1-3 дней, затем постепенно уменьшается, как и обилие хрипов, они полностью исчезают на 7-14 дней. Несмотря на тяжесть, пневмония и другие бактериальные осложнения наблюдаются менее, чем в 1% случаев.
|
|
|
Облитерирующий бронхиолит
Прогрессирующее нарастание дыхательной недостаточности (обычно на фоне стойкой фебрильной температуры) указывает на возможность развития– редкой, отличающейся крайней тяжестью и частой хронизацией. инфекции (обычно аденовирусной 3, 7 и 21 типа).
Обструктивный бронхит
Характерно возникновение на фоне ОРВИ свистящих сухих хрипов на фоне удлиненного выдоха при незначительном нарушении общего состояния..
Оценка тяжести. Подозрение на пневмонию или пневмонию возникает при Т0 >380 более 3 дней, нарастании токсикоза, появления укорочении перкуторного звука и выраженной асимметрии хрипов. Признаками тяжести бронхиолита являются снижение SaO2 ниже 90%, что требует оксигенотерапии. Показанием к ИВЛ являются:
· ослабление дыхательного шума на вдохе;
· гипоксемия, сохранение цианоза при дыхании 40% О2;
· снижение болевой реакции;
· падение РаО2 <60 мм рт. ст.;
· увеличение РаСО2 >55 мм рт. ст.
Тяжелое течение РС-вирусной инфекции наблюдается у детей с бронхолегочной дисплазией, врожденными пороками сердца, нейро-мышечными заболеваниями
Обследование: сатурация O2. Рентгенография грудной клетки показана при лейкоцитозе >15-20∙109/л (а у детей до3 мес. >25∙109/л), выраженном повышении уровня СРБ и ПКТ.
При повторных эпизодах обструктивного бронхита и подозрении на бронхиальную астму – IgE, (+/- IgЕ-AT к респираторным аллергенам). При подозрении на хроническую патологию легких: КТ грудной клетки (в т.ч. с контрастом), потовый тест, браш-биопсия нижней носовой раковины, ЭКГ, ЭХО-КГ (давление в легочной артерии!), флоуметрия и тест с бронхолитиком, исключить желудочно-пищеводный рефлюкс (суточная рН-метрия пищевода, рентгенография с барием).
|
|
|
Лечение: антибиотики не показаны, кислород увлажненный, массаж дренажный со 2-3 дня, гидратация, ингаляции 3 раза в день:
Первый эпизод – туалет дыхательных путей, гидратация, кислород.
Через небулайзер:
- сальбутамол (на прием 0,15 мл/кг, макс. 2,5 мл <6 лет, 5 мл старше) или
- Беродуал (на прием 2 капли/кг, макс. 10 капель - 0,5мл детям до 6 лет и 1,0 мл – старше) +/- амброксол.
Оценку эффекта ингаляций проводят через 30-60 мин. (уменьшение частоты дыхания на 10-15 в 1 мин., снижение интенсивности свистящих хрипов), при отсутствии эффекта – повторная ингаляция.
При сохранении респираторного дистресса несмотря на ингаляции::
- дексаметазон 0,3 мг/кг или
- преднизолон в/м, в/в 1 -1,5 мг/кг.
Повторный эпизод – ингаляции β-агонистов (см. выше).
Детям с рецидивами обструкции на фоне ОРВИ и факторами риска бронхиальной астмы (с диагностированной астмой у одного из родителей, атопическим дерматитом + сенсибилизации к аэроаллергенам - клещу домашней пыли, пыльце, плесени - по данным кожной пробы или анализа IgE-антител в крови), наряду с β-агонистами, оправдано введение в ингаляциях в течение 7-10 дней после очередного ОРВИ будесонида (Пульмикорта) 0,25-0, 5 мг – на прием 2 раза в день.
Профилактика: у детей групп риска в течение РС-вирусного сезона проводится регулярная профилактика с помощью инъекции моноклональных антител к РС-вирусу - паливизумаба (Синагис) 15 мг/кг 1 раз в месяц.
· Бронхолитики облегчают состояние детей, но не укорачивают болезнь.
· Ингаляционные ГКС при первом эпизоде неэффективны
· Системные ГКС при неэффективнсти β-агонистов предотвращают тяжелое течение
Бронхит аспирационный часто наблюдается у грудных детей вследствие дисфагии, обусловливает длительное сохранение хрипов, часто обструкцию; явления нередко усиливаются во время ОРВИ, когда и становятся заметны родителям. В аспирате из бронхов обычна смешанная кишечная флора.
Критерии: меняющаяся картина бронхита, «необъяснимый» кашель, обычен во время кормления, особенно в горизонтальном положении, длительно сохраняющийся после ОРЗ, одышка, иногда приступы апноэ.
|
|
|
Обследование: наблюдение кормления, выявление рефлюкса. Рентгенография часто выявляет пневмонию (свежую или остаточные явления) в верхних долях (особенно часто справа).
Лечение: антибиотики (лучше по чувствительности флоры) показаны при наличии лихорадки и системных симптомов пневмонии. Комплекс лечебных «антирефлюксных» мер включает:
Þ подбор позиции кормления, размера отверстия соски, кормление с ложки;
Þ введение густой пищи, уменьшение объема пищи на один глоток;
Þ сон с поднятым на 300 головным концом кроватки, дренаж 4-6 раз в день;
Þ антациды, домперидон (Мотилиум) 1,5 мг/кг/сут до еды.
Обострение бронхиальной астмы на фоне ОРВИ создает трудности в дифференциальной диагностике с «вирусной» обструкцией. Критерии тяжести приведены в табл. 2. Отличие от рецидивирующего обструктивного бронхита:
- приступообразный характер обструкции;
- носной кашель в периоде ремиссии;
- реакция на неинфекционные аллергены;
- эозинофилия в крови.
Обследование: общий анализ крови,КЩС, электролиты, сатурация O2, ЭКГ, рентгенограмма грудной клетки (при наличии дополнительных физикальных изменений в легких), флуометрия по окончании обострения. В начале приступа может отмечается нейтрофильный лейкоцитоз и повышаться СРБ. Прокальцитониновый тест не повышается.
Табл. 2 Критерии тяжести приступа астмы у детей
| Признаки | Легкий | Среднетяж. | Тяжелый | Status asthmaticus |
| Физ. активность | Сохранена | Ограничена | Ортопноэ | Отсутствует |
| Речь | Сохранена | Отд. фразы | Затруднена | Отсутствует |
| Сознание | Возбуждение | Возбуждение | Возбуждение, испуг | Спутанность, кома |
| Частота дыхания | Учащена | Экспир. одышка | >40 в 1 мин | Тахи-, брадипноэ |
| Участие вспомогательных мышц | Нерезкое | Выражено | Выражено резко | Парадоксальное дыхание |
| Свист. дыхание | Конец выдоха | Выражено | Резкое | Немое легкое |
| ЧСС | Повышена | >120 в 1мин | Тахи-, брадикардия | |
| ОФВ1, ПСВ* | >80% | 50-80% | 33-50% | <33% |
| РаО2, мм рт. ст. | Норма | >60 | <60 | |
| РаСО2, мм.рт. ст. | <45 | <45 | >45 |
*в % от должной или лучших значений больного; определяют повторно в процессе терапии
|
|
|
Препараты и дозы:
1. Кислород от 15-20 мин в час до постоянной подачи (2-4 атм.).
2. b2-агонисты через небулайзер: на 1 ингаляцию сальбутамол по 2,5 мг - 1 небула, дети <1 г.- по ½ небулы до 3 раз в день. Повторить через 30 минут при слабом эффекте. При «влажной» астме у детей 0-3 лет - предпочтителен Беродуал: на 1 ингаляцию ≤1 года - фенотерола 50 мкг (2 капли/ кг), 1-6 лет - 10 кап. до 3 раз в день; 6-12 лет - 10-20 кап. до 4 раз в день.
3. Преднизолон 1-2 раза в сутки 1-2 мг/кг (детям ≤1 года), 20 мг/сут (1-5 лет), 20-40 мг/сут (≥5 лет) на 3-5 дней.
4. Ингаляционные ГКС: Пульмикорт-суспензия через небулайзер по 0,25-0,5 мг (до 1 мг) дважды в день с физраствором 1:1 или 1:2.
Легкое – среднетяжелое обострение БА:
Лечение: β2-агонисты - ДАИ со спейсером или через небулайзер до 3 доз в течение 1-го часа.
Кислород до достижения насыщения 90% и более
ГКС перорально: 1. детям, уже получавшим ГКС при приступах ранее
2. при отсутствии быстрого ответа на бета2-агонисты
Ответ на лечение:
Хороший: ОФВ1 или ПСВ ≥70%, в т.ч. через 60 мин. после последней ингаляции, физикально – норма, SаO2 >95% (>90% у подростков). Выписка домой: продолжить бета2-агонисты, системные ГКС (если вводили) до 3-5 дней
Неполный: ОФВ1 или ПСВ ≥50%, но <70%, легкие или умеренно выраженные симптомы, SаO2 без улучшения: продолжить лечение, мониторинг SaO2, ЧСС, ЧД.
Тяжелое обострение БА:
Лечение: β2-агонист + ипратропия бромид через небулайзер каждые 20 мин. или непрерывно в течение часа (у старших детей).
Кислород до достижения SaO2 90% и более
ГКС перорально (см. выше)
У детей, уже получивших повторно β2-агонисты без эффекта –Пульмикорт, кислород, терапия как при астматическом статусе
Астматический статус (приступ в течение 6-8 часов, не купирующийся β2-агонистами).
Инфузионная терапия:
n Глюкозо-солевые растворы, общий объем 50-70 мл/кг/сут, 8-12 мл/кг/час.
n Эуфиллин в/в болюс (за 30 минут) 5-7 мг/кг (если больной получал теофиллин - 4-5 мг/кг), затем длительно 0,7-0,9 мг/кг/час (макс.15 мг/кг/сут).
n ГКС: в/в эквивалент 1-2 мг/кг преднизолона каждые 4-6 часов.
Ингаляционная терапия:
· ингаляцииβ2-агонистов возобновляют на фоне инфузии индивидуально, в т.ч. с учетом ЧСС;
· Пульмикорт 2 раза в день.
|
|
|
