 |
Данные объективного исследования больного.
|
|
|
|
Проводятся осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация больного.
1. Осмотр больного. Оценивается общее состояние, положение больного, его телосложение. При внешнем осмотре больного не всегда можно получить какие-либо признаки, указывающие на заболевание туберкулезом. Это часто наблюдается при исследовании больных с ограниченными процессами в легких. Только хронические прогрессирующие процессы с длительной туберкулезной интоксикацией изменяют внешний облик больного. В этом случае могут определяться бледность кожных покровов, потеря массы тела больного, цианоз видимых слизистых, акроцианоз, изменение формы ногтевых фаланг, параспецифические проявления инфекции при первичных формах туберкулеза (узловатая эритема, туберкулиды, фликтенулезный кератоконъюктивит, изменения периферических лимфоузлов), расширение подкожных вен на передней стенке грудной клетки и животе.
Выявление при осмотре грудной клетки асимметрия в ее строении и экскурсии при дыхании может оказаться весьма ценной в диагностике. Так, западение над- и подключичных пространств свидетельствует о сморщивании верхушки легкого. Уменьшение в объеме одной половины грудной клетки является результатом развития массивных цирротических изменений в легком, плевральных шварт, пневмосклероза. Важным признаком активного туберкулезного процесса являются отставание в дыхании пораженной стороны.
При осмотре больного необходимо обратить внимание на количество постпрививочных рубчиков на левом плече.
2. Пальпация. При пальпации могут быть выявлены увеличенные периферические лимфоузлы, болезненность и напряжение мышц грудной клетки и плечевого пояса (симптом Поттенджер-Воробьева) как функциональная защита вследствие рефлекса с воспаленной плевры на соответствующие группы мышц. При хронических прогрессирующих процессах может наблюдаться значительная атрофия мышц плечевого пояса. Выраженная болезненность по ходу межреберных нервов может определяться при плевритах, болезненность грудины – при медиастините. Пульпаторно определяется голосовое дрожание с указанием локализации или его отсутствие.
|
|
|
3. Перкуссия. При сравнительной перкуссии выявляются участки измененного перкуторного звука, что может быть обусловлено изменениями, как в легких, так и в плевре. С помощью топографической перкуссии определяют нижние границы легких, высоту стояния верхушек легких по отношению к ключицам и остистому отростку седьмого шейного позвонка, ширину полей Кренига, а также подвижность нижних легочных краев.
4. Аускультация. При исследовании больного туберкулезом легких правильное проведение аускультации легких имеет исключительное значение. Сначала выслушивают больного при обычном дыхании, затем при более глубоком с полуоткрытом ртом. При этом больного просят почти беззвучно покашлять и сделать глубокий вдох. Данный прием позволяет выявить наличие катаральных явлений, не определяемых при обычном дыхании. Особенно тщательно выслушивание проводят в так называемых «зонах тревоги»: в надключичных ямках, надлопаточных и межлопаточных областях, у нижнего угла лопатки. При аускультации определяется характер дыхания и катаральных явлений. У больных туберкулезом легких может выслушиваться везикулярное (ослабленное или усиленное), жесткое, бронхиальное, амфорическое дыхание. Везикулярное дыхание выслушивается над неизменными участками легочной ткани. Оно может быть ослабленным, например, вследствие рефлекторного сужения пораженных участков при дыхании, поджатия легкого экссудатом или воздухом, из-за массивных плевральных наложений. Вследствие изменений в слизистой бронхов везикулярное дыхание может приобретать жесткий характер.
|
|
|
Бронхиальное дыхание в норме выслушивается спереди над трахеей, сзади над УП шейным позвонком и в межлопаточной области над бифуркацией трахеи. Над легкими бронхиальное дыхание выслушивается в случае массивной инфильтрации и уплотнения легочной ткани, создающих условия для проведения звука из крупных бронхов. При меньшем уплотнении легочной ткани прослушивается жесткое дыхание (вдох и выдох равны по протяженности). Амфорическое дыхание возникает при наличии больших и гигантских полостей (не менее 6 см в диаметре) с хорошей дренажной функцией отводящих бронхов. Может определятся также бронховезикулярное, везикобронхиальное, саккодированное дыхание.
Большое диагностическое значение имеет обнаружение сухих, а также разнокалиберных различной звучности влажных хрипов. При наличии активного туберкулезного процесса и начинающегося распада легочной ткани влажные мелкопузырчатые хрипы могут иногда выслушиваться на ограниченном участке и только при покашливании.
Резюме: отмечаются объективные данные, свидетельствующие о локализации, распространенности и характере патологического процесса в легких.
5. Данные исследования других систем внутренних органов. Обследование других внутренних органов и систем проводится согласно «Методике обследования терапевтического больного» (учебное пособие по пропедевтике внутренних болезней для студентов лечебного факультета), Витебск УО «ВГМУ», 2007г.
Резюме: указываются данные о вовлечении в патологический процесс других органов и систем, а также сопутствующая патология, возможно явившаяся фактором риска развития или осложненного течения туберкулеза.
Данные лабораторных, рентгенологического
И других исследований
1. Исследование на МБТ. Для обнаружения МБТ в патологическом материале применяются бактериоскопический и бактериологический методы. Чаще всего объектом исследования являются мокрота, промывные воды бронхов больных туберкулезом легких. У детей исследуются промывные воды желудка. На МБТ исследуются также пунктаты из закрытых полостей, гной, ткань, полученная при биопсии или во время операции, моча. При обнаружении МБТ учитывается массивность бактериовыделения. Исследования материала на МБТ проводятся также в процессе лечения.
|
|
|
2. Анализ периферической крови. Студенты изучают показатели периферической крови, полученные при поступлении больного в клинику и на день курации. Оцениваются имеющиеся патологические изменения периферической крови, полученная динамика показателей в процессе лечения.
При туберкулезе легких, как правило, повышаются показатели СОЭ, числа лейкоцитов (до 10-12∙109/л), наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет увеличения количества палочко-ядерных и юных форм, лимфопения, моноцитоз. При ограниченных формах туберкулеза может определяться лимфоцитоз.
3. Анализ мочи. В моче больных туберкулезом легких вследствие интоксикации могут обнаруживаться белок, гиалиновые и зернистые цилиндры.
4. Биохимическое исследование крови. При биохимическом исследовании белкового профиля крови у больного туберкулезом может отмечаться изменение соотношения альбуминов и глобулинов. Увеличение количества глобулинов за счет £ 2= и γ-фракций, уменьшение альбуминно-глобулинового коэффициента наблюдается, как правило, при хронических далеко зашедших формах туберкулеза. Важны показатели глюкозы, мочевины, аланиновой и аспарагиновой трансаминаз.
Резюме: указать патологические изменения лабораторных показателей, свидетельствующие о выраженности интоксикационного синдрома. При выявлении МБТ в мокроте или промывных водах бронхов отметить, что это является достоверным признаком активного туберкулеза легких.
5. Инструментальные методы исследования. В диагностике и дифференциальной диагностике туберкулеза с другими заболеваниями легких и бронхов ведущее место занимают эндоскопические исследования (бронхоскопия). При этом нередко проводится также комплекс дополнительных микрохирургических вмешательств биопсийного характера.
|
|
|
6. Рентгенологическая диагностика. Рентгенологический метод является важнейшей составной частью общего клинического обследования больного туберкулезом легких. К основным методикам исследования относят рентгенографию, флюорографию. В диагностике туберкулеза легких используются обзорные (прямые), боковые, косые и прицельные рентгенограммы. Дополнительные, или специальные, методики рентгенологического исследования весьма многочисленны. Наиболее часто используется послойное рентгенологическое исследование легких (томография), нередко компьютерная и магнитно-резонансная томография.
Описание рентгенограмм, томограмм и другой рентгендокументации проводится студентами самостоятельно. Студенты оформляют протокол рентгеновского исследования и формулируют заключение, т.е. предварительный рентгенологический диагноз.
7. Туберкулинодиагностика. Туберкулиновые пробы применяются с целью диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза. У детей и подростков туберкулиновые пробы применяют для определения инфицированности и «виража», а также для отбора лиц, подлежащих ревакцинации БЦЖ. В клинике туберкулеза используют пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Результаты пробы Манту студенты оценивают самостоятельно.
Обоснование диагноза.
Обоснование диагноза проводится на основе субъективных, объективных и лабораторно-инструментальных данных, полученных при обследовании больного. Данный раздел фактически состоит из обдуманных и целенаправленно осмысленных резюме по каждому разделу учебной истории болезни. Диагноз формулируется в соответствии с требованиями «Клинической классификации туберкулеза» и выносится на лицевой лист «Медицинской карты стационарного больного».
План лечения.
На основании установленного клинического диагноза туберкулеза легких, сроков выявления и длительности заболевания, предыдущего лечения и динамики процесса, прежде всего, устанавливается лечебная категория, к которой относится данный больной согласно «Клиническому руководству по лечению туберкулеза» (Минск, 2009г.). При назначении химиотерапии учитываются также сведения о переносимости препаратов, наличии или отсутствии лекарственной устойчивости МБТ, сопутствующих заболеваниях. Планируется непрерывная полихимиотерапия туберкулеза на стационарном и амбулаторном этапах, сезонные курсы химиотерапии. В необходимых случаях предусматриваются и хирургические методы лечения.
Дневник.
Оформляется один дневник в учебной «Медицинской карте стационарного больного». Записываются назначения химиопрепаратов, их дозировка и методы введения, гигиенодиетический режим.
Прогноз.
На основании исследований больного и планируемых лечебных мероприятий студент обосновывает прогноз для здоровья и трудоустройства.
|
|
|
