Роль знания и навыка в современной психотерапии

По мере усугубления психопатологии ее все труднее победить с помощью одних лишь гратификационных методов терапии. По мере разворачивания болезни однажды наступает такой момент, когда невротические потребности берут верх над базовыми потребностями индивидуума, и тот перестает стремиться к удовлетворению последних. После того, как невротик переходит некий рубеж, ему уже бессмысленно предлагать удовлетворение его базовых потребностей – он не способен принять его и использовать во благо себе. Бессмысленно предлагать невротику любовь и дружбу, он боится любви, не верит в нее, ищет в ней подвоха и потому отвергнет ваше предложение.

Если мы имеем дело с больным, оказавшимся по другую сторону этой границы, мы обязаны вспомнить про инсайт-терапию. Никакие другие методы – ни суггестивные, ни симптоматические, ни гратификационные – уже не помогут нашему пациенту. В какой-то миг он оказался в иной реальности, где не действуют наши законы, где становятся бессмысленными все предложенные нами выше принципы и формулировки.

Разница между профессиональной и народной психотерапией огромна. Еще тридцать-сорок лет тому назад мы вынуждены были бы в этом месте поставить точку. Но сегодня мы не можем ограничиться одним лишь анализом механизмов народной терапии. Теперь психотерапия – уже не божий дар, психологические открытия нашего века, начиная с революционных открытий Фрейда, Адлера и других исследователей, постепенно преображают ее, она все более обретает черты высокотехнологичной науки. Сегодня, для того, чтобы использовать новые техники психотерапии, уже недостаточно просто быть хорошим человеком, теперь для этого нужно обладать специальным знанием, пройти серьезную подготовку, научиться правильно использовать их. Это очень изощренные техники, в них нет ничего от спонтанности или интуитивности народной психотерапии, в известной мере они не зависят даже от особенностей характера, от вкусов и убеждений психотерапевта.

Здесь мы рассмотрим только самые важные, самые революционные из этих техник, и первое место в их ряду по праву занимает техника инсайта. Техника инсайта помогает пациенту осознать его бессознательные желания, влечения, внутренние запреты и помыслы (анализ их генезиса, характера, механизмов сопротивления им и их переноса). Профессиональный терапевт, без сомнения, должен быть хорошим человеком, но благодаря владению данной техникой он имеет огромное преимущество над "просто хорошим" человеком.

Каким же образом терапевт помогает пациенту в осознании? Методы инсайт-терапии, которыми пользуются нынешние терапевты не слишком далеко ушли от методов, изобретенных Фрейдом. Метод свободных ассоциаций, толкование сновидений и обыденных действий – вот основные пути, которыми терапевт ведет пациента к инсайту.⁷⁸ В распоряжении терапевта имеются и другие средства, но они не столь эффективны, как перечисленные выше. Относительно методов релаксации и различных техник диссоциации можно сказать, что хотя от них и не приходится ожидать столь же радикального эффекта, как от традиционных фрейдовских техник, все же в некоторых случаях они могут оказаться полезными, и потому на них следует обратить более пристальное внимание.

Владению этими техниками может научиться всякий, кто обладает достаточным умом и готов пройти соответствующий курс обучения в институте психиатрии или психоанализа или на курсах клинической психологии. Но нет ничего удивительного в том, что разные психотерапевты применяют их с разной степенью эффективности. Судя по всему, очень многое в данном случае зависит от интуиции инсайт-терапевтов. Кроме того, кажется очевидным, что существенное влияние на эффективность психотерапии оказывает здоровье личности психотерапевта, недаром все институты психоанализа предъявляют к своим слушателям особые требования личностного плана.

Величайшая заслуга Фрейда заключается еще и в том, что он первым заговорил о необходимости познания терапевтом самого себя, осознания своих собственных бессознательных желаний и запретов. Но необходимость такого рода осознания признается в полной мере только психоаналитиками, представители других психотерапевтических школ обращают мало внимания на эту сторону дела, не отдавая себе отчет в том, что тем самым они загоняют себя в тупик. Я уже не раз говорил о том, что любое средство, которое помогает терапевту стать более здоровой личностью, одновременно помогает ему стать лучшим терапевтом. И в данном случае психоанализ или любая другая глубинная терапия может оказать терапевту совершенно реальную помощь. Если даже в результате проведенного курса психоанализа терапевт и не станет абсолютно здоровым человеком, он, по крайней мере, осознает, что именно представляет для него угрозу, где находятся корни его глубинных конфликтов и фрустраций. Он получит возможность предвидеть неблагоприятные последствия собственных нерешенных проблем, а значит, не станет переносить их на пациента. Помня о них, он сможет оставить их при себе.

Мы уже говорили о том, что еще не так давно личность психотерапевта имела гораздо большее значение, чем его знания и умения. Но сейчас по мере усложнения психотерапии все большее значение приобретает профессионализм. Если мы проследим, как изменялись представления о хорошем психотерапевте в последние два десятилетия, то обнаружим, что такие факторы, как личность или характер терапевта, постепенно утрачивали свою значимость, тогда как знания, подготовка, владение техниками терапии становились все более и более важными; можно со всей уверенностью предсказать, что такая динамика сохранится и в будущем, что в конце концов психотерапия превратится в высокотехничную область человеческого знания. В предыдущем разделе я воздал хвалу "народной" психотерапии. Я не отказываюсь от своих слов и сейчас. Еще не так давно она была единственным орудием психотерапевтического воздействия, и она по-прежнему необходима для здоровья общества и эта необходимость не отпадет никогда. Но в наше время человеку уже ни к чему подбрасывать монету, решая, пойти за советом к духовнику или обратиться к психоаналитику. Хороший психотерапевт оставил далеко позади всех других целителей человеческих душ.

Можно надеяться, что в будущем, особенно если общество станет лучше, люди не будут обращаться к терапевту за любовью, поддержкой и уважением, сама жизнь станет для них источником удовлетворения этих потребностей. Профессиональная же психотерапия будет врачевать более сложные недуги, которые не могут быть устранены с помощью простой гратификационной терапии.

Это может показаться парадоксальным, но предыдущие теоретические рассуждения приводят нас и к совершенно противоположному выводу. Если, как мы говорили, благотворному воздействию психотерапии в большей мере подвержены относительно здоровые люди, то очевидно, что в целях экономии времени профессиональная психотерапия будет иметь дело главным образом с этими людьми. Ведь лучше помочь в совершенствовании десятку людей за год, чем потратить весь год на одного, особенно если эти десять человек сами по роду своих занятий оказывают влияние на людей (врачи, учителя, социальные работники и т.п.). Зачатки этой тенденции обнаруживаются уже сейчас. Любой опытный психоаналитик или экзистенциальный аналитик склонен гораздо больше времени тратить на анализ, обучение и подготовку своих молодых коллег, нежели непосредственно на излечение больных. Все больше набирает силу практика психотерапевтической подготовки медицинских и социальных работников, психологов, воспитателей, учителей.

Завершая анализ инсайт-терапии, необходимо, на мой взгляд, снять противоречие, на первый взгляд разделяющее инсайт и удовлетворение потребностей. Инсайт может быть чисто когнитивным, сугубо рационалистическим (холодное, бесчувственное осознание), но совсем другое дело – инсайт организмический, или совершенный инсайт, о котором говорили некоторые последователи Фрейда. Часто оказывается, что само по себе знание о симптомах, даже если оно подкреплено пониманием их генезиса и динамической роли в психической организации индивидуума, не оказывает должного терапевтического воздействия. Инсайт почти бесполезен, если он не сопровождается эмоциональным переживанием, чувственным проживанием опыта, катарсисом. Совершенный инсайт – это не только когнитивный опыт, в нем обязательно присутствует эмоциональный компонент.

Возможно и несколько иное, более тонкое понимание инсайта, согласно которому инсайт может нести в себе конативное, гратификационное или фрустрирующее начало. В результате инсайта у человека нередко возникает чувство, что он любим, опекаем, или, наоборот, презираем и отвергнут. Эмоцию, о которой в данном случае говорит аналитик, можно рассматривать как реакцию индивидуума на осознание им того или иного факта. Например, пациент, вспомнив все двадцать лет, которые он прожил вместе с отцом, заново прочувствовав этот опыт, неожиданно осознает, что отец, несмотря на все существовавшие между ними разногласия, на самом деле любил и уважал его; или же, пережив некое потрясение, человек вдруг осознает, что ненавидит свою мать, хотя всегда считал, что любит ее.

Этот емкий опыт, вмещающий в себя и когнитивный, и эмоциональный, и конативный компоненты, можно назвать организмическим инсайтом. Даже если мы возьмемся исследовать чисто эмоциональное переживание, мы неизбежно столкнемся с необходимостью расширения понятия "эмоция", мы исподволь включим в него конативные элементы, и в конечном итоге наши рассуждения будут касаться целостного, организмического, эмоционального опыта. То же самое можно сказать и относительно конативного опыта – любой акт волеизъявления следует рассматривать как реакцию всего организма. И наконец, мы сделаем последний логичный шаг в направлении к холистичному пониманию феномена инсайта, если осознаем, что не существует объективных различий между организмическим инсайтом, организмической эмоцией и организмическим волеизъявлением, что само существование отдельных, самостоятельных терминов, толкующих одно и то же явление, вызвано факторами субъективного порядка. Здесь, как и прежде, мы имеем дело с артефактами атомистического подхода к исследуемой проблеме.