Миотики: механизм их действия, принцип применения.

К современным офтальмогипотензивным средствам относят парасимпатомиметики (миотики), агонисты a2-адренорецепторов, препараты адреналина, b-адреноблокаторы, простагландины F2a и ингибиторы карбоангидразы. По влиянию на гидродинамику глаза их можно разделить на две группы: средства, улучшающие отток внутриглазной угнетающие ее продукцию. Механизм их действия на ВГД связан с улучшением оттока ВВ из глаза (миотики, адреналин, латанопрост) или с уменьшением секреции внутриглазной жидкости (альфа-2 адреноагонисты, ингибиторы карбоангидразы).

Средства, улучшающие отток внутриглазной жидкости
(1) Парасиматомиметики
(2) Симпатомиметики
(3) Препараты простагландинов

1. Парасимпатомиметики делятся на холиномиметические и антихолинэстеразные. Первые действуют аналогично ацетилхолину, вторые блокируют или разрушают холинэстеразу. Миотики вызывают сокращение сфинктера зрачка и ресничной мышцы, расширяют кровеносные сосуды и увеличивают их проницаемость,
а. Суживая зрачок и оттягивая складку радужки от УПК, миотики улучшают доступ ВВ к дренажной системе глаза. Одновременно из-за сокращения ресничной мышцы растягивается трабекулярная диафрагма, расширяется склеральный синус и улучшается отток ВВ из глаза.
б. Местные побочные эффекты заключаются в спазме аккомодации, возникновении псевдомиопии, чрезмерном постоянном миозе из-за фиброзного перерождения сфинктера зрачка, ухудшении темновой адаптации, иногда появление задних синехий. Антихолинэстеразные миотики в настоящее время применяются ограниченно из-за их катарактогенного действия и большей выраженности других побочных эффектов.
в. В группу холиномиметиков, используемых для снижения ВГД, входят пилокарпин и карбохол.

Пилокарпин (pilocarpine)
Показания. Закрытоугольная, открытоугольная и вторичная глаукома. Используются 1-6% глазные капли.
Противопоказания. Ириты, иридоциклиты, иридоциклитические кризы, передние увеиты — состояния, при которых миоз крайне нежелателен. Применения миотиков следует избегать и при других воспалительных заболеваниях переднего отдела глаза.
Побочные эффекты. Миоз, спазм аккомодации, головная боль, боль в области глаза, фолликулярный конъюнктивит (при длительном применении), контактный дерматит век. Системные побочные эффекты редки.
Предостережения. Интенсивно пигментированная радужка более устойчива к действию миотиков, поэтому для достижения эффекта иногда требуется увеличение концентрации или частоты введений; в связи с этим следует опасаться передозировки. Возможна отслойка сетчатки, поэтому перед началом лечения миотиками необходимо исследование глазного дна, особенно у пациентов с уже имеющейся патологией сетчатой оболочки. Соблюдать осторожность при повреждениях конъюнктивы и роговицы. При длительном применении миотиков обязателен контроль за ВГД и полями зрения. При заболеваниях сердца, АГ, БА, язвенной болезни, затруднении мочеиспускания и болезни Паркинсона применять миотики нужно с особой осторожностью. Необходимо учитывать, что затуманивание зрения может нарушать выполнение работ, требующих точности движений, например, вождение автомобиля, особенно в темноте.

Передозировка. При передозировке возможны системные побочные эффекты:
снижение АД, брадикардия и другие нарушения сердечного ритма, тошнота, усиление перистальтики кишечника, повышенное потоотделение и др. При их появлении необходимо уменьшить частоту инстилляций или вообще отменить препарат.
Дозы и применение. Используют 1% и 2% р-ры. Дальнейшее повышение концентрации не приводит к существенному повышению гипотензивного эффекта, но значительно увеличивает риск побочных реакций. Выбор концентрации зависит от индивидуальной чувствительности больного. Длительность гипотензивного действия при однократном закапывании водного р-ра составляет 4 — 8 ч.
Применяют препарат 4 — 6 раз в день.

2. Симпатомиметики. В эту группу входят препараты адреналина.

Эпинефрин (epinephrine)
Показания. Открытоугольная глаукома. Эпинефрин (адреналин) - 0,5-2% капли глазные, эффективен как за счет повышения оттока внутриглазной жидкости через задние пути оттока (увео-склеральный путь), передние пути оттока (трабекулярную сеть и склеральный синус), так и за счет снижения скорости ее продукции.
Противопоказания. Закрытоугольная глаукома (эпинефрин — мидриатик и может быть назначен только после проведения иридэктомии). Побочные эффекты. Выраженное жжение и покраснение глаза; возможны пигментация переднего отдела глаза и век, а также развитие токсической макулопатии и общих побочных эффектов.
Предостережения. Использовать с осторожностью у больных с АГ и заболеваниями сердца.
Дозы и применение. По 1 капле 1 — 2% р-ра 2 — 3 раза в день.

3. Препараты простагландинов

Латанопрост (latanoprost)
Латанопрост - глазные капли в концентрации 0,005% - представляет собой синтетический аналог простогландина F2-альфа. Предназначен специально для лечения глаукомы; стимулирует отток внутриглазной жидкости через мышечные волокна ресничного тела в супрахориоидальное пространство и затем через склеру наружу (увео-склеральный путь оттока). Гипотензивный эффект латанопроста при длительном применении соответствует действию 0,5% р-ра тимолола малеата.
Показания. Открытоугольная глаукома и офтальмогипертензия при наличии противопоказаний или рефрактерности к другим средствам. Опыт его применения при других видах глауком недостаточен.
Побочные эффекты. Через 3 мес после начала лечения возможны усиление пигментации радужной оболочки глаза от голубой окраски до коричневой, раздражение глаз, потемнение, удлинение и увеличение густоты ресниц, гиперемия конъюнктивы. В редких случаях могут развиться ирит, передний увеит, макулярный кистовидный отек, потемнение кожи век.
Предостережения. Необходим постоянный контроль за цветом глаз, так как латанопрост способствует увеличению содержания коричневого пигмента в радужке. Уделять особое внимание больным со смешанным цветом радужек и больным, которым закапывают препарат только в один глаз. Избегать применения у беременных и во время кормления грудью.
Дозы и применение. Закапывают 1 раз в день.

Средства, угнетающие продукцию внутриглазной жидкости
(1) Агонисты а2-адренорецепторов
(2) b-Адреноблокаторы
(3) Ингибиторы карбоангидразы
(4) Комбинированные препараты

2. b-Адреноблокаторы

Бета-адреноблокаторам принадлежит ведущее место в лечении глаукомы. Они делятся на неселективные, блокирующие и бета-1 и бета-2 адренорецепторы, и селективные, выключающие в основном только бета-1 рецепторы. При глаукоме b-адреноблокаторы снижают ВГД за счет уменьшения скорости продукции внутриглазной жидкости. У больных с бронхообструктивным синдромом неизбирательные b-адреноблокаторы можно использовать только при невозможности применения других средств, соблюдая соответствующие меры предосторожности.

Проксодолол (proxodololum)
а,b-Адреноблокатор (1 и 2% раствор) - хорошо переносится больными при длительном применении. Действие после однократной инстилляции сохраняется 8 — 12 ч. Максимальное снижение ВГД на 7 мм рт.ст. от исходного уровня.
Показания. Открытоугольная глаукома на разных стадиях и с разной степенью повышения ВГД, вторичная глаукома.
Противопоказания. Бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, сердечная недостаточность, выраженная брадикардия. Побочные эффекты. Брадикардия, артериальная гипотензия, бронхоспазм.
Дозы и применение. Закапывают 2 — 3 раза в день.

Бетаксолол (betaxolol)
Селективный b1-адреноблокатор (0,5% капли глазные, 0,25% суспензия офтальмологическая). Снижение ВГД после однократной инстилляции сохраняется до 12 ч.
Показания. Открытоугольная глаукома, состояние после лазерной трабекулопластики
Противопоказания. Проникновение действующего вещества в общий кровоток с развитием системных эффектов возможно при местном применении глазных капель, поэтому они противопоказаны при брадикардии, блокадах сердца, сердечной недостаточности, артериальной гипотензии, бронхообструкции.
Побочные эффекты. Местные — жжение, боль, зуд в глазу, гиперемия конъюнктивы, сухость в глазу, аллергический блефароконъюнктивит, редко наблюдают поражения роговицы (отек эпителия роговицы, точечный поверхностный кератит, снижение чувствительности роговицы, анизокория).
Предостережения. Местное применение р-адреноблокаторов у лиц с повышенной чувствительностью может спровоцировать бронхоспастическую реакцию, брадикардию со снижением системного АД.
Дозы и применение. Закапывают 2 — 3 раза в день.

Тимолол (timolol)
Неселективный (b1,2- адреноблокатор (0,25 и 0,5% глазные капли). Гипотензивный эффект наступает через 20 мин после инстилляции, достигает максимума через 2 ч и продолжается не менее 24 ч. Снижение ВГД составляет около 35%. Разница в гипотензивном действии 0,25% и 0,5% р-ра составляет 10 — 15%.

Показания. Все формы глаукомы. Противопоказания. Гиперчувствительность, тяжелые обструктивные заболевания дыхательных путей, сиинусовая брадикардия, синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярная блокада II - III степени, сердечная недостаточность, тяжелый аллергический ринит, дистрофии роговицы, сухие кератиты.
Побочные эффекты. Тошнота, диарея, слабость и быстрая утомляемость, дезориентация, галлюцинации, нарушения дыхания, брадиаритмия, артериальная гипотензия, бронхоспазм, уменьшение секреции слезной жидкости, блефарит, конъюнктивит, кератит, аллергические реакции, тахифилаксия.
Предостережения. Необходимо использовать с осторожностью у больных сахарным диабетом, особенно с лабильным течением. Взаимодействие. Совместим с парасимпатомиметиками, простагландинами, ингибиторами карбоангидразы.
Дозы и применение. Закапывают по 1 капле 1 — 2 раза в день.

3. Ингибиторы карбоангидразы

Ингибиторы карбоангидразы подавляют активность карбоангидразы, уменьшают секрецию ВВ на 30-40% и снижают ВГД. Гипотензивный эффект длится 6-8 ч. Наиболее эффективными препаратами этой группы являются бринзоламид, дорзоламид и ацетазоламид.

Бринзоламид (brinzolamide)
Показания. Бринзоламид (1% офтальмологическая суспензия) показан при открытоугольной, псевдоэксфолиативной глаукоме, у больных, резистентных к b-адреноблокаторам, или при наличии противопоказаний к ним, как дополнение к b-адреноблокаторам или в качестве монотерапии при повышении ВГД.
Противопоказания. Гиперчувствительность, тяжелая почечная недостаточность, гиперхлоремический ацидоз, детский возраст, беременность и кормление грудью.
Побочные эффекты. Слабо выраженное жжение, покалывание и зуд в глазах, горечь во рту, слезотечение, конъюнктивит, раздражение век, передний увеит, преходящая миопия, головная боль, головокружение, парестезии, слабость, тошнота, сыпь и другие аллергические реакции. Предостережения. При местном применении препарат все же проникает в общий кровоток с развитием системного действия. Осторожно назначать при печеночной недостаточности, ношении контактных линз (возможна абсорбция бензалкония хлорида — консерванта, входящего в состав препарата).
Взаимодействие. Совместим с тимололом и бетаксололом. Возможно комбинирование с ингибиторами АПФ, блокаторами кальциевых каналов, диуретиками, НПВС, эстрогенами, инсулином, тироксином, хотя не исключается повышение токсичности (например, при приеме больших доз ацетилсалициловой кислоты).
Передозировка. Нарушения электролитного баланса, ацидоз, расстройства деятельности ЦНС. Лечение симптоматическое. Необходим контроль уровня электролитов в крови (особенно калия).
Дозы и применение. Закапывают 3 раза в день при монотерапии и 2 раза в день при сочетании с b-адреноблокатором. Максимальное снижение ВГД развивается через 2 ч после инстилляции препарата. Последействие сохраняется до 12 ч.

4. Комбинированные препараты. В комбинации препараты оказывают более выраженное действие, однако системные побочные эффекты также суммируются.