 |
Общие принципы лечения шока
|
|
|
|
- при тяжелом шоке основой лечения является трансфузионная терапия. Вливание следует производить не через иглы, а через канюли, катетеры, введенные в вену;
- необходимо введенение постоянного катетера в мочевой пузырь - для контроля за диурезом, для суждения о критическом АД и эффективности проводимой терапии.
- лечение шока должно быть патогенетическим, дифференцированным, комплексным и соотвествующим фазе, степени, динамике;
- нет специфических противошоковых средств;
- все лечение проводить до стабилизации гемодинамики (от 2 до 48 часов).
Лечение шока должно быть направлено на борьбу с болью, коррекцию нарушений кровообращения, дыхания, обмена веществ, эндокринных расстройств.
Лечение боли:
- надежная транспортная иммобилизация,
- бережная транспортировка.
В клинике исключение перекладываний - транспортировка на щите, покрытом матрацем, простыней, одеялом:
- местная и проводниковая анестезия,
- анальгетики (промедол с антигистаминными препаратами), наркоз закисью азота, ГОМК (80-100 мг на кг) - при стабильном общем состоянии.
В терминальных стадиях шока и острой кровопотере нельзя начинать лечение с обезболивания до тех пор, пока не будет восполнен объем циркулирующей крови.
При тяжелом шоке исключить ненужные диагностические манипуляции (например, рентгенографию таза, контрастирование мочевого пузыря):
- простая первичная лечебная иммобилизация (аппаратами для чрезкостного остеосинтеза, наложенными по типу модуля; гипсовыми лонгетами при переломе плеча, предплечья, голени; на шине Белера гипсовыми пластами при переломе бедра).
Лечение расстройств гемодинамики:
- проведение заместителей инфузионной терапии для:
|
|
|
- ликвидация гиповолемии,
- повышения АД выше критического уровня и выше,
- увеличение числа эритроцитов,
- повышения осмотического давления плазмы,
- Объем трансфузии (по Неговскому): шок легкий и средней тяжести - 1,5 - 2,4 л; шок тяжелый - 3 - 4 л; шок терминальный - до 8 л.
Кровь - не менее 40% трансфузионных средств. Объем и скорость трансфузии - в 2-3 вены через канюли до 100 мл в минуту. Кровопотеря в первый час должна быть восполнена на 70%. Контроль за фиксацией мочи и ЦВД. Если АД не поднимается, а ЦВД растет - показаны внутриартериальные трансфузии.
Фармакологическая симуляция сосудистого тонуса допустима лишь после восполнения кровопотери. Начинать трансфузию надо с 5% глюкозы до 1 литра, альбумин 5-10% с физраствором 1: 3.
Лечение расстройств дыхания:
- устранение механической окклюзии (освобождение ротовой полости, вставление воздуховода, трахеостомия),
- искусственная вентиляция легких,
- ингаляция кислорода через носовые катетеры (всем больным),
- дыхательные анальгетики не применяются.
Лечение расстройств метаболизма:
- новокаин 1/4% с полиглюкином в/ (после восполнения кровопотери),
- сода 4% в/в
- витамины С, В, В12, РР, кокарбоксилаза,
- антигистаминные препараты,
- глюкоза в/в,
- хлористый кальций 10% - 10-20 мл (лечение гиперкалиемии).
- охлаждение поврежденной конечности.
Коррекция нарушений эндокринной системы:
АКТГ - 10-15 ед. 3-4 раза в сутки,
Гидрокартизон (100 мг в/в).
Преднидазол 60 мг в/в.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ШОКЕ
Срочная для остановки кровотечения
- начало операции гемостаз,
- прекращение операции - ликвидация гиповолемии,
- продолжение операции, ее окончание.
После выведения из шока при поврежденной конечности
(в последние годы этот взгляд пересматривается в сторону более раннего выполнения операции на фоне интенсивной противошоковой терапии).
ЭТАПЫ ЛЕЧЕНИЯ ШОКА
Первая помощь. Доврачебная помощь:
|
|
|
- остановка кровотечения (жгут, давящая повязка),
- защитная повязка,
- анальгетики из шприца-тюбика,
- герметичная повязка при открытом пневматораксе,
- обеспечение проходимости дыхательных путей,
- иммобилизация транспортная подручными средствами,
- вынос с поля боя.
Первая врачебная помощь:
- проверка правильности наложения жгутов, шин,
- окклюзионная повязка при открытом пневматораксе,
- пункция плевры при клапаном пневматраксе,
- новокаиновая блокада зоны повреждения (футлярная проводниковая) и окружности ран с добавлением антибиотиков,
- анальгетики трансфузионная терапия (полиглюкин, противошоковые растворы, консервированная кровь в единичных случаях, когда транспортировка раненых а ОМБ сопряжена с риском для жизни),
- при нарушении внешнего дыхания введение воздуховода в рот и выполнение искусственного дыхания.
Квалификационная хирургическая помощь:
- ОМБ - первый этап, на котором осуществляется полноценное лечение шока в сочетании с оказанием квалифицированной хирургической помощи.
Противошоковое отделение разворачивается в двух 40-местных палатках: одна - совместно с операционной, вторая - ближе к госпитальному отделению (для раненых с ожоговым шоком и для тех, кому не нужна срочная операция).
Штат отделения - два врача, шесть фельдшеров, два санитара.
СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО РАЗДАВЛИВАНИЯ
МЯГКИХ ТКАНЕЙ (СДР)
СДР - синдромокомплекс общих и местных расстройств, развивающихся после длительного сдавливания конечностей.
ОБСТОЯТЕЛЬСТВА:
Землетрясение (Мессина, 1908; Ашхабад, 1948; Ташкент, 1966).
Обвалы в шахтах, взрывные и строительные работы, валка леса, дорожные аварии.
Сдавливание рук при сильном опьянении.
Бомбардировки (Хиросима, Нагасаки - 1945).
ЧАСТОТА:
3,7% пострадавших (Байутерс, Лондон, 1940; Кузин М.Н., Ашхабад, 1948).
15-20% пострадавших (Хиросима - 1945).
ТЕРМИНОЛОГИЯ
(Наименования отражают этиологию, симптоматику, патогенез)
5. Методы контроля знаний и навыков: традиционные методы контроля усвоения.
Литература основная.
1. Котельников, Геннадий Петрович. Травматология и ортопедия: учебник с компакт-диском / Г. П. Котельников, С. П. Миронов, В. Ф. Мирошниченко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006
|
|
|
2. Травматология и ортопедия: учебное пособие для студ. высших учеб. заведений, обучающихся по спец. 040100 - Лечебное дело, 040200 - Педиатрия / [Н. В. Корнилов, Э. Г. Грязнухин, К. И. Шапиро [и др.]; под ред. Н. В. Корнилова. - 2-е изд. - СПб.: Гиппократ, 2005
3. Травматология и ортопедия: учебное пособие. / Под ред. Н. В. Корнилова. – СПб.: Гиппократ, 2005.
4. Скалетта, Томас А.. Неотложная травматология: пер. с англ. / Т. А. Скалетта, Дж. Дж. Шайдер; ред. С. П. Миронов. - 2-е изд. - М.: МИА, 2006.
5. Мовшович, Илья Аронович. Оперативная ортопедия: руководство для врачей - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: МИА, 2006
Дополнительная литература
6. Анкин, Лев Николаевич. Травматология: (европейские стандарты) / Л. Н. Анкин, Н. Л. Анкин. - 2-е изд., испр. и доп. - М.: МЕДпресс-информ, 2005. - 495 с. Библиогр.: с.494-495.
7. Соколов, Владимир Анатольевич. Множественные и сочетанные травмы: практ. руководство для врачей травматологов - М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2006. - 512 с.
8. Травматология и ортопедия: руководство для врачей в 4-х т. / под ред. Н. В. Корнилова. - СПб.: Гиппократ, 2004.
9. Военно-полевая хирургия.(под ред. П.Г. Брюсова и Э.А. Нечаева 1996г.).
10..Военно-полевая хирургия (Ю.Г. Шапошников В.И.Маслов.1995г).
11. Указания по военно – полевой хирургии. (Москва 1998 г.).
12. Приказ Минздрава РФ от 17.05.99 № 174 о мерах по дальнейшему совершенствованию профилактики столбняка (вместе с методическими указаниями "по проведению эпидемиологического надзора за столбняком", "по специфической профилактике столбняка")
13. http://humbio.ru/Humbio/infect_har/003a5a72.htm
14. http://ru.wikipedia.org/wiki/Столбняк
6. Подпись автора методической разработки.
Нигамедзянов И.Э.
Билялов А.Р.
Минасов Т.Б.
| Зав. кафедрой травматологии и ортопедии с курсом ИПО, профессор | Б.Ш. Минасов |
| Завуч кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИПО, доцент | И.Э. Нигамедзянов |
|
|
|
12 |
