Существует ли причина синдрома внезапной смерти младенца (СВСМ)?

СВСМ определяют как внезапную смерть внешне здорового младенца или ребенка, при которой посмертное вскрытие не позволяет установить причину летального исхода. В течение многих лет исследователи пытались установить «ту самую причину» таких смертей. Иногда ее называют «смертью в колыбели», поскольку она может произойти без каких-либо предшествующих ей признаков. Часто ребенок просто умирает во сне. СВСМ является наиболее распространенной причиной смертности американских младенцев в течение первого года жизни. Хотя в период 90-х годов XX века количество случаев СВСМ постепенно снижалось, в 1998 году он был причиной 28% всех смертей младенцев в США (CDC, 2000с). Каждый год происходит приблизительно 4700 таких смертей.

Были выяснены обстоятельства, обычно способствующие этому явлению. Риск СВСМ повышается, если будущая мать заболевает во время беременности или если не получает дородового медицинского ухода. Часто факторами, связанными с СВСМ, являются курение и злоупотребление медицинскими препаратами или наркотиками (Kandall, Gaines, 1991); пребывание в роли «пассивного курильщика», очевидно, также повышает риск появления синдрома. Вероятность СВСМ особенно высока у матерей, которые курят и при этом страдают анемией (Bulterys, Greenland & Kraus, 1990). Также риск СВСМ повышается в результате жестокого обращения родителей с ребенком, его заброшенности. Высока вероятность того, что во многих случаях под диагнозом «СВСМ» скрываются последствия неправильного или безответственного обращения с ребенком (Hobbes, Wynne & Gelletlie, 1995) или еще более преступного отношения к нему.

Часто за неделю до проявления СВСМ у детей возникают серьезные расстройства дыхания и пищеварения. В среднем, второй, третий ребенок в семье больше подвержен риску СВСМ, чем первенец. Замечено, что младенцы, которые впоследствии умирали от СВСМ, отличались пониженной активностью и восприимчивостью по сравнению со своими братьями или сестрами.

Чаще всего смерть наступает ночью, когда ребенок спит. Считалось, что поза, в которой он находится, как правило, не имеет значения. Однако недавно проведенные исследования показали, что смерть от СВСМ наиболее вероятна для детей, засыпающих в положении лежа на животе (см., например, Dwyer, Ponsonby, Newman & Gibbons, 1991; CDC, 1999b). Американская педиатрическая академия (ААР) рекомендует, основываясь на результатах этого и других исследований, укладывать детей спать на спину или на бок, под-кладывая для опоры подушку (ААР, 1992). Заметим, однако, что это более важно для младенцев, которым угрожает повышенный риск СВСМ, а не для здоровых детей.

По полученным данным, СВСМ чаще проявляется в зимние месяцы. Хотя физиологические причины этого факта еще не установлены врачами, они предполагают, что СВСМ может вызываться внезапными сбоями в функционировании центральной нервной системы, особенно тех ее отделов, которые связаны с дыханием и работой сердца. Очевидно, некоторые младенцы рождаются с той или иной незрелостью дыхательного центра, что, в сочетании с другими факторами, такими как болезнь, простуда, переохлаждение, холодный воздух или сигаретный дым, может вызвать остановку дыхания. Выяснено, что стимуляция вестибулярного аппарата укачиванием благотворно влияет на недоношенных детей, уменьшая вероятность апноэ (остановки дыхания), которая может провоцировать СВСМ. Результаты проведенных исследований позволяют предположить, что с данным синдромом может быть связана и врожденная недостаточность энзимов (Voelker, 1999).

Глава 5. Первые два года жизни: физическое, когнитивное и речевое развитие 227

В общем, при наличии таких трудносопоставимых результатов исследований, представляется маловероятным, что СВСМ имеет одну конкретную причину. Более вероятно, что за его проявление ответственна группа взаимосвязанных, а может быть, и независимых друг от друга факторов. Таким образом, родителям, чьи дети относятся к «группе риска», приходится продолжать рассчитывать на специальные мониторы остановки дыхания, которые, если у ребенка прерывается дыхание, будят их и поднимают тревогу. Кроме того, совместный сон родителей и детей (см. главу 1), несомненно, снижает риск проявления СВСМ (МсКеппа, 1996).

в каждую руку по какому-нибудь предмету и стучать ими друг о друга — достижение, которое они способны демонстрировать часто, подолгу и с истинным наслаждением.

Грубая (общая) моторика — движения и действия, в которых участвуют крупные мышцы тела младенца, также развивается в этот период. Большинство 8-месячных детей могут самостоятельно садиться и почти все — сидеть без поддержки после того, как им помогли принять сидячее положение. Больше половины из них в этом возрасте могут стоять на месте, держась за что-нибудь, если их ставят на ноги, и чуть меньше число тех, кто способен самостоятельно вставать, используя опору. Некоторые уже могут ходить, держась в качестве поддержки за предметы мебели. В этом возрасте все ценные вещи и любые маленькие предметы, которые в принципе можно проглотить, следует прятать подальше от ребенка. Наступает время «недоступности» дома для ребенка. Младенцы научаются ползать по-пластунски (когда тело лежит на полу) или опираясь на руки и колени. Другие младенцы осваивают технику ходьбы «по-медвежьи» — на четырех конечностях, а третьи умеют быстро передвигаться в сидячем положении.

В отношении ползания младенцев в возрасте 8 месяцев и старше особый интерес представляют исследования, проведенные Карен Эдольф и ее коллегами (Adolph et al., 1997), продемонстрировавшие способности младенцев ползком преодолевать наклонные плоскости, расположенные под различными углами, по которым сначала нужно забраться наверх, а затем спуститься вниз. Например, без подготовки ребенок 8,5 месяцев без промедления бросился на сильно наклоненную плоскость, затем, возможно после исследования нисходящей поверхности, он

228 Часть II. Детство

продолжил движение вниз головой вперед. Здесь его пришлось спасать экспериментаторам. Младенцы постарше (в возрасте 14 месяцев, которые уже умеют ходить) были более разборчивыми. Они заходили наверх, а затем осторожно съезжали вниз.

Многие малыши к 8-месячному возрасту начинают играть в социальные игры, такие как «ку-ку», «до свидания» или «куличики»; им нравится передавать взрослому какой-либо предмет и получать его обратно. Еще одно быстро осваиваемое младенцами занятие — ронять некую вещь и ждать, пока кто-нибудь не поднимет и не подаст ее назад. Для многих младенцев эта игра становится источником бесконечного удовольствия.

Ребенок от 9 до 12 месяцев. К 12 месяцам большинство детей весят втрое больше, чем при рождении. На первом году жизни девочки, как правило, весят несколько меньше, чем мальчики.

В среднем, более половины годовалых младенцев уже стоят без поддержки и пробуют ходить. Однако, как уже отмечалось выше, возраст, когда дети начинают ходить свободно, сильно различается в зависимости от индивидуального развития и социокультурных факторов.

Умение стоять и ходить обеспечивает ребенку новую визуальную перспективу. Дети могут теперь исследовать предмет изнутри, сверху и снизу. Их мир все больше расширяется. Моторное развитие младенца стимулируется тем интересным и неизвестным ранее, что он видит и слышит. В свою очередь, исследование горизонтов мира с помощью новых умений способствует дальнейшему когнитивному и перцептивному развитию ребенка (Bushnell, Boudreau, 1993; Thelen, 1989; Thelen, Smith, 1994). Дети в 12 месяцев обладают развитой способностью к манипулированию или активному перемещению компонентов среды в пространстве. Они умеют отодвигать задвижки, открывать ящики, перетаскивать игрушки и перекручивать электропроводку. Пинцетный зажим — недавно приобретенный ими способ брать мелкие предметы, зажимая их между большим и указательным пальцами, позволяет подбирать травинки, волоски, спички, мертвых насекомых. Вы можете продолжить этот список. Они способны сами включить телевизор или плиту, могут залезать в кухонные шкафы, открывать окна, засовывать мелкие предметы в розетку, поэтому их исследовательскую активность необходимо ограничивать определенными рамками.

В этом возрасте дети, как правило, умеют играть и могут «прятаться», закрывая глаза руками. Они играют со взрослыми в мяч, перекатывая его друг другу, бросают на пол мелкие предметы. Часто достигают упорством того, на что у них еще не хватает сноровки. Многие дети к 12 месяцам начинают самостоятельно есть ложкой и пить из собственной кружечки, крепко держа ее обеими руками. Хотя они едят еще не очень аккуратно, это важный шаг на пути к развитию автономии ребенка.

Ребенок в возрасте от 13 до 18 месяцев. В 1,5 года ребенок обычно весит в четыре раза больше, чем при рождении, но темп прироста веса сейчас замедляется. Почти все дети в 18 месяцев могут ходить самостоятельно. Не все из них умеют забираться по лестнице, и большинству трудно отбить ногой мяч, так как нет еще устойчивости, позволяющей освободить одну ногу для удара. Езда на трехколесном велосипеде и прыжки также оказываются для них непосильной задачей. На рис. 5.3 показаны моторные навыки, необходимые для ходьбы, и обычный воз-

Глава 5. Первые два года жизни: физическое, когнитивное и речевое развитие 229

раст, во время которого они приобретаются американскими малышами в течение первых 15 месяцев жизни.

В полтора года дети способны построить башню из двух-четырех кубиков, рисовать каракули карандашом или мелком. Они едят сами более умело и могут даже частично раздеваться без помощи взрослых. Многие из их действий носят подражательный характер: они «читают» журнал, «подметают» пол или болтают по игрушечному телефону, как это делают окружающие их люди.

Ребенок в возрасте от 19 до 24 месяцев. К своему второму дню рождения вес ребенка обычно чуть больше, чем в четыре раза, превышает его вес при появлении на свет, и продолжается снижение темпов роста.

В этом возрасте дети умеют не только ходить и бегать, но и кататься на трехколесном велосипеде, подпрыгивать на месте на обеих ногах, некоторое время держать равновесие на одной ноге, довольно ловко бросать мяч двумя руками взрослому. Они забираются по лестнице, а при посторонней помощи могут и спуститься с нее. В этот период ребенок исследует предметы и мебель со всех сторон, пытается брать в руки, перекладывать, нести, толкать и тянуть все, что попадается ему на глаза. Складывает предметы в большие коробки и выкладывает их обратно. Наливает воду, лепит из глины, растягивает и гнет все, что тянется и гнется, перевозит предметы в коляске, на тележке или на своем «грузовике». Дети исследуют, проверяют и пробуют свой физический мир. Кроме того, двухлетки могут одеваться и раздеваться с посторонней помощью.

Если в руки 2-летним детям попадает мелок или карандаш, они могут нарисовать каракули и какое-то время зачарованно рассматривать эти «магические знаки». Они уже способны построить башню из шести-восьми кубиков, а из трех соорудить «мост». Легкость, с которой они возводят свои постройки из кубиков, говорит о способности подбирать подходящие по форме элементы и ориентироваться в своих конструкциях на принцип симметрии.

Итак, моторное и физическое развитие в течение первых 2 лет жизни ребенка — это комплексный динамический процесс. Для нормального развития ребенка необходимо, чтобы были удовлетворены все его основные потребности. Дети должны спать достаточное количество времени, чувствовать себя в безопасности, быть окруженными постоянной заботой и получать необходимые стимулирующие переживания. Каждая развивающаяся система (например, перцептивные или двигательные навыки) способствует развитию других систем. Слепой ребенок начинает ползать и ходить позднее зрячего: его не привлекает отодвинутая от него игрушка или лицо матери. Визуальная обратная связь, направляющая его действие, отсутствует. Развитие мозга также зависит от информации, которую ребенок получает в результате своей сенсомоторной, ориентировочно-исследовательской деятельности (Lockman, Thelen, 1993). Более того, эти взаимодействующие системы испытывают на себе стимулирующее или тормозящее воздействие тех социальных условий, в которых развивается младенец (Hazen, Lockman, 1989; Thelen, Fogel, 1989). Необходимо еще очень много узнать о том, как взаимодействуют развитие мозга и получаемые опыт и переживания, так как существуют мириады возможных способов влияния опыта на формирование и модификацию мозговых структур, хотя неврологи уже достигли в этой области значительного прогресса. К этой теме мы вернемся в главе 7.

230 Часть II, Детство

Рис. 5.3. Моторные навыки, относящиеся к ходьбе. Примеры задач развития в младенчестве. Нижняя сторона каждого прямоугольника обозначает возраст, к которому около 25% малышей начинают выполнять соответствующую задачу; линия, пересекающая прямоугольник, отмечает период, когда 50% младенцев способны выполнить данную задачу. Верхняя сторона -75% детей. Источник: адаптировано по Frankenburg W. К., Dodds J. В. (1967). The Denver development screening Test. Journal of pediatrics, 71, 181-191

Глава 5. Первые два года жизни: физическое, когнитивное и речевое развитие 231