Настоящее состояние больного

Московский Государственный Медико-Стоматологический

Университет

 

Кафедра факультетской терапии

Зав. кафедрой Соколов Е. И.

Преподаватель Старкова В. П.

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О.____________________________

 

 

Клинический диагноз

Основное заболевание – догоспитальная двухсторонняя пневмония с локализацией в верхних долях, средней тяжести, ДН III

 

Куратор – студентка 3 курса

22 группы лечебного факультета

Общие сведения

 

Фамилия, имя, отчество__________________

Возраст                             46лет

Семейное положение                 замужем

Образование                        среднее

Профессия, должность, место работы ветлечебница, лаборант

Место жительства                   г. Москва

Время поступления в клинику        12 января 2007

 

Жалобы при поступлении

 

Больная жалуется на повышение температуры до 40° С, озноб, сухой кашель, резко выраженную инспираторную одышку в покое, боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании и уменьшающиеся в положении на больном боку, общую слабость, головную боль, головокружение, снижение аппетита, повышенную потливость

 

История настоящего заболевания

(anamnesis morbi)

 

Заболела остро 12 января 2007 года. Утром почувствовала озноб, общую слабость, боли в грудной клетке, повышение температуры до 40° С. К вечеру симптомы усилились, что заставило больную вызвать СМП. По СМП была госпитализирована в ГКБ № 3. На фоне полученной терапии состояние больной оставалось тяжелым – температура 39,5° С, АД 80/40 мм рт ст, сохранялись боли в грудной клетке. Для дальнейшего лечения 19 января 2007 года была переведена в ГКБ № 70. На фоне терапии состояние больной улучшилось – на 8-й день болезни температура снизилась до 37,2° С (20.01.07), на 10-й день болезни уменьшились кашель и одышка (22.01.07), на 15-й день болезни уменьшились боли в грудной клетке (27.01.07)

 

История жизни

(anamnesis vitae)

 

Краткие биографические данные – родилась 19 марта 1961 года в Москве, единственным ребенком, росла и развивалась без отклонений

Образование – среднее

Семейно-половой анамнез – возраст вступления в брак – 24 года. Первый ребенок родился в возрасте 25 лет, второй в 27 лет, третий в 30 лет. В настоящее время замужем, имеет трех детей

Трудовой анамнез – с 1977 года до настоящего времени работает лаборантом в ветлечебнице

Бытовой анамнез – проживает в кирпичном доме, в трехкомнатной квартире, на 1 этаже 12-этажного дома. Дом расположен в экологически благоприятном районе

Питание – трехразовое, регулярное, умеренно калорийное

Вредные привычки – курит в течение 15 лет

Перенесенные заболевания – переболела детскими инфекциями, в течение жизни болела ОРВИ, ангиной, пневмонией. В 1985 году – двухсторонний перелом костей голени. Венерические болезни, туберкулез, гепатит отрицает. Переливаний крови и кровезаменителей не было. В 1985 году перенесла операцию по поводу перелома костей голени

Аллергический анамнез – непереносимость пищевых продуктов и лекарственных препаратов отрицает

Страховой анамнез – за последний год больничных листов не было

Наследственность – родители здоровы. Наличие у родственников онкологических и психических заболеваний, туберкулеза отрицает

Настоящее состояние больного

(status praesens)

 

Общее состояние больной удовлетворительное

Состояние сознания ясное

Положение больной активное

Телосложение правильное

Конституция нормостеническая

Осанка прямая

Походка быстрая

Рост 170 см, вес 68 кг, температура тела 36,7°С

 

Осмотр лица – у больной спокойное выражение лица, правильная форма носа, симметрическая носогубная складка. Патологических масок нет

Осмотр глаз и век – отечности, птоза, темной окраски век не наблюдается; ширина глазной щели средних размеров, одинакова с обеих сторон; экзофтальма и энофтальма нет; бледно-розовая окраска конъюнктив, склеры белые, расширение сосудов склер не наблюдается; зрачки правильной формы, равномерные, реакция на свет сохранена, пульсация зрачков отсутствует, колец вокруг зрачков нет

Осмотр головы и шеи – при осмотре головы и шеи изменения движения, размера и формы головы, искривление шеи, деформация шеи в переднем отделе, пульсации сонных артерий, пульсации и набухание яремных вен, воротник Стокса не обнаружены

Кожные покровы – бледно-розового цвета, умеренно влажные, наблюдается цианоз губ. Тургор кожи снижен. Во время осмотра кожных покровов пигментации и депигментации кожи, лихорадочные высыпания, сыпь, сосудистые и трофические изменения не выявлены

Придатки кожи – оволосение по женскому типу, волосы блестящие, мягкие, сухие, не ломкие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается, блестящая, гладкая поверхность, уплощения и вогнутости нет

Видимые слизистые – видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета, умеренно влажные, патологические изменения и выраженность сосудистого рисунка не выявлено

Подкожно-жировая клетчатка – развита умеренно, распределена равномерно, толщина кожной складки на животе (около пупка) – 2 см, на спине (под углом лопатки) – 2 см. Внешних отеков и пастозности нет

Лимфатические узлы – околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые, подколенные группы лимфатических узлов не пальпируются

Мышечная система – степень развития удовлетворительная, тонус сохранен, сила симметричных мышц одинаковая. Болезненности при ощупывании не выявлено

Костная система – кости правильной формы, деформаций нет, болезненности костей при ощупывании и поколачивании не наблюдается. Концевые фаланги пальцев рук и ног без патологических изменений

Суставы – конфигурация не изменена. Припухлости и видимых деформаций нет. Кожа над суставами не гиперемирована. Температура над суставами одинаковая с окружающими тканями. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны

 

Система органов дыхания

 

Осмотр грудной клетки

Форма грудной клетки – правильная, симметричная

Тип грудной клетки – нормостенический. Переднезадние размеры грудной клетки находятся в правильном соотношении с боковыми, над- и подключичные ямки умеренно выражены, межреберные промежутки умеренные, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы не выступают. Искривления позвоночника не выявлено. Окружность грудной клетки 106 см, на вдохе 110 см, на выдохе 104 см. Экскурсия грудной клетки 6 см

Дыхание – грудной тип дыхания, дыхательные движения симметричные, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Частота дыхательных движений 28 в минуту. Дыхание поверхностное, ритмичное, осуществляется через нос, наблюдается инспираторная одышка

 

Пальпация грудной клетки

При пальпации болезненных участков не выявлено. Грудная клетка эластичная. По левой и правой срединно-ключичным линиям в над- и подключичной ямке, на уровне I и II межреберья отмечается усиление голосового дрожания

 

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия – при перкуссии по левой и правой срединно-ключичным линиям в над- и подключичных ямках, ключице, на уровне I, II, III межреберий в симметричных участках отмечается притупленный звук. На остальных участках отмечается ясный легочный звук

Топографическая перкуссия

Верхняя граница легких                    справа слева

Высота стояния верхушек спереди     4 см     4 см

Высота стояния верхушек сзади       7 шейный позвонок

Ширина полей Кренига                      6 см     6 см

Нижняя граница легких

По окологрудинной линии                  VI ребро   --------

По срединно-ключичной линии            VI ребро  --------

По передней подмышечной линии       VII ребро VII ребро

По средней подмышечной линии        VIII ребро  VIII ребро

По задней подмышечной линии          IX ребро IX ребро

По лопаточной линии                           X ребро    X ребро

По околопозвоночной линии               XI ребро   XI ребро

Дыхательная экскурсия нижнего края легких

По средней подмышечной линии вдох   6 см      6 см

выдох   4 см      4 см

 

Аускультация

Основные дыхательные шумы – по левой и правой срединно-ключичным линиям в над- и подключичных ямках, на уровне I, II, III межреберий в симметричных участках грудной клетки выслушивается жесткое дыхание. На остальных участках выслушивается везикулярное дыхание

Побочные дыхательные шумы – по левой и правой срединно-ключичным линиям в над- и подключичных ямках, на уровне I, II, III межреберий определяется крепитация, влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы

Бронхофония – по левой и правой срединно-ключичным линиям в над- и подключичной ямке, на уровне I и II межреберья отмечается усиление бронхофонии

 

12	Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: