 |
Обоснование клинического диагноза
|
|
|
|
Г вр: 09-20 мин
Клиническая история болезни № 640
Осмотр с зав.отделением Джакиев Н.К, леч врач Джанысбаева Б.Б
Жалобы на боли в области сердца ноющего характера, с длительностью 5-10 минут, уменьшающее самостоятельно, головная боль, головокружение, боли в области правого подреберье, общая слабость.
An.morbi: Страдает ИБС и АГ в течении нескольких лет. Состоит на «Д» учете у уч.врача. Максимальное повышение АД 180/100 мм.рт.ст. Оптимальное артериальное давление-130/80 мм.рт.ст. Гипотензивные препараты принимает регулярно эднит, кардиомагнил. Диету не соблюдает. В плановом порядке госпитализирован в дневной стационар.
An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредные привычки-отр. Хронические заболевание - хронический холецистит, гепатит. Операция-отр. Травма-отр. Инфекционные болезни (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергический анамнез не отягощен. Наследственность отрицает.
Общее состояние: Состояние пациента ближе средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.
Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-78 в минуту. АД-150/90 мм.рт.ст (прав.рук), 140/90 мм.рт.ст (лев.рук).
Система пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области правого подреберье. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
|
|
|
Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.
Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интеллект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.
Данные лабораторных исследовании:
ОАК от 27.06.2017г: гемоглобин-136 г/л, эритроциты-4,29, ЦП-0,90, гематокрит-40,5%, тромбоциты-287, лейкоциты-6,9, палочкояд-2, с.я-53, э-1, м-4, лимф-40, СОЭ-16.
ОАМ от 27.06.2017г: кол-100,0, пл-1021, реакция-кислая, белок-0,033, лейк-4-8, пл.эпит-един, бак+.
БАК от 27.06.2017г: о.бел-66,9, мочевина-6,7 ммоль/л, креатинин-79,0 ммоль/л, глюкоза-5,6 ммоль/л, о.бил-31,8 ммоль/л, п.бил-0,27,АЛТ-0,59, АСТ-0,27.
Коагулограмма от 27.06.2017г: АКТ-13%, ПТИ-82%, ТВ-18,3, ФибА-3,52, МНО-1,22.
Маркеры гепатиов от 27.07.2017г: HbsAg-отр, HCV-отр.
Микрореакция от 26.06.2017г: отр
Кал на я/г от 22.06.2017г: отр
Данные инструментальных обследовании:
ФЛГ от 26.06.2017г: без особенности
ЭКГ от 26.06.2017г: Ритм правильный, синусовая брадикардия. ЧСС 57 ударов в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. БПНПГ.
УЗИ ОБП от 27.06.2017 г: Диффузное изменение паренхимы печени. Холецистит. Панкреатит.
УЗИ почек от 27.06.2017г: Микролитиаз. (пески).
Госпитализирован в дневной стационар с предварительным диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжение ФКII. СНФК II. Артериальная гипертензия III ст, риск 3. Хронический холецистит, обострение. Хронический персистирующий гепатит, обострение.
План лечения: калий хлорид 40% 20,0 мл +физ.р 200,0 в/в кап, пентоксифеллин 5,0 +физ.р 200,0 в/в кап, кокарнит 2,0 мл в/м, папаверин 2,0 мл в/м, холудексан 300 мг на ночь.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Г 10-00 мин
Обоснование клинического диагноза
Жалобы на боли в области сердца ноющего характера, с длительностью 5-10 минут, уменьшающее самостоятельно, головная боль, головокружение, боли в области правого подреберье, общая слабость.
|
|
|
An.morbi: Страдает ИБС и АГ в течении нескольких лет. Состоит на «Д» учете у уч.врача. Максимальное повышение АД 180/100 мм.рт.ст. Оптимальное артериальное давление-130/80 мм.рт.ст. Гипотензивные препараты принимает регулярно эднит, кардиомагнил. Диету не соблюдает. В плановом порядке госпитализирован в дневной стационар.
An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредные привычки-отр. Хронические заболевание - хронический холецистит, гепатит. Операция-отр. Травма-отр. Инфекционные болезни (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергический анамнез не отягощен. Наследственность отрицает.
Общее состояние: Состояние пациента ближе средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.
Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-78 в минуту. АД-150/90 мм.рт.ст (прав.рук), 140/90 мм.рт.ст (лев.рук).
Система пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области правого подреберье. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.
Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интеллект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.
Данные лабораторных исследовании:
ОАК от 27.06.2017г: гемоглобин-136 г/л, эритроциты-4,29, ЦП-0,90, гематокрит-40,5%, тромбоциты-287, лейкоциты-6,9, палочкояд-2, с.я-53, э-1, м-4, лимф-40, СОЭ-16.
ОАМ от 27.06.2017г: кол-100,0, пл-1021, реакция-кислая, белок-0,033, лейк-4-8, пл.эпит-един, бак+.
|
|
|
БАК от 27.06.2017г: о.бел-66,9, мочевина-6,7 ммоль/л, креатинин-79,0 ммоль/л, глюкоза-5,6 ммоль/л, о.бил-31,8 ммоль/л, п.бил-0,27,АЛТ-0,59, АСТ-0,27.
Коагулограмма от 27.06.2017г: АКТ-13%, ПТИ-82%, ТВ-18,3, ФибА-3,52, МНО-1,22.
Маркеры гепатиов от 27.07.2017г: HbsAg-отр, HCV-отр.
Микрореакция от 26.06.2017г: отр
Кал на я/г от 22.06.2017г: отр
Данные инструментальных обследовании:
ФЛГ от 26.06.2017г: без особенности
ЭКГ от 26.06.2017г: Ритм правильный, синусовая брадикардия. ЧСС 57 ударов в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. БПНПГ.
УЗИ ОБП от 27.06.2017 г: Диффузное изменение паренхимы печени. Холецистит. Панкреатит.
УЗИ почек от 27.06.2017г: Микролитиаз. (пески).
Выставлен клинический диагноз: ИБС. Стенокардия напряжение ФКII. СНФК II. Артериальная гипертензия III ст, риск 3. Хронический холецистит, обострение. Хронический персистирующий гепатит, обострение.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Г вр: 10.20 мин
Жалобы на боли в области сердца ноющего характера, с длительностью 5-10 минут, уменьшающее самостоятельно, головная боль, головокружение, боли в области правого подреберье, общая слабость.
На момент осмотра ангинозных болей нет.
Сознание ясное. На вопросы отвечает адекватна. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. В легких хрипов нет, дыхание везикулярное. ЧД-18 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД 140/90 мм.рт.ст. ЧСС-76 в минуту. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области правого подреберье. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул со слов в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет.
Лечение продолжать по л/н.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Г вр: 09.55 мин
Жалобы на боли в области сердца ноющего характера несколько уменьшилась, головная боль и головокружение уменьшилась, боли в области правого подреберье, общая слабость.
На момент осмотра ангинозных болей нет.
Кожные покровы и видимые слизистые чистые, влажные. В легких хрипов нет, дыхание везикулярное. ЧД-18 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД 140/90 мм.рт.ст. ЧСС-68 в минуту. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в области правого подреберья.. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул со слов в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет.
|
|
|
Лечение продолжать по л/н.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Г вр: 10.05 мин
Жалобы на боли в области сердца ноющего характера уменьшилась одышка при незначительной физической нагрузке уменьшилась, головная боль, головокружение, отеки уменьшились, общая слабость.
На момент осмотра ангинозных болей нет.
Кожные покровы и видимые слизистые чистые, влажные. В легких хрипов нет, дыхание везикулярное. ЧД-19 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД 130/80 мм.рт.ст. ЧСС-78 в минуту. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул со слов в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет.
Лечение продолжать по л/н.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Г – Выходные дни
Г вр: 10.05 мин
Жалобы на боли в области сердца ноющего характера уменьшилась одышка при незначительной физической нагрузке уменьшилась, головная боль, головокружение, отеки уменьшились, общая слабость. Отмечает улучшение состоянии.
На момент осмотра ангинозных болей нет.
Кожные покровы и видимые слизистые чистые, влажные. В легких хрипов нет, дыхание везикулярное. ЧД-18 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД 120/80 мм.рт.ст. ЧСС-70 в минуту. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул со слов в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Выписной эпикриз № 640
|
|
|
