 |
Границы абсолютной сердечной тупости у здоровых детей.
|
|
|
|
| Граница | Правая граница | Верхняя граница | Левая граница |
| Ориентир Возраст | Левый край грудины | Ребро или межреберье | Левая среднеключичная линия |
| До 2 лет | На уровне левого края грудины | 2 межреберье | На 1 см кнаружи |
| 2-6 лет | 3 ребро | На линии | |
| 7-12 лет | 3 межреберье | На 1 см внутрь | |
| Старше 12 лет | 4 ребро | На 1,5-2 см внутрь от линии |
Данные перкуссии относительной сердечной тупости можно использовать для количественного измерения поперечника сердца у детей. Поперечник измеряют по сумме двух слагаемых. Первым слагаемым является расстояние от середины грудины до правой границы сердца - у детей 1,5 лет чаще всего по третьему межреберью, у детей старше этого возраста по четвертому межреберью. Второе слагаемое - расстояние от середины грудины до самой отстоящей точки левой границы сердца - у маленьких детей - по четвертому межреберью, после 1,5 лет - по пятому межреберью.
Границы сердца могут смещаться при изменении положения ребенка. Поэтому перкуссия должна осуществляться в положении лежа. Повторно для контроля за изменениями размеров сердца, когда состояние ребенка позволяет, можно перкутировать в положении стоя или сидя. Границы сердца у здоровых детей с возрастом изменяются в соответствии с изменениями положения сердца в грудной клетке, размеров сердца, грудной клетки и граничащих с сердцем органов.
Аускультация. Выслушивание сердца проводят у максимально спокойного ребенка в различных положениях: лежа на спине, лежа на левом боку, стоя. Аускультацию желательно проводить на высоте вдоха при задержке дыхания и при полном выдохе. Сердце у детей старше 9 лет выслушивают также после небольшой физической нагрузки. Порядок выслушивания сердца у детей может быть таким же, как и у взрослых, однако необходимо после основных точек аускультации обязательно прослушать и всю область сердца. При выслушивании целесообразно сосредоточивать внимание только на особенностях тонов в данной точке, а потом уже на характеристике шумов. Выслушивание проводят специальными педиатрическими гибкими стетоскопами с небольшим диаметром раструба - не более 20 мм. При сравнительно небольшой толщине костного и мягкотканного изолирующего слоя, поглощающего звуки сердца у детей, до стетоскопа и, соответственно, уха врача, доходит гораздо более яркая звуковая картина деятельности сердца, чем это имеет место при выслушивании взрослых. В силу этого аускультация у детей представляется более простой. По тем же причинам у детей часто выслушивается III тон, акцентуация и расщепление II тона на легочной артерии и более богатая гамма «функциональных» или «акцидентальных», шумов сердца. Кроме того, особенностью является лабильность звуковой картины сердечной деятельности вследствие большей чувствительности сердца к изменениям газообмена, сосудистого тонуса, электролитного баланса и т.д. У детей изменения тонов сердца и появление или исчезновение шумов чаще всего отражают изменение сократительных свойств сердечной мышцы или тонуса хордальных мышц, возникающих при других заболеваниях дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы и др.
|
|
|
Аускультация сердца у детей раннего возраста проводится только в горизонтальном положении, у детей после 1,5-2 лет - в вертикальном и горизонтальном положениях, при наличии аускультативных изменений у детей школьного возраста - дополнительно на левом боку, на высоте вдоха, на высоте выдоха, после умеренной физической нагрузки.
Зоны аускультации: 5 стандартных точек, вся область сердца, левая подмышечная, межлопаточная и подлопаточная области.
|
|
|
Точки аускультации (Рис. 70):
1 точка аускультации - область верхушечного толчка - место выслушивания митрального клапана.
2 точка аускультации - 2-е межреберье справа у грудины - место выслушивания клапанов аорты.
3 точка аускультации - 2-е межреберье слева у грудины - место выслушивания клапанов легочной артерии.
4 точка аускультации - у мечевидного отростка - место выслушивания трехстворчатого клапана.
5 дополнительная точка аускультации (Боткина-Эрба) - по 3-4 межреберью (в зависимости от возраста) у левого края грудины - место дополнительного выслушивания клапанов аорты и место наиболее частого выслушивания функциональных шумов.
Компоненты образования первого тона:
1)мышечный - сокращение желудочков;
2)клапанный - закрытие митрального и трехстворчатого клапанов;
3)сосудистый - колебание стенок аорты и легочной артерии.
Компоненты образования второго тона:
1)клапанный - закрытие полулунных клапанов аорты и легочной артерии.
При аускультации сердца оцениваются следующие особенности сердечных тонов:
1)соотношение громкости I и II тонов на верхушке (1 точка аускультации);
2)соотношение громкости I и II тонов основании сердца (2 и 3 точки аускультации);
3) соотношение громкости II тона на аорте и на легочной артерии (2 и 3 точки аускультации).
У детей разного возрастатоны сердца имеют своиособенности.
У детей первого года жизни тоны сердца ослаблены в связи с недостаточной структурной дифференциацией миокарда.
1. На верхушке в первые 2-3 дня жизни II тон громче I. Затем они выравниваются по звучности (громкости) и со 2-3 месяца на верхушке громче I тон.
1. На основании сердца на первом месяце жизни (период новорожденности) громче II тон. Затем громкость I и II тонов выравнивается и с 1 - 11/2 лет снова преобладает громкость II тона.
2. Второй тон на основании с 2-3 до 11-12 лет громче на легочной артерии. Нередко он расщеплен. К 12 годам громкость II тона на аорте и легочной артерии выравнивается. После 12 лет II тон громче на аорте.
Для того, чтобы определить какой тон I, а какой II необходимо соотнести тоны сердца с верхушечным толчком или пульсацией сосудов. Совпадает с пульсом и верхушечным толчком I тон.
|
|
|
III тон определяется над областью верхушки сердца и в зоне абсолютной тупости после глубокого вдоха и после небольшой физической нагрузки, но может быть слышен и в положении ребенка лежа. Этот тон обычно короткий, глуховатый по тембру и мягкий. Мелодическая картина сердечных тонов в периоде новорожденности и в первые 2 мес жизни может быть близкой к эмбриокардии. При эмбриокардии выслушивают ритм, напоминающий удары метронома, т.е. равенство громкости тонов (I и II) наряду с равенством интервалов между I-II и II-I тонами. Эмбриокардия у недоношенного и новорожденного ребенка отражает недостаточную структурную дифференцировку миокарда, но в другие возрастные периоды всегда выявляет патологическое состояние. Эмбриокардия затрудняет дифференцировку I и II тонов сердца. Их идентификация в таких случаях должна проводиться по связи тонов с верхушечным толчком или пульсовым толчком на сонной артерии.
Другие изменения мелодии тонов у детей связаны уже с возникновением трехчленных ритмов при появлении тонов открытия митрального клапана, перикард - тона или ритма галопа (пресистолического или протодиастолического). Наибольшее диагностическое значение имеет ослабление I тона на верхушке сердца или его избирательное усиление. Первое встречается при ослаблении сердечной мышцы и митральной недостаточности, второе - при митральном стенозе. Значительное усиление III тона часто свидетельствует о снижении сократительной способности левого желудочка. В этих случаях выравнивание громкости I и III тонов создаст своеобразный тип мелодии сердца, называемый систолическим галопом. Предсердный, или диастолический, галоп, обусловленный патологическим усилением IV предсердного тона сердца, у детей встречается крайне редко.
Аускультация сосудов. Осуществляют в точках видимой пульсации или пальпации артериального пульса. Аорта может выслушиваться с помощью стетоскопа, прикладываемого к яремной ямке или же справа от рукоятки грудины. Систолический шум над аортой может быть слышен при ее расширении в случаях коарктации или аневризмы. Сонную артерию выслушивают у внутреннего края грудиноключичнососцевидной мышцы или на уровне верхнего края щитовидного хряща гортани (Рис 4928), подключичную - под ключицей в дельтовидногрудном треугольнике - ямке Моренгейма - Рис. 4928 (J.J. Morenheim, умер в 1799 г., австрийский хирург. Бедренную артерию можно выслушивать под пупартовой связкой в положении больного лежа на спине с бедром, повернутым кнаружи. Тоны над сосудами возникают в случае резкого падения их тонуса или при увеличении пульсового давления, что наблюдается при недостаточности аортальных клапанов. Шумы в артериях начинают определяться при их сужении или расширении, а также при резком увеличении скорости кровотока. При недостаточности клапанов аорты тоны и шумы могут становиться двойными. Двойной тон Траубе (L. Traube, 1818-1876, немецкий терапевт) и двойной шум Дюрозье (P. L. Duroziez, 1826-1897, французский врач) хорошо выслушиваются над бедренной артерией.
|
|
|
Артериальное давление измеряется при помощи стандартной манжеты шириной 13 см или специальных манжет для детей разного возраста.
У детей на первом году жизни систолическое АД можно рассчитать по формуле 76+2n, где n - количество месяцев. Диастолическое давление составляет от 1/2 до 2/3 от систолического.
Для мальчиков старше 1 года средние показатели АД можно рассчитать по формуле: систолическое: 90 + 2 n
диастолическое: 60 + n, где n - количество лет
Для определения верхнего пограничного АД прибавляем 15, для определения нижнего пограничного АД - вычитаем 15.
В 5 лет средние показатели АД составляют 100/65 мм. рт. ст., в 10 лет - 110/70 мм. рт. ст., в 15 лет - 120/75 мм. рт. ст.
У девочек от полученных величин систолического давления нужно вычесть 5.
Во всех возрастных периодах сумма частоты пульса и величины систолического АД равна около 200.
В норме АД на правой руке выше, чем на левой на 5-10 мм. рт. ст.
Артериальное давление на ногах измеряется в положении пациента лежа на животе. Манжета накладывается на среднюю треть бедра, фонендоскоп прикладывается в области подколенной ямки - в месте проекции артерии (Рис. 4827). В норме на ногах артериальное давление выше, чем на руках на 10-20 мм. рт. ст.
|
|
|
