Создание Международной классификации болезней (МКБ)

Прогресс в области развития классификации хотя и очевиден (эволюция от МКБ-6 до МКБ-10), но, на наш взгляд, недостаточно поступателен.Это связано во многом с противоречивостью подходов к заданной проблеме, с извечным спором нозологического и синдромального принципов классификации, атакже с целым рядом малоизученных субъективных и объективных факторов. Между тем первая международная классификация психических заболеваний была предложенакомиссией под председательством Morel Международному конгрессу по психиатрическим наукам в 1889 г. в Париже. Классификация насчитывала 11категорий: мания, меланхолия, периодическое помешательство, прогрессивное систематическое помешательство, деменция, органическое и сенильное слабоумие,прогрессивный паралич, неврозы, токсическое помешательство, моральное и импульсивное помешательство, идиотия. Прообразом Международной классификации болезнейявилась Международная классификация причин смерти, которая была одобрена Международным статистическим инсититутом в 1893 г.
Начиная с 1900 г. данная классификация пересматривалась каждые 10 лет, служила в основном для статистических целей и не включалакакой-либо систематики, связанной с психическими болезнями. Между первой и второй мировыми войнами служба гигиены Лиги Наций участвовала в созданииклассификации путем периодической ревизии "Листа причин смерти и повреждений". В 1938 г. в данной классификации (5-й пересмотр) впервыепоявляется рубрика "Расстройства нервной системы и органов чувств". Начиная с 1948 г. ответственность за данную процедуру принимает на себя ВОЗ,которая проводит очередной, 6-й пересмотр "Листа причин смерти и повреждений", дает ему новое название - "Руководство по международнойклассификации болезней, повреждений и причин смерти" (МКБ-6). В данном руководстве появляется раздел "Психические, психоневрологические иличностные расстройства", включавший в себя 10 категорий психозов, 9 категорий психоневрозов и 7 категорий для обозначения расстройств характера,поведения и умственного развития. Данная классификация была единогласно принята странами-членами ВОЗ, однако в ней почему-то отсутствовали такие понятия, какдеменция (слабоумие), некоторые распространенные личностные расстройства и ряд других нарушений. Все это привело к тому, что, несмотря на настоятельныерекомендации ВОЗ, разделом классификации по психическим болезням официально воспользовались лишь в пяти странах: Великобритании, Новой Зеландии, Финляндии,Перу и Таиланде. Ситуация не сразу вызвала серьезную озабоченность и поэтому соответствующий раздел МКБ-7 в 1955 г. появился практически без каких-либоизменений. Между тем отсутствие общего языка у психиатров в эпоху "психофармакологической революции" 50-х годов уже служило серьезнымтормозом прогресса научных исследований международного уровня в области как психофармакологии, так и эпидемиологической психиатрии.
В 1959 г. ВОЗ поручила эмигрировавшему из Австрии в Англию Erwin Stengel изучить ситуацию, сложившуюся вокруг МКБ-7, тем более что в самойВеликобритании, несмотря на ее официальное признание правительством, психиатры ее практически игнорировали. В своем объемном докладе Stengel охарактеризовалотношение психиатров разных стран к МКБ-7 как "амбивалентное, если не циничное", подчеркнув при этом "практически всеобщуюнеудовлетворенность состоянием психиатрической классификации как национальной, так и международной".
Stengel пришел к выводу, что невозможность или нежелание пользовать единую номенклатуру терминов обусловлено этиологическимпроисхождением диагностических дефиниций. И именно различный подход к проблеме этиологии у разных психиатрических школ делал эту проблему стольтрудноразрешимой.
Тогда же Stengel предложил убрать этиологический принцип из международной классификации и употреблять диагностические термины лишь вкачестве функциональных наименований, характеризующих отклонения от нормы. В том же докладе было рекомендовано создать для пользования МКБ глоссарийтерминов на максимально большом количестве языков.
После опубликования и обсуждения доклада ВОЗ приступила кработе над МКБ-8, причем одним из основных направлений данного проекта было создание глоссария психиатрических терминов. Оказалось, что в связи ссуществующими разногласиями между различными психиатрическими школами данная работа потребует слишком много времени и средств, а потому было решено каждой странеподготовить вначале свой собственный вариант.
Опыт работы над национальными глоссариями, безусловно, былвесьма полезен при подготовке Международного глоссария терминов. МКБ-8 была принята Генеральной ассамблеей ВОЗ в 1966 г. и начала функционировать нанациональном уровне с 1968 г., глоссарий же был подготовлен лишь в 1974 г.
Несмотря на то, что путь создания первой международнойклассификации психических заболеваний был тернист и сложен, тем не менее сам факт ее появления свидетельствует о многом. Он, безусловно, отразил прогресс,достигнутый учеными в области биологической психиатрии, психофармакологии, социальной психиатрии, а также в области эпидемиологических исследований.
В 1975 г. была принята МКБ-9, которая не содержала радикальных изменений по сравнению со своей предшественницей, однако быладополнена глоссарием, явившимся результатом 6-летней работы психиатров из 62 стран.
Несмотря на всю громоздкость и эклектичность, МКБ-9 явиласьважным шагом вперед в деле классификации и имела большое практическое значение для развивающихся международных исследований и выработки унифицированногодиагноза. Ученых не смущало, что сама классификация основана на самых различных принципах, что в ней использовались весьма разнообразные по своей природепоказатели (этиологические, симптоматологические, возрастные, поведенческие и др.). Считалось, что такой подход в дальнейшем будет способствовать переходу кмногоосевой классификации, а это даст возможность осуществить максимально индивидуальный подход.
Принятие американской классификаци DSM-III, а затем DSM-III-R явилось основой для разработки последней Международной классификации МКБ-10 (Vглава - психозы). Нельзя не отметить, что эта классификация принималась в особый исторический период, известный как "холодная война", и была нелишена авторитарности, так как вводилась под девизом устранения "вялотекущей шизофрении", якобы сконструированной в СССР вполитических целях. При этом не принимались во внимание исторические реалии-выделение Э. Блейлером "латентной ши зофрении" еще в 1911 г., наличиеамериканских работ о "псевдоневротической шизофрении" [30], описание К. Паскаль шизофрении с психастеноподобной и истероподобной симптоматикой.
Систематика в рамках МКБ-10 отличается, во-первых, тем, что по сравнению с МКБ-9 в ней в 3 раза большее количество дескрипторов. Данноеобстоятельство придает ей своеобразный " инвентаризационный" характер. Кроме того, она, как и DSM-III эклектична и не следует строгонозологическому принципу, хотя и не исключает такие нозологические формы, как шизофрения, эпилепсия. Однако наряду с рубрикой "шизофрения" в нейимеется и рубрика "шизотипические расстройства", определение которых весьма неопределенно, и подчас трудно провести границу между ними и"типическими" шизофреническими заболеваниями. Кроме того, в МКБ-10 уже отсутствуют такие исторически сложившиеся категории "пограничной"психиатрии, как неврозы, психопатии, замененные достаточно аморфным термином "расстройства личности" [32].
Своеобразие данной систематики, по нашему мнению, объективно отражает новый препарадигамальный период развития психиатрии, формирующийся нафоне исторического развития дихотомии "нозология" - "симптоматология", которая прослеживается еще со времен негласнойполемики Косской и Книдской школы в античности до наших дней.