Местное инфильтрационное обезболивание
ЧАСТЬ ВТОРАЯ МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ Общие сведения Борьба с болью в хирургической стоматологии, в челюстно-лицевой хирургии, борьба со страхом перед действиями хирурга — это не только гуманное и альтруистическое призвание современной медицины, но еще и очень важный элемент комплексной профилактики очень тяжелых, а в ряде случаев — и трагически заканчивающихся (для жизни больного) воспалительно-гнойных септических заболеваний. В условиях хирургического амбулаторно-поликлинического приема стоматологов получены (В. Ф. Рудько и соавт., 1981) следующие усредненные данные, характеризующие сравнительную частоту потребности в разных видах обезболивания в расчете на количество посещений: около 25% всех посещений не связано с оперативными вмешательствами (консультации, осмотры с направлением на дополнительные исследования, контрольные посещения, перевязки ран и т. п.), а потому проведение обезболивания при них не требуется; в 50% всех посещений можно ограничиться обычной (но хорошо выполненной) местной анестезией; в 15% посещений, кроме местного обезболивания, необходимо предварительное медикаментозное ГЛАВА II обесстрашивающее и успокаивающее воздействие на больных; в 7-8% случаев показано квалифицированное анестезиологическое обеспечение (электроседативная подготовка, рефлексотерапия, импульсная электростимуляция, внутривенное введение седуксена и т. п.); лишь в 2-3% случаев возникает необходимость в наркозе. Особенности проведения наркоза в стоматологии излагаются в специальных руководствах и пособиях по анестезиологии. Здесь же мы остановимся на двух наиболее массовых видах обезболивания — местной непотенцированной и местной потенцированной анестезии или анестезии на фоне премедикации. Эти методы подразделяются на следующие виды:
1. Неинъекционные а) химические; б) физические. 2. Инъекционные. Среди инъекционных методов обезболивания различают: инфильтрационное, регионарное (проводниковое), сочетание инфильтрационного и регионарного методов обезболивания; обезболивание с помощью безыгольных инъекторов, электроанальгезию, электроакупунктуру, послеоперационную электронейростимуляцию. МЕСТНОЕ НЕПОТЕНЦИРОВАННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕСТНОГО НЕПОТЕНЦИРОВАННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ Принято учитывать следующие противопоказания к применению местного непотенцирован-ного обезболивания: 1. Наличие у больного идиосинкразии к анестезирующему препарату. 2. Отказ больного «присутствовать» на своей операции. 3. Легкая возбудимость, эмоционально-психическая неустойчивость больного. 4. Неэффективность местной анестезии или невозможность ее проведения. Известно, что новокаин в очаге воспаления, где среда кислая, не оказывает обезболивающего действия. По химическому строению новокаин является хлористоводородной солью р-ди-этиламинового эфира пара-аминобензойной кислоты. Обезболивающее свойство анестетика проявляется при образовании из соли свободного основания в процессе взаимодействия его с бикарбонатом, содержащимся в мягких тканях. В кислой среде эта реакция не происходит. Местные анестетики мало эффективны в Рубцовых тканях. Изменение анатомии органов или тканей вследствие травмы, наличие опухолевого или воспалительного процесса могут создать условия, когда проведение местной анестезии не представляется возможным или не показано. 5. Неполноценность психики больного, когда невозможно достигнуть с ним должного контакта.
6. Хирургические вмешательства у детей. 7. Травматичность или разноплановость стоматологического вмешательства (удаление не-
Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-тщевой хирургии и хирургической стоматологии
скольких зубов, удаление и лечение зубов в одно посещение и др.) Во всех остальных случаях оно не противопоказано. Местное обезболивание не следует применять и при обширных (травматичных) или продолжительных операциях; при угрозе во время операции сильного внутриротового кровотечения, грозящего аспирацией крови и асфиксией. В таких случаях лучше применить интратрахе-альный наркоз или местное потенцированное обезболивание. МЕСТНОЕ НЕИНЪЕКЦИОННОЕ НЕПОТЕНЦИРОВАННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ К неинъекционным методам следует отнести аппликации и смазывание слизистой оболочки различными химическими веществами, а также опрыскивание ее хлорэтилом с целью «замораживания» самой слизистой оболочки и подлежащей клетчатки. Аппликационное обезболивание впервые применил петербургский ученый В. К. Анреп, который в 1879 г. доказал обезболивающее действие кокаина на слизистую оболочку полости рта. В настоящее время для аппликаций применяется обычно не одно, а несколько анестезирующих средств одновременно, так как при этом достигается более глубокий и продолжительный анальгезирующий эффект. К числу таких смесей можно отнести следующие: 1) дикаин 1 г + анестезин 1 г + спирт этиловый 95% 10 г + эфир для наркоза 10 мл; 2) смесь И. Л. Шинкаревского (1959): анестезин 3 г + дикаин 0.5 г + ментол 0.05 г + эфир для наркоза 6 г + спирт этиловый 3.3 г + хлороформ 1 г; 3) смесь И. А. Бормана (1950): дикаин 0.5 г + спирт этиловый 30% - 10 г; 4) смесь П. К. Гузенко (1956): анестезин 2 г + персиковое масло 8 г; 5) смесь И. Л. Челпанова (1941): 5% раствор дикаина + 1-2 капли раствора адреналина (1:1000). (Автор рекомендует смачивать в этой смеси тампон, которым покрывается десна с двух сторон; на тампон накладывают стене, после чего больной смыкает зубы. Спустя 10-15 мин наступает анестезия зуба и десны); 6) аэрозоль дикаина 10%; 7) пиромекаиновые мази. Учитывая возможность интоксикации больных дикаином или кокаином, следует во всех случаях, к раствору этих веществ добавлять 1-2 капли адреналина, который способен замедлить скорость всасывания дикаина и кокаина слизистой оболочкой полости рта. Особенно это имеет значение при обезболивании у детей.
При составлении смеси для аппликационного обезболивания рекомендуется избегать применения очень концентрированных растворов дикаина или кокаина. Для применения у взрослых раствор дикаина не должен превышать концентрацию 3%, а у де- тей — 2%; растворы кокаина не должны превышать концентрации соответственно 5 и 3%. Для аппликационной анестезии слизистой оболочки полости рта можно использовать и зарубежные анестетики: анести тэбс, анесто гель (фирма «BOKO» — Германия), ксилестезин-спрей (фирма «ЭСПЭ» — Германия), топикейл (фирма «Премьер», США), ксилогель, ксило-нор-гель, ксилонор-спрей (фирма «Септодонт», Франция), ксилокаин 10% спрей (фирма «Астра», Швеция) и др. Многие из них имеют бактерицидную субстанцию, обеспечивающую дезинфицирующее действие в месте предстоящей операции, приятны на вкус, что имеет большое значение в детской стоматологической практике. Через неповрежденные кожные покровы проникает поверхностный анестетик EMLA (фирма «Астора», Швеция) — смесь лидокаина с прилокаином, выпускаемая в виде крема и наклейки; обеспечивает эффективную анестезию перед проведением инъекций или хирургической операции на кожных покровах у детей и взрослых (Ю. П. Столяренко, 1997). Показания к применению аппликационного обезболивания: 1. Необходимость обезболивания слизистой оболочки рта или носа в месте предстоящей инъекции анестезирующих растворов, особенно у неврастеничных взрослых людей, а также у детей. 2. Удаление поверхностно расположенных новообразований "слизистой оболочки — папиллом, лейкоплакий, фибром. 3. Удаление значительно подвижных зубов (например, при пародонтозе III стадии). 4. Удаление молочных зубов у детей. 5. Назубное шинирование при переломах челюстей. 6. Первые перевязки после радикальной ура-ностафилопластики, если она завершилась тампонадой окологлоточных ниш марлей; перед введением свежих тампонов с йодоформом в окологлоточные ниши последние нужно смазывать анестезирующей смесью.
7. Проведение биопсий слизистой оболочки. 8. Иссечение капюшона-козырька над зубами мудрости в случаях затрудненного прорезывания. 9. Наличие резкой болезненности слизистой оболочки при воспалительных процессах в полости рта после ожога ее рентгеновскими лучами. Касаясь методики применения аппликаций, следует подчеркнуть, что не нужно их подменять втираниями местноанестезирующих средств, в которых смочен ватный (марлевый) тампон; наличие обильной микрофлоры в полости рта может способствовать занесению при Часть II. Местное обезболивание в челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
этом инфекции в толщу слизистой оболочки. Особенно противопоказано втирание местноа-нестезирующих средств в раковую язву или очаги афтозного и язвенного стоматита. Опрыскивание слизистой оболочки полости рта хлорэтилом нужно производить, пользуясь одновременно слюноотсосом или же тщательно изолируя замораживаемый участок (ватными валиками) от затекающей сюда слюны. Показанием к применению хлорэтилового замораживания служат поверхностные разрезы тканей по поводу поверхностно расположенных абсцессов. При этом хирург должен учитывать, что срок действия хлорэтилового обезболивания очень непродолжителен (20-40 с). Поэтому необходимо заранее подготовить скальпель и немедленно произвести разрез, как только появятся признаки анальгезии. МЕСТНОЕ ИНЪЕКЦИОННОЕ НЕПОТЕНЦИРОВАННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ Обезболивающие вещества В хирургической стоматологии применяют главным образом растворы новокаина 0.25-0.5-1- 2% концентрации*. В амбулаторной практике используются чаще всего 1-2% растворы, а в стационарах 0.25-0.5% растворы. Максимальная доза новокаина при внутримышечном введении равна 0.1 г. Однако на практике эту дозу зачастую превышают, особенно в тех случаях, когда применяют слабые (0.25%) растворы новокаина. Общее количество новокаина, допустимое для введения при обезболивании, все же не должно превышать 0.5 г. Для усиления и продления времени действия новокаина к 5-10 мл его раствора добавляют 1 каплю раствора адреналина гидрохлорида (1:1000), максимальная однократная доза которого при инъекции — 16-20 капель (до 1 мл). Хотя в нашей стране новокаин продолжает вырабатываться и широко применяется в хирургии, следует знать, что в Западной Европе он запрещен для применения в амбулаторной стоматологической практике из-за низкой эффективности и частых аллергических осложнений; используются лидо-каин, мепивакаин, артикаин (ультракаин) и т. д. В частности, ультракаин в Германии применяется у 65-90% больных стоматологического профиля (R. Rahn, 1996; А. И. Шугайлов, 1996) (цит. по П. Ю. Столяренко, 1997).
Наряду с упоминаемыми здесь и в других главах широко известными анестетиками в настоящее время используются и зарубежные, новейшие отечественные (скандикаин, мепивакаин, бупивакаин, ультракаин-форте, карбокаин, септонест и др.) В странах бывшего СССР применяют анестезирующий препарат тримекаин (мезокаин), который эффективнее новокаина при клиническом применении в челюстно-лицевой хирургии (Ю. И. Вернадский, 1960). Вызванная тримека-ином анестезия наступает в 2-3 раза быстрее и удерживается в 2-3 раза дольше, чем после инъекции новокаина (И. И. Гетьман, 1969; А. Г. Шаргородский, А. И. Нетяга, 1974). При этом больные переносят инъекции тримекаина хорошо даже в том случае, если у них наблюдается повышенная чувствительность к новокаину. Повторная стерилизация растворов тримекаина клинически не приводит к уменьшению его анестезирующей активности (И. И. Гетьман). Экспериментально-гистологическое изучение вопроса о применении тримекаина (С. И. Бух-Чечик, 1966) показало, что растворы тримекаина не вызывают большего раздражения, чем растворы новокаина. По данным И. И. Гетьмана, тримекаин в эффективных ме-стноанестезирующих концентрациях (0.5-2%) не повреждает тканей, не обладает раздражающим действием и не тормозит репаративные процессы, он в 16 раз менее токсичен, чем дикаин, однако его 1% раствор все же в 1.2-1.6 раз токсичнее соответствующего раствора новокаина. Даже в небольших количествах раствор тримекаина обладает седативным действием,'в результате чего у 40% больных может вызвать состояние сонливости. В стоматологической практике чаще применяют 1% или 2% растворы тримекаина для регионарной анестезии и 0.25-0.5% растворы — для инфильтрационной. Одноразово можно вводить до 800 мл 0.25% раствора, до 400 мл - 0.5% раствора, до 100 мл 1% раствора и до 20 мл 2% раствора тримекаина. Изучение обезболивающих свойств 1% раствора тримекаина, пролонгированного 0.05% водным раствором коллагена, показало, что препарат значительно (в 1.5-2.5 раза) превосходит по продолжительности действия их водные растворы; так, продолжительность обезболивания при инфильтраци-онном способе введения достигает в среднем 67.5 мин, а при проводниковом способе — 100.5 мин (О. Ф. Конобевцев и соавт., 1982). По данным И. А. Шугайлова (1984), добавление вазоконстриктора к 1% раствору тримекаина в 3 раза усиливает и более чем в 2 раза пролонгирует его действие. Как новокаин, так и тримекаин подвергают стерилизации кипячением; адреналиновый раствор (1:1000) выпускают стерильным в ампулах. Для проверки достоверности наличия раствора новокаина в том или ином флаконе И. Г. Лукомский предложил цветную пробу на новокаин. Основывается она на том, что при добавлении новокаина к раствору калия пер-манганата (1:1000) через 1-2 мин изменяется Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
окраска последнего до оранжевого или соломенно-желтого цвета. А. Э. Гуцаном и И. Ф. Мунтяну (1978) предложена высокоэффективная проба на присутствие новокаина, основанная на окислении новокаина хлорамином «Б»: к 2 мл исследуемого раствора (новокаина) добавляют 2 мл 1% или 2% раствора хлорамина «Б». Содержимое легко взбалтывают; моментально раствор в пробирке приобретает светло-оранжевый (абрикосовый) цвет. Исследована цветная реакция между хлорамином «Б» и 46 различными лекарственными веществами, в том числе и новокаином, растворы которых могут находиться в стоматологическом кабинете. Реакцию между хлорамином и каждым испытуемым веществом проводили троекратно для исключения случайности пробы. Результаты исследования: во всех случаях, независимо от концентрации новокаина, авторы получали светло-оранжевую окраску. Через 10-15 мин в пробирке наблюдается помутнение раствора (коллоидное состояние) без существенных изменений цвета. Интенсивность окраски зависит от концентрации растворов новокаина и хлорамина: 0.25%, 0.5% растворы новокаина дают менее, а 1% и 2% растворы — более интенсивную окраску. Интенсивность цвета зависит и от концентрации хлорамина: более концентрированные его растворы дают более интенсивную окраску. Во всех случаях цвет устойчив, легко читается и сохраняется длительное время (более 7-суток). Реакция на новокаин, содержащий ад--реналин, протекает так же, как и без адреналина. Наличие адреналина в испытуемом новокаине не искажает цвет и ценность пробы сохраняется. Наряду с новокаином и тримекаином в стоматологической практике применяют лидокаин, картикаин и другие новейшие анестезирующие препараты. Проверив действие лидокаина у 842 амбулаторных больных, В. И. Целикман и Л. Е. Серебренникова (1963) рекомендуют применять его в 0.25-0.5-1% концентрации. Однако следует помнить, что лидокаин противопоказан при нарушениях функции печени и почек, а также при недостаточности сердца и сосудов. В концентрации 0.25-0.5% токсичность лидокаина (ксилокаина, ксикаина, лигнокаина) такая же, как и у новокаина, но в 1-2% концентрации он токсичнее аналогичных растворов новокаина. Общее количество 0.25% раствора лидокаина не должно превышать 1000 мл, а 0.5% раствора -500 мл. В стоматологической практике обычно используется 1-2% растворы лидокаина, при этом их количество для одноразового применения не должно превышать 50 и 20 мл соответственно (Н. Н. Бажанов, С. С. Ганина, 1976) И. И. Гетьман (1969) испытал эффективность 2% раствора бенкаина при удалении зубов и отметил, что в 93.6% наступила хорошая анесте- зия, а в 6.4% результат был неудовлетворительный. При этом были выявлены у 1.6% больных (в возрасте от 52 до 72 лет) побочные явления после применения бенкаина (наступившие через 3-4 мин после инъекции): легкое головокружение, бледность кожи лица, тремор пальцев рук, тахикардия. Через 5-10 мин эти явления исчезали. Как указывает П. Ю. Столяренко (1997), при удалении одного или нескольких зубов показано применение ультракаина (артикаина) Д-С, а при более продолжительных вмешательствах (резекция верхушки корня зуба, атипичное удаление зуба, гайморотомия и т. д.) — ультракаина Д-С-форте, низкая токсичность которого в сравнении с лидокаином и мепивакаином позволяет применять его 4% раствор даже у детей, беременных и пожилых пациентов (Е. В. Басманова и соавт., 1996; И. А. Шугайлов, 1996). У больных с аллергологическим анамнезом анестетиком резерва считается ультракаин, т. к. аллергия к нему встречается в 0.00000012% случаев. Однако, нужно помнить и о противопоказаниях к введению ультракаина: тахикардии пароксиз-мальной, тахиаритмии, узкоугольной форме глаукомы, бронхиальной астме с повышенной чувствительностью к сульфатам, наличии воспаления в зоне инъекции. Кроме того, противопоказано внутривенное введение ультракаина (П. Ю. Столяренко, 1997). Местное инфильтрационное обезболивание Принято считать~~что приоритет открытия местной инфильтрационной анестезии принадлежит Reclus (1889) и Schleich (1891), предложившим применять раствор кокаина в очень небольшой концентрации — от 0.5 до 0.1%. Однако доказано, что В. А. Орлов на 2 года раньше (1887) применил этот вид анестезии. Методика инфильтрационной анестезии в челюстно-лицевой области существенно не отличается от применения ее в других областях. Следует лишь помнить о наличии обильной сети мелких и крупных кровеносных сосудов в челюстно-лицевой области, поэтому одновременно с продвижением иглы производят и выпускание новокаинового раствора. При инфильтрационной анестезии обезболивающий раствор омывает, а следовательно, блокирует нервные окончания чувствительных нервов и их волокна, заключенные в инфильтрированных тканях. Инфильтрационная анестезия проста в исполнении и наиболее безопасна. Показанием к применению инфильтрационной анестезии служит любое оперативное вмешательство на мягких тканях дна полости рта, языка, слюнных железах, губах, щеках, подбородке, шее, а также операции, связанные с заимствованием пластического материала (формирование филатовского стебля и перенос его но- Часть П. Местное обезболивание в челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
жек, резекция ребра, взятие свободного лоскута кожи или реберного хряща и т. д.). При этом виде обезболивания можно удалять некоторые зубы, лунки которых благодаря своей небольшой толщине и порозности проницаемы для анестезирующих веществ, введенных в покрывающие их мягкие ткани. К таким зубам относятся резцы, клыки и малые коренные зубы. Недостатки инфильтрационной анестезии: 1. При инфильтрации тканей раствором нарушается форма тканевых образований; это имеет отрицательное значение в процессе производства тонких пластических операций на лице, когда хирургу необходимо хорошо ориентироваться в соотношениях перемещаемых кожных и мышечных лоскутов. 2. Пропитывание новокаином воспаленных инфильтрированных тканей не вызывает достаточного обезболивающего эффекта. В таких случаях больной (а иногда и сам врач) склонен объяснить неудачу анестезии тем, что десна сильно «наболела», не представляя себе истинного механизма безуспешного применения новокаина. Этому явлению найдено объяснение, которое состоит в следующем: анестезирующий эффект проявляется лишь в том случае, если из новокаина, являющегося хлористоводородной солью-.сложного эфира, в тканях образуется вновь свободное основание. Этот процесс происходит за счет взаимодействия новокаина с бикарбонатом, содержащимся в тканях. Если же активная реакция тканей смещена в кислую сторону (что всегда имеет место в воспаленных тканях), этот процесс освобождения основания из соли не происходит (С. В. Аничков и М. Л. Беленький, 1954). Поэтому при наличии инфильтрата в области предстоящего оперативного вмешательства следует применять не инфильтрационную, а проводниковую анестезию; дополнительно же проводимое ин-фильтрационное новокаиновое обезболивание нужно рассматривать не как противоболевой, а как противовоспалительный фактор (короткая новокаиновая блокада). Эффективность анестезии зависит также от исходного состояния нерва, к которому подводится местноанестезирующее средство. С. В. Протопоповым и А. Н. Рыжих установлено, что состояние нерва при воспалении аналогично парабиозу, а степень функциональных нарушений зависит от близости нерва к очагу воспаления и тяжести воспалительного процесса. Анальгезия нерва, находящегося в зоне воспаления, развивается медленно, особенно в период 3-5 дней от начала воспаления, т. е. в разгар его. Если же воздействовать слабым раствором новокаина на нерв, находящийся в обратимой стадии парабиоза, то происходит снижение угнетения нерва, его растормаживание или деблокирование (С. В. Протопопов, 1951). В связи с этим В. Б. Цветков (1958) и М. Д. Дубов (1961) предлагают при острых воспалениях челюстей предварительно вводить 0.125% или 0.25% раствор новокаина, а затем, спустя 15-20 мин, производить обычное обезболивание 2% раствором новокаина с адреналина гидрохлоридом.
Воспользуйтесь поиском по сайту: ©2015 - 2025 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...
|