Світовий досвід медичного страхування

Нагромаджений багаторічний світовий досвід у галузі медичного страхування свідчить про високу ефективність різних моделей та систем медичного страхування та страхування здоров’я. До теперішнього часу визначаються три основні види фінансування охорони здоров’я: державне, через обов’язкове та добровільне медичне страхування та змішана форма. Треба зауважити, що ці види у відокремленому вигляді практично не використовуються ні в одній державі, але в деяких державах вони займають домінуюче положення. Так, наприклад, в Англії, Ірландії, Шотландії, Італії та Данії домінує державна система фінансування. В таких країнах як Німеччина, Франція, Австрія, Бельгія, Нідерланди, Швеція та Японія домінує система обов’язкового медичного страхування, в той час, як у США має перевагу змішана форма фінансування медичної допомоги, де біля 90% американців користуються послугами приватних страхових компаній.

Однією з перших країн, де було запроваджено медичне страхування, являється Німеччина. Система медичного страхування створена в Німеччині ще в 1881 році.

Основним принципом німецької системи медичного страхування являється те, що уряд не бере на себе відповідальність за фінансування охорони здоров’я (за винятком деяких його сегментів), а лише створює умови для того, щоб необхідні фонди були створені працівниками та роботодавцями, а також здійснює нагляд за функціонуванням усієї системи медичного страхування. В Німеччині діє децентралізована система медичного страхування. Ним займається біля 1200 страхових кас (страхових фондів) побудованих по професійному принципу (шахтарі, фермери, моряки та ін.), по територіальному принципу та ерзац каси. Територіальні страхові каси беруть на себе страхування тих категорій, що не охоплені страхуванням на підприємствах. Всі три різновиди кас входять у систему керованого державою медичного страхування [10].

Головна функція уряду по відношенню до медичного страхування – забезпечення відповідності діяльності страхових кас нормам закону, зокрема, забезпечення виконання страхових програм. У зв’язку з цим держава надає медичному страхуванню обов’язковий характер та визначає його головні умови – базові ставки страхових внесків, схему фінансування та організації медичної допомоги, приймає участь у формуванні цін на медичні послуги, надає недержавним органам – страховим компаніям та асоціаціям лікарів значні функції в управлінні системою з наданням їм прав представляти інтереси застрахованих та інтереси медичних працівників [10].

У Франції медичне страхування було введено в 1910 році спочатку у вигляді фондів взаємодопомоги, а починаючи з 1928 року ці фонди були перетворені в страхові компанії. В теперішній час у Франції існує єдина ієрархія страхових кас, діє вертикальна система медичного страхування: могутня страхова організація – Національна страхова організація (національна каса страхування найманих робітників), яка знаходиться під контролем Міністерства соціального забезпечення та праці й обіймає собою 78% населення, має 129 місцевих відділень, кожне з яких відповідає за страхування в окремому регіоні і не конкурує між собою. Місцеві відділення мають певну автономію, але, в цілому, підлягають адміністративному контролю з центру [1].

В Нідерландах медичне страхування зародилось в 1901 році і на той час являло собою декілька сот товариств взаємодопомоги та страхових компаній. В 1940 році почалось введення керованого медичного страхування, яке вимагало введення стандартизації в створенні системи медичного страхування у зв’язку з чим більшість невеликих компаній з’єднались в більш великі страхові фонди. Діяльність територіальних страхових організацій в теперішній час регулюється Центральною Радою страхових фондів, яка складається із представників роботодавців, профспілок, медичних асоціацій, органів управління [7].

До 1990 року 60% населення Нідерландів знаходилось в системі регульованого страхування. Більш як 30% населення були застраховані у приватних страхових компаніях. Приватний сектор страхування намагається притягнути клієнтів меншим розміром страхового внеску. Біля 40% приватного страхування складають групові угоди страхування між підприємцями та страховими компаніями [11].

Реформи, проведені на початку 90-х років, відомі під назвою «план Деккера», замінили напрацьовані фрагментарні страхові програми на універсальну систему обов’язкового медичного страхування. Уведена єдина для всіх категорій населення ставка страхового внеску, розрахована як відсоток від фонду прибутку і не відображає індивідуальні ризики. Зібрані на цій основі кошти акумулюються в страховому фонді і потім повертаються страховику, якого вибрав клієнт. Платіж страховику виконується на основі зважених нормативів на одного застрахованого [7].

Один із найвисоких у світі життєвих рівнів має Швеція. У Швеції страхові закони по медичному страхуванню були видані в 1898 році. Всезагальне обов’язкове медичне страхування було введено в 1955 році. Воно обіймало всіх громадян у віці до 16 років. Національна система соціального страхування – загальна й обов’язкова для всього населення країни. Особисто медичне та стоматологічне страхування є його невід’ємною частиною. Управління всією системою виконується 26 регіональними бюро соціального страхування. Управління їх діяльністю виконує Національна Рада соціального страхування. Затрати на соціальне благо досягаються за рахунок 25% бюджету центрального уряду, 26% затрат несуть муніципальні та окружні ради та 48% витрат несуть роботодавці. Чисто на охорону здоров’я та медичну допомогу 18% коштів відраховує уряд, 51% місцеві органи влади, 31 % роботодавці. Однією з особливостей шведської системи страхування являється передача застрахованими до страховиків своїх юридичних прав по питанням медичного страхування [5].

У Великобританії використовується система бюджетного фінансування охорони здоров’я, що обумовлює його державний характер із великим ступенем централізації управління. Закон про страхування, що прийнятий у 1912 році, ввів принцип обов’язковості, та охопив у коло обов’язкового медичного страхування третю частину населення Англії, Шотландії та Ірландії, практично всіх осіб, працюючих та службовців по договору найму за невеликим винятком [11].

Фінансовою основою Національної системи охорони здоров’я є надходження від податків, які складають 90% бюджету охорони здоров’я. Тільки 7,5% бюджету формується за рахунок внесків роботодавців. Таким чином, Національна система охорони здоров’я практично існує за рахунок коштів, що вносяться платниками податків та виділяються урядом на охорону здоров’я зі статті затрат на соціальні потреби [1].

Приватне медичне страхування у Великобританії охоплює переважно ті сфери медичних послуг, що не забезпечуються Національною службою охорони здоров’я. Приватним добровільним медичним страхуванням охоплено більше 13% населення [11].

У США існує система медичного страхування, що базується на сполученні центрального страхового фонду із сіткою місцевих незалежних страхових організацій. Кошти акумулюються в центральному фонді, що не несе адміністративних функцій, а потім розділяється страховим організаціям на основі законодавчо затвердженої форми розрахунків. Ця система діє в США в частині програм «Медікер» та «Медікейт». Ці системи обіймають більш ніж 20% населення, групове страхування по місцю роботи складає 58% населення та добровільного медичного страхування не по місцю роботи 2%. Біля 15% населення не мають доступу до медичного страхування і являють собою малозабезпечені, безробітні, бездомні та члени сімей працівників підприємств, що не мають системи медичного страхування. Наявність роботи не гарантує отримання медичної страховки. Найбільш широко медичним страхуванням охоплені робітники промисловості, державні службовці, члени профспілки, робітники, що працюють повний робочий день. Втрата робочого місця автоматично приводить до втрати медичної страховки [1].

Таким чином, у США медичне страхування тісно пов’язане із трудовою діяльністю. Економіка медичного обслуговування в США - парадоксальне об’єднання недоліків та надмірностей. США витрачують на охорону здоров’я 11,5% валового прибутку – більш ніж будь-яка інша країна в світі і, в той же час, більш ніж 15% населення американців не мають ніякого фінансового захисту від великих витрат на медичну допомогу у зв’язку з відсутністю у них страхових медичних полісів [5].

У Канаді з 1971 року введена Національна система універсального медичного страхування, яка включає сплату всіх видів стаціонарної та амбулаторної допомоги окрім стоматологічної, протезування та придбання медикаментів. Більш ніж 90% витрат на стаціонарну та амбулаторну допомогу компенсується із суспільних фондів. За рахунок прогресивного податку покривається 25% всіх затрат на охорону здоров’я [11].

Добровільне медичне страхування має незначний розвиток та забезпечує виплати тільки в тих сферах, які не покриваються універсальним страхуванням.

В Австралії основу системи медичного страхування складає програма «Медікер», згідно з якою всьому населенню сплачується 85% вартості різних медичних послу, окрім стоматологічної, оптикометричної та швидкої допомоги. Фінансування виконується за рахунок страхових внесків в розмірі 1% заробітної плати. Малозабезпеченим медичну допомогу надають безкоштовно в державних медичних закладах. Добровільне медичне страхування мало розвинуте та надає додаткові послуги [4].

Система медичного страхування у Японії складна та багатобічна. В 1984 році відбулось злиття декількох програм і в теперішній час функціонує дві програми: державна та суспільна. Страхуванню підлягають всі працівники на підприємствах із числом працюючих 5 та більше чоловік, а також члени їх сімей. Сума страхового внеску нараховується зі стандартного заробітку, що визначається щомісячно. Страхові компанії також проводять добровільне медичне страхування для підвищення комфортності обслуговування, використання дорогих медикаментів та медичних технологій [8].

Отже, виходячи з вищенаведеного огляду можливо зробити лише один висновок, що альтернативи медичному страхуванню не має. Медичне страхування – це єдиний шлях виходу охорони здоров’я України з глибокої економічної й соціальної кризи.

Хочеться мати надію, що Україна, при запровадженні страхової медицини, нової системи надання медичної допомоги, введення платної медицини та системи оплати за надані послуги перейме саме позитивний світовий досвід та врахує ті помилки, через які пройшли інші країни, а не буде винаходити власний велосипед, як завжди, чомусь, з квадратними чи трикутними колесами.