 |
Обоснование предварительного диагноза
|
|
|
|
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
, 9 лет
Клинический диагноз:
Основной: кишечная инфекция, неуточненной этиологии, гастроэнтерит,среднетяжелая.
Осложнения: реактивный панкреатит
Сопутствующий: бронхиальная астма, хронический гастродуоденит
Куратор:
Ярославль
Паспортная часть
Ф.И.О., 9 лет (12.05.2002)
Адрес: Ленинградский проспект
Место работы родителей: ОАО
Учащаяся шк.№, кл.3а, последний день посещения 29.10.11
Поступила в стационар 7.11.11
День болезни: 2 сутки
Диагноз при направлении: пищевая токсикоинфекция
Диагноз при поступлении: кишечная инфекция, гастроэнтерит, средней степени тяжести
Клинический диагноз:
основной: кишечная инфекция, неуточненной этиологии, гастроэнтерит, средней степени тяжести.
осложнения: реактивный панкреатит
сопутствующий: бронхиальная астма, хронический гастродуоденит.
Жалобы при поступлении:
На момент поступления предъявляла жалобы на подъём температуры до 38°, тошноту, боли в эпигастральной области, урчание в животе.
Анамнез жизни:
Родилась 12/05/2002 г, от I беременности, I родов, беременность протекала без патологии. Состояние ребёнка при рождении: грудь взяла сразу, пуповина отпала на 5-е сутки. Вскармливание грудное до 1 года. Психомоторное развитие: начала держать голову в 2,5 месяца, сидеть с 6 мес, ходить в 9 мес, прорезывание зубов с 6,0 мес, без особенностей. Аллергические реакции отрицает, прививки по календарю в срок, поствакцинальных осложнений не было.
Перенесенные заболевания: бронхиальная астма, пневмония, хронический гастродуоденит, по поводу которого состоит на «D» учёте у гастроэнтеролога. Наследственность: не отягощена
|
|
|
Эпидемиологический анамнез:
Контактов в семье, коллективе и с другими инфекционными больными не выявлено. За день до начала заболевания употребляла торт с кремом, в день заболевания жареный картофель и соленые огурцы. За последние 6 месяцев в других регионах и за границей не пребывала.
Анамнез заболевания.
Считает себя больной с 6.11.11. Заболевание началось остро, со рвоты пищей сразу после её приема. Рвота была четырехкратной. Вечером того же дня отмечался подъём температуры до 38,1° С, в связи с чем мать дала нурофен. Температура снизилась до 37.4°С. На следующий день присоединился жидкий стул, обычного цвета, без примесей слизи, зелени и крови, появились боли в эпигастральной области. Вызвали «скорую», госпитализирована в инфекционную больницу №1.
Status praesens
Общее состояние ближе к удовлетворительному. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное. Телосложение астеническое. 25 кг, температура тела 36,7°.
Кожные покровы бледные, умеренной влажности. Эластичность и тургор кожи сохранены. Дермографизм красный, нестойкий. Ногти розового цвета, гладкие, края ровные. Волосы без особенностей. Видимые слизистые: бледно-розовые, высыпаний, геморрагий, изъязвлений нет. Подкожно-жировая клетчатка развита плохо. Толщина складки под углом лопатки менее 1 см. Болезненность и крепитация при пальпации отсутствуют. Лимфатические узлы не пальпируются.
Мышечная система. Мышцы развиты равномерно. Сила мышц сохранена. Тонус мышц сохранён. Болезненности и уплотнений в мышцах не обнаружено. Костная система. Форма костей не изменена. Искривления позвоночника не выявлено. Болезненность при пальпации и поколачивании не отмечается. Надкостница не утолщена, неровностей нет. Размягчения суставов нет. Движения в суставах как активные, так и пассивные совершаются в полном объёме, безболезненны.
|
|
|
Система органов дыхания.
Носовое дыхание не затруднено. Носовых кровотечений нет.
Форма грудной клетки астеничная, асимметрии нет. Втягивания и выбухания над- и подключичных ямок нет. Ширина межрёберных промежутков – 1,0 см. Направление рёбер косое. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке.
Тип дыхания смешанный. Движения грудной клетки при дыхании равномерные. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Дыхание спокойное, глубокое. Болезненность при пальпации грудной клетки отсутствует. Голосовое дрожание проводится равномерно во все участки грудной клетки.
При сравнительной перкуссии лёгких в симметричных точках определяется ясный легочный звук. По данным топографической перкуссии высота стояния лёгких спереди на 3 см выше середины ключицы, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Нижние границы лёгких.
| линия | Правое лёгкое | Левое лёгкое |
| Окологрудинная | V ребро | --- |
| Срединно-ключичная | V межреберье | --- |
| Передняя подмышечная | VI межреберье | VI межреберье |
| Средняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| Задняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| Лопаточная | IX ребро | IX ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток X груд. позвонка | Остистый отросток X груд. Позвонка |
При аускультации выслушивается пуэрильное дыхание. Патологических дыхательных шумов нет.
Система органов кровообращения.
Артерии эластичные. Пульс на лучевых артериях ритмичный, умеренного напряжения и наполнения. Частота – 86 ударов в минуту. Артериолярный пульс отсутствует.
Набухания и видимой пульсации шейных сосудов не наблюдается.
Артериальное давление на плечевых артериях с обеих сторон 110/70 мм. рт. ст.
Выпячивания в области сердца и видимой пульсации нет. Верхушечный толчок умеренной резистентности, локализуется в V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии.
Границы относительной тупости сердца:
Правая: на 1 см кнаружи от правого края грудины
Левая: на 1 см кнутри от среднеключичной линии
Верхняя: по нижнему краю III ребра
Контуры сосудистого пучка: по краям грудины
Ширина сосудистого пучка - 3 см.
Конфигурация сердца аортальная.
Аускультация – без особенностей. Сердечные сокращения ритмичные с частотой 86 ударов в минуту. Дефицит пульса отсутствует.
|
|
|
Система органов пищеварения.
Язык влажный, бледно-розовый, незначительный белый налёт на корне языка. Слизистые рта, дёсны, мягкое и твёрдое нёбо розовые, без изъязвлений, геморрагий, высыпаний.
Видимой перистальтики не наблюдается. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области, в панкреатической точке, урчит. При перкуссии живота свободная жидкость не определяется. Нижний край печени безболезненный, эластичный, по краю реберной дуги. Слепая и сигмовидная кишки пальпируются в виде эластичных умеренно подвижных безболезненных тяжей диаметром 1,5 см. Восходящая, поперечноободочная, нисходящая кишки и поджелудочная железа не пальпируются. При аускультации кишечника выслушиваются перистальтические шумы. Стул однократный, каловые массы кашицеобразные, цвет не изменен.
Желчный пузырь не пальпируется. Селезёнка перкуторно и пальпаторно не определяется.
Система органов мочевыделения.
При осмотре поясничной области патологий не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное, неучащённое.
Эндокринная система.
Щитовидная железа не увеличена, при пальпации уплотнений и болезненности не обнаружено. Вторичные половые признаки развиты по женскому типу, соответствуют возрасту.
Нейроэндокринная система.
Умственное развитие соответствует возрасту. Обоняние и вкус сохранены. Язык по средней линии, глотание не нарушено. Зрачки D=S. Реакция на свет содружественная, живая. Слух сохранён, речь не изменена. Движения координированы. Менингеальные симптомы отсутствуют. Дермографизм красный, нестойкий.
Обоснование предварительного диагноза
На основании жалоб на момент поступления на подъём температуры до 38°, тошноту, боли в эпигастральной области, урчание в животе; на основании истории заболевания: острое начало с гастритической четырехкратной рвоты, фебрильной лихорадки, присоединением диареи энтеритного характера и болеё в эпигастральной области; на основании данных объективного осмотра: при поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области, в панкреатической точке, урчит, ставлю предварительный диагноз: кишечная инфекция, гастроэнтерит, средней степени тяжести.
|
|
|
План обследования и лечения с обоснованием
1. Клинический анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Кал на кишечную группу
4. Кал на антитела к ротавирусу
5. Исследование кала на простейшие и яйца глистов
6. Копрологическое исследование
7. Моча на альфа-диастазу
8. Узи внутренних органов брюшной полости
9. RW
Лечение:
1. Режим палатный
2. Диета ст. школьный с исключением молока, продуктов, содержащих клетчатку, овощи в отварном виде, макароны, рисовая каша, отварное мясо без бульона, печенье, подсушенный хлеб, бананы, черничный кисель, компоты из сухофруктов.
3. Этиотропная терапия: с учетом степени тяжести, отсутствием характерной клинической картины для постановки точного диагноза по возбудителю в качестве этиотропной (и одновременно патогенетической) терапии применить энтеросорбент: лактофильтрум, фильтрум, смекту (диоктаэдрический смектит)
4. Патогенетическая терапия
пероральная регидратация: регидрон, трисоль, дисоль
пробиотики: бифиформ, линекс, бифидумбактерин форте.
5. Симптоматическая терапия:
антипиретики: ибупрофен, парацетамол
противорвотные: препараты домперидона (мотилиум), метоклопромид
ферментные препараты: креон, мезим.
Лист врачебных назначений:
1. режим палатный
2. диета: стол школьный с исключением экстрактивных веществ, молока.
3. Rp: «Rehydron» № 5
D.S.: растворить 1 пакетик в литре воды, принимать до 850 мл за день, дробно.
Rp: Lignini hydrolisedi 0,4
D.t.d № 30 in tab
S: по 2 таблетки 3 раза в день, за 1 час до еды.
Rp: «Bifiform»
D.t.d. № 30 in caps.
S: принимать по капсуле 2 раза в день.
Rp: «Creon» 10 000 ED №10
D.S.: принимать по капсуле 3 раза в день во время еды.
Rp.: Tab. Domperidoni 0,01 – 10
D.S.: принимать при рвоте.
Rp.: Susp. NUROFEN 30,0
D.t.d. №1 in flac
S.: при температуре более 38,5 ° С принимать 1 дес.ложку. (10мл)
Дневник курации
| Дата | Состояние больной |
| 09.11.11 | Предъявляет жалобы боли в эпигастральной области. Температура тела 36,4°С Общее состояние больной ближе к удовлетворительному, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Кожные покровы розовые, умеренно влажные. При аускультации над поверхностью обоих легких выслушивается пуэрильное дыхание. Число дыхательных движений 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Артериальный пульс на лучевых артериях обеих рук 86 в минуту. Язык розовый, влажный, слегка обложен белым налетом у корня, зев не гиперемирован. При пальпации живота: брюшная стенка мягкая, болезненна в эпигастральной области, панкреатической точке. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный. Стул кашицеобразный, без патологических примесей; мочеиспускание регулярное, безболезненное. |
| 10.11.11 | Боли в эпигастрии беспокоят меньше. Температура тела 36,7°С Общее состояние больной ближе к удовлетворительному, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Кожные покровы розовые, умеренно влажные. При аускультации над поверхностью обоих легких выслушивается пуэрильное дыхание. Число дыхательных движений 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Артериальный пульс на лучевых артериях обеих рук 84 в минуту. Язык розовый, влажный, слегка обложен белым налетом у корня, зев не гиперемирован. При пальпации живота: брюшная стенка мягкая, слегка болезненна в эпигастральной области, панкреатической точке. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный. Стул кашицеобразный, без патологических примесей; мочеиспускание регулярное, безболезненное. |
| 11.11.11 | Боли в эпигастрии практически не беспокоят. Температура тела 36,7°С Общее состояние больной удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Кожные покровы розовые, умеренно влажные. При аускультации над поверхностью обоих легких выслушивается пуэрильное дыхание. Число дыхательных движений 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Артериальный пульс на лучевых артериях обеих рук 84 в минуту. Язык розовый, влажный, слегка обложен белым налетом у корня, зев не гиперемирован. При пальпации живота: брюшная стенка мягкая, слегка болезненна в эпигастральной области, панкреатической точке. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный. Стул кашицеобразный, без патологических примесей; мочеиспускание регулярное, безболезненное. |
|
|
|
|
|
|
