Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

V этап операции. Микрохирургический этап. Восстановление с

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ГЛУБОКИМИ РАНЕНИЯМИ ЗАПЯСТЬЯ И НИЖНЕЙ ТРЕТИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ НАРУЖНОЙ ЧРЕСКОСТНОЙ ФИКСАЦИИ И ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МИКРОХИРУРГИИ

Клинические рекомендации

(S 53.0-53.2, S 54.7, S 55.7, S 56.7, S 59.7, S 68.3, S 68.4)

Утверждены на заседании

Президиума АТОР 24.04.2014 г г. Москва

на основании Устава АТОР, утвержденного 13.02.2014 г.,

Свидетельство о регистрации от 07.07.2014

 

Курган - 2013


АННОТАЦИЯ

Методика лечения пациентов с обширными ранами запястья и предплечья, включающими пересечения сухожилий сгибателей пальцев и кисти и сосудисто-нервных пучков, с применением аппарата чрескостной фиксации, заключается в поэтапном восстановлении повреждённых мягкотканых структур в условиях, когда после наложения аппарата фиксация кисти продолжается в положении благоприятном для заживления раны. При этом за счет создания стабильного положения сгибания в лучезапястном суставе возникает возможность сшивания поврежденных структур ультратонкими швами конец в конец без натяжения, поэтому в послеоперационном периоде при постепенном разгибании лучезапястного и других суставов отсутствует риск развития несостоятельности швов.

Клинические рекомендации предназначены для врачей, работающих по специальности 14.01.15. травматология и ортопедия.

Составители:

в.н.с. экспериментально-клинической лаборатории реконструктивно-восстановительной микрохирургии и хирургии кисти, д.м.н. Н.А. Щудло

зав. травматолого-ортопедического отделения №12, в.н.с., к.м.н. Н.Г. Шихалева

в.н.с. отдела восстановительного лечения, д.м.н. М.М. Щудло

 

Заявитель:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

 

Рецензенты:

 

Организация, на которую выдается разрешение: ФГБУ «РНЦ «ВТО» имени акад. Г.А. Илизарова Минздрава России».

 

© ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, 2013.


ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………………………… 4

ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ КР…………………………………………………. 6

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ КР…………………………………… 6

СТЕПЕНЬ ПОТЕНЦИАЛЬНОГО РИСКА ПРИМЕНЕНИЯ КР ……………………….. 6

ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ……………………………………………… 6

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ……………………………………………………………………………. 6

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ КР……………………………….. 6

ЭТАПЫ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА………………………………………… 7

I этап операции. Первичная хирургическая обработка…………………………………... 7

II этап операции. Идентификация концов поврежденных сухожилий и

сосудисто-нервных пучков и их прошивание………………………………………………. 7

III этап операции. Наложение аппарата илизарова на

предплечье и кисть…………………………………………………………………………….. 9

IV этап операции. Шов сухожилий и мышц сгибателей пальцев и кисти…………...… 9

V этап операции. Микрохирургический этап. Восстановление с

осудисто-нервных пучков…………………………………………………………………… 10

VI этап операции. Восстановление покровных тканей. Конец операции……………. 13

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ……………………………………………………………… 13

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ… 14

ПРИЛОЖЕНИЕ……………………………………………………………………………… 16

РЕКОМЕНДОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА………………………………………………… 17


ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы лечения глубоких ранений предплечья в нижней трети определяется их высоким удельным весом в структуре травматизма, множественностью повреждения функционально важных структур, большим объёмом и сложностью восстановительной операции даже для опытного хирурга.

Наиболее часто такие ранения включают повреждения сухожилий сгибателей. По данным Волковой А.М. (1991), повреждения сухожилий сгибателей на уровне от кистевого сустава до перехода сухожилий в мышцы на предплечье в 98,2 % случаев бывают множественными, в 97,9% случаев они сочетаются с повреждениями срединного и локтевого нервов, а в 28% случаев – с повреждением артерий предплечья.

Высокая частота множественных и сочетающихся с ранениями сосудисто-нервных пучков повреждений сухожилий обусловила появление в зарубежной литературе таких терминов, как «запястье-спагетти», «синдром аншлага запястья» (Kumar-Kempelingaiah A. et al., 2003). Авторы проследили прирост частоты этого вида травмы в Тринидаде в период от 1991 до 2002 года, что, по их мнению, связано с процессом урбанизации, ростом преступности и наркозависимости населения, находящегося в тяжёлых экономических условиях.

По данным разных авторов, наиболее частый механизм таких повреждений – случайные ранения стеклом. Нередки криминальные ранения заострёнными бытовыми предметами, ножом, суицидальные попытки. К прочим относятся ранения на производстве, циркулярной пилой или огнестрельные, вызывающие повреждения большого количества структур с размозжением и инфицированием.

По данным A.Kumar-Kempelingaiah et al. (2003), наиболее часто при ранениях запястья повреждается локтевой нерв (73,1%), flexor carpi ulnaris (68%), локтевая артерия (61,7%). На основе собственного опыта и данных литературы авторы предложили классификацию ранений запястья типа «спагетти», включая в это понятие ранения с повреждениями сухожилий-разгибателей и костей. Данная классификация помогает достичь единообразие учёта этих повреждений, разработать оптимальные лечебные протоколы и улучшить прогноз. На основании собственного материала мы можем подтвердить целесообразность использования этой классификации с некоторыми изменениями (табл. 1).

 

Таблица 1. Классификация ранений запястья

  Степень 1 Степень 2 Степень 3
Повреждённые структуры Количество повреждённых структур ладонной стороны ≤5 6-9 ≥10
Нервы* Локтевой или срединный Локтевой и/или срединный Локтевой и/или срединный
Артерии** Локтевая или лучевая Локтевая и/или лучевая Локтевая и/или лучевая
Сухожилия сгибателей ≤3 4-7 ≥8
Сухожилия разгибателей*** - или + - или + - или +
Кости**** - или + - или + - или +
Характер раны А1 Резаная А2 Рвано-ушибленная A3 Инфицированная А1 А2 А3 А1 А2 А3 А1 А2 А3
Тип восстановительной операции B1 Первичная B2 Отсроченная B3 Поздняя B4 Поздняя вторичная В1 В2 В3 В4 В1 В2 В3 В4 В1 В2 В3 В4

*- с указанием повреждений кожных значимых нервов; ** - с указанием повреждений крупных вен; ***- с указанием количества разгибателей; **** - с указанием костей.

На сегодняшний день сложилось несколько основных принципов оказания помощи пострадавшим с ранениями мягкотканых структур предплечья и кисти. К ним нужно отнести следующие требования:

А. Организационные:

1. Лечение пациентов в специализированных отделениях хирургии кисти.

2. Мотивированность и сознательность пациента.

3. Экстренность или срочность оперативного вмешательства.

4. При отсутствии признаков инфицирования раны выполнение восстановительной операции в течение ближайших 3 суток после травмы.

В. Лечебные:

1. Соблюдение принципов адекватного обезболивания и малотравматичности оперативного вмешательства.

2. Одноэтапное восстановление всех поврежденных структур.

3. Применение микрохирургической техники на этапе первичной хирургической обработки, при выполнении шва сосудов, нервов, сухожилий.

4. Прохождение обязательной амбулаторной послеоперационной реабилитации.

Некоторые проблемы лечения данной группы пациентов не решены вплоть до настоящего времени.

1. Проблема качества иммобилизации. Традиционно принятая фиксация конечности после восстановления поврежденных структур гипсовой лонгетой не исключает высокого риска прорезывания ультратонких швов нервов, сосудов уже на операционном столе или при неосторожных движениях пациента во время перевязок. Даже хорошо наложенная лонгета с течением времени требует смены на другую при устранении вынужденного сгибательного положения в лучезапястном суставе, при этом очень трудно соблюсти осторожность и рассчитать необходимый объем коррекции без вторичного повреждения сшитых образований. Фиксация предплечья и кисти гипсовой лонгетой даже при благоприятном течении послеоперационного периода предполагает отсутствие доступа для проведения физиотерапевтических процедур в течение 1 - 1,5 месяцев. В предлагаемом нами варианте перечисленные недостатки устраняются.

2. Проблема оптимизации протокола восстановительной операции на множестве повреждённых структур предплечья: рациональная последовательность оперативных приёмов, оптимальная для заживления и регенерации сухожилий, нервов и артерий техника шва, выбор адекватного шовного материала.

В доступной литературе нет описания приемов работы с аппаратами наружной фиксации применительно к лечению пациентов с обширными ранами предплечья, отрывочны сведения об особенностях восстановительных операций на мягкотканных структурах предплечья, поэтому мы считаем необходимым публикацию данной новой клинической рекомендации, разработанной в ФГБУ «РНЦ «ВТО».

ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

1. Больные с обширными ранами предплечья с повреждением сухожилий, нервов и сосудов, в том числе с размозжением тканей (в частности, травмы при работе на деревообрабатывающих станках).

2. Больные со свежими повреждениями вышеперечисленных мягкотканых образований, сочетающихся с переломом костей предплечья и кисти, при этом данная методика сочетается с методикой остеосинтеза открытых переломов костей предплечья.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Противопоказаниями для применения данной клинической рекомендации являются наличие воспалительного процесса или тяжелое соматическое состояние больного, в том числе и значительное алкогольное опьянение больного.

СТЕПЕНЬ ПОТЕНЦИАЛЬНОГО РИСКА ПРИМЕНЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Класс 2 - медицинские технологии со средней степенью риска, включающий в себя медицинские технологии, оказывающие прямое (хирургическое) воздействие на кожу, слизистые оболочки и естественные полости организма; терапевтические, физиотерапевтические и хирургические манипуляции в дерматокосметологии

ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Предоперационная подготовка больных не отличается от общепринятой в хирургической практике при выполнении экстренных оперативных вмешательств и включает в себя клинико-лабораторное обследование, ЭКГ и функциональные исследования.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Анестезиологическое пособие выбирается с учетом соматического и психологического состояния пациента. Предпочтительнее подобные операции производить под проводниковой анестезией по Куленкампффу.

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Для осуществления практики лечения пациентов с ранами предплечья, включающие повреждения сухожилий сгибателей пальцев и кисти и сосудисто-нервных пучков с применением аппарата наружной фиксации используют:

1. Типовое оборудование, средства контроля и медицинский инструментарий для ортопедических операций.

2. «Набор деталей для чрескостного остеосинтеза по Илизарову», зарегистрированный в Государственном реестре медицинских изделий за № 29/12081001/3162-02. Набор выпускается ФГУП «Опытный завод РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Росздрава»; 640014, г. Курган, ул. М.Ульяновой,6.

3. Операционный микроскоп фирмы Möller-Wedel Gmbh (Германия), напольный вариант c моторизованной регулировкой фокусного расстояния и оптического увеличения (от 6 до 24х).

4. Набор микрохирургических инструментов фирмы Aesculap AG (Германия) и Казанского медико-инструментального завода; шовный материал фирмы Ethicon (Великобритания).

5. Хирургический набор для операций на кисти.

6. Кресла для работы за микроскопом.

7. Дрель для проведения спиц.

8. Для выполнения рентгенограмм - рентгенологический аппарат, который разрешенный к применению МЗ РФ.

ЭТАПЫ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

1. Первичная хирургическая обработка.

2. Идентификация концов поврежденных сухожилий и сосудисто-нервных пучков и их прошивание.

3. Закрытый чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова предплечья и кисти.

4. Шов сухожилий и мышц сгибателей пальцев и кисти.

5. Микрохирургический этап. Восстановление сосудисто-нервных пучков.

6. Послойное ушивание раны.

I этап операции. Первичная хирургическая обработка

При поступлении пациента в операционную производят обезболивание с применением проводниковой анестезии по Куленкампффу. После этого снимают повязки и производят фотографирование конечности, берут мазки из раны с целью последующего определения спектра микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам.

При значительном и умеренном кровотечении перед первичной хирургической обработкой необходимо наложить кровоостанавливающий манжет на нижнюю треть плеча. Далее при значительном загрязнении землей, мазутом, мелкими опилками и т.д. конечность погружают в емкость и моют мылом. Если выраженного загрязнения нет, приступают к трехкратной обработке кожи спиртовым раствором хлоргексидина.

Рану сначала обильно промывают раствором перекиси водорода, "Бетадина", затем раствором фурациллина и физиологическим раствором, которые должны иметь температуру 30-34° С. После этого этапа обработки рану повторно фотографируют и берут мазки из раны.

При наличии в ране инородных тел и свободно расположенных костных отломков их удаляют.

II этап операции. Идентификация концов поврежденных сухожилий и сосудисто-нервных пучков и их прошивание

В условиях «чистой» раны и отсутствии кровотечения приступают ко второму этапу операции.

В результате ретракции мышц в ране часто отсутствуют концы поврежденных сухожилий. Для их поиска конечности сначала придают положение максимального сгибания в лучезапястном сус­таве, а затем осторожно проводят «выдавливание» концов сухожилий с дистальной и проксимальной сторон. Если данные манипу­ляции не помогли найти концы сухожилий, рану необходимо расширить. Дополнительные разрезы должны учитывать расположение анатомических структур, направление кожных линий. Признаны недопустимыми продольные кожные разрезы в области предплечья, так как даже при отсутствии склонности к келлоидозу они вызывают гипертрофические рубцы. Оптимальными считаются зигзагообразные разрезы, но при их выполнении и отсепаровывании кожных лоскутов необходимо учитывать состояние кровоснабжения последних, чтобы после их отворачивания в коже не возникало трофических расстройств.

Дополнительные разрезы проводят через все слои тканей для детальной ориентации в анатомии повреждения. В результате оптимального оперативного доступа и бережной препаровки тканей в ране находят дистальные и проксимальные концы всех поврежденных сухожилий и сосудисто-нервных пучков. Ранение на уровне дистальной складки запястья, как правило, требует вскрытия карпального канала для нахождения дистального конца пересечённого срединного нерва и дистальных концов сухожилий, а также канала Гийона для нахождения дистального конца локтевого нерва и одноимённой артерии. Необходимо помнить, что всего на передней поверхности предплечья имеется девять сухожилий сгибателей пальцев, три сухожилия мышц, сгибающих кисть и одно сухожилие длинной ладонной мышцы, которое можно не восстанавливать, а использовать в качестве материала для аутотендопластики. С учётом характера раны проводят также ревизию элементов лучевого сосудисто-нервного пучка, а также сухожилий разгибателей и отводящих большой палец мышц на задне-латеральной поверхности области луче-запястного сустава и предплечья.

После нахождения всех концов поврежденных сухожилий необходимо определить принадлежность каждого сухожилия к определенному пальцу. Подтягивание за дистальные концы сухожилий позволяет легко определить, какому пальцу оно принадлежит. Для полноты информации, следует напомнить, что сгибание пальцев в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах вызываются сухожилиями поверхностных сгибателей пальцев; сгибание во всех суставах пальцев выполняются при подтягивании глубоких сгибателей пальцев. После определения назначения каждого сухожилия жгут можно снять.

Для идентификации проксимальных концов сухожилий следует руководствоваться нормальной анатомией этого сегмента: сухожилия поверхностных сгибателей располагаются над глубокими, сухожилие длинного сгибателя идет между срединным нервом и лучевым сосудисто-нервным пучком.

Маркировку найденных концов сухожилий рационально проводить внутриствольными швами.

По данным большинства зарубежных авторов, оптимальный шовный материал для внутриствольных сухожильных швов – атравматический плетёный синтетический материал калибра 3/0. Однако выбор толщины нити необходимо проводить с учётом диаметра конкретного сухожилия, его структурно-механических свойств, силы и ретракции мышечного брюшка. Например, для прошивания длинного сгибателя I пальца у мужчин может оказаться более подходящим калибр 1/0 или 2/0, а у детей или миниатюрных женщин – 4/0.

Существует множество способов внутриствольного шва сухожилий. Наиболее рациональная методика должна сочетать простоту выполнения, отсутствие разволокняющего эффекта, прочность фиксации конца сухожилия. Кроме того, она должна сохранить гладкую поверхность сухожилия, что снижает риск образования спаек с окружающими тканями, но при этом обеспечить прочное наружное (в области эпитенона) и внутреннее (между концами сухожильных волокон) сращение в процессе заживления. В местах перехода сухожилий в мышцы последнему фактору нужно уделять особое внимание.

На наш взгляд, из множества широко известных и малоизвестных методик, разработанных в нашей стране и за рубежом, наиболее полно вышеперечисленным требованиям отвечает шов Казакова (рис. 1), который применим как при прошивании сухожилий, так и пересечённых мышц. Для обеспечения прочности вкол в торец сухожилия при наложении внутриствольного шва нужно провести не менее чем на 1 см от края среза. Сохранение гладкой поверхности и предотвращение деформированного состояния сухожилия достигается осторожным и равномерным подтягиванием стежков обвивных швов, проведённых через его боковые поверхности.

Нахождение концов сосудисто-нервных пучков предплечья обычно не вызывает затруднений, хотя ретракция концов пересечённых нервов и артерий также может быть значительной. Как правило, после нахождения и маркировки концов сухожилий осуществляют снятие жгута, после чего в проекции сосудисто-неврных пучков определяется пульсация или артериальное кровотечение. Пульсацию может давать и артерия, сопровождающая срединный нерв. В случае кровотечения на артерии устанавливают клеммы или накладывают лигатуры. После этого приступают к фиксации лучезапястного сустава аппаратом внешней фиксации.

III этап операции. Наложение аппарата Илизарова на предплечье и кисть

Аппарат на предплечье состоит из двух опор, которые располагаются в нижней и средней третях предплечья. Спицы с упорными площадками не используют.

Проводят одну спицу в нижней трети предплечья через обе кости перпендикулярно оси сегмента. В зависимости от расположения раны, дополнительно проводят еще одну спицу через лучевую или локтевую кости. Проксимальную пару перекрещивающихся под углом 90º друг к другу спиц проводят в косо-фронтальных плоскостях через среднюю треть диафиза локтевой и лучевой костей. Спицы крепят на двух полукольцах таким образом, чтобы они располагались на задней поверхности предплечья и не мешали манипуляциям на передней. Внешние опоры соединяют между собой стержнями.

Через пястные кости во фронтальной плоскости проводят две спицы. Их фиксируют на полукольце без натяжения.

Опору на предплечье соединяют с базой на кисти с помощью шарнирных узлов, за счет которых можно установить кисть в необходимом положении сгибания.

IV этап операции. Шов сухожилий и мышц сгибателей пальцев и кисти

После создания стабильного положения сгибания кисти заранее прошитые внутриствольными швами концы одноимённых сухожилий связывают друг с другом. Если после связывания внутриствольных швов остаётся диастаз между центральными участками торцов, оптимальный способ его устранения – наложение горизонтального матрацного шва со стороны передней поверхности сухожилия. Этот приём вместе с внутриствольными швами и швом эпитенона составляет 4-лигатурный метод сухожильного шва (рис. 1), сочетающий простоту и прочность.

Рис. 1. Четырёхлигатурный метод сухожильного шва: 1,2 – внутриствольные швы по Казакову, 3 – горизонтальный матрасный шов, адаптирующий сопоставление волокон центральной части сухожилия. 4 – непрерывный шов эпитенона.

Внутриствольный шов каждого сухожилия дополняют швом эпитенона, который может быть простым обвивным или «локализованным» - фиксированным захлёстом петли по Ревердену-Мультановскому. Оптимальный шовный материал – нерассасывающийся атравматический монофиламент калибра 5/0-7/0. У детей или при «слабой» структуре сухожилия этот этап операции лучше проводить с использованием оптического увеличения.

V этап операции. Микрохирургический этап. Восстановление сосудисто-нервных пучков

Идентификация и шов сосудов и нервов на предплечье производится с обязательным применением микрохирургической техники.

Известно, что перевязка одной артерии, пересечённой на уровне нижней трети предплечья или запястья, не вызывает клинически выраженного ишемического синдрома. Однако восстановление регионарного кровотока способствует асептическому течению раневого процесса, ускорению репарации, улучшению результатов шва сухожилий и нервов, сокращению сроков консолидации переломов (Болаташвили И.Ф., 1985; Гришин И.Г., 1996; Birch R., 1995). Поэтому стремление выполнить восстановительную микрососудистую операцию даже при повреждении одной артерии предплечья (лучевой или локтевой) представляется оправданным, особенно если одновременно с артерией повреждён одноимённый нерв.

Условия для сосудистого шва, как и для любой другой восстановительной операции - отсутствие в ране воспалительных изменений, жизнеспособные края сосудистой раны. Цель сосудистого анастомоза – восстановление проходимости. Мировой опыт свидетельствует, что наилучшие результаты анастомозирования артерий предплечья получены при выполнии восстановительной операции не позднее 3 суток после травмы.

Перед выполнением вмешательства на сосуде необходимо внутривенное введение низкомолекуялрных декстранов и непрямого антикоагулянта (пентоксифиллина).

Если рана сосуда невелика, с ровными краями, накладывают продольный или поперечный непрерывный шов. Если концы сосуда имеют неровные края, повреждённый участок иссекают, накладывают циркулярный шов.Он применяется и при полном пересечении сосуда после иссечения размозжённых участков его концов. Для пережатия концов сосуда в пределах здоровых тканей необходимо провести подбор клемм адекватного размера и силы сжатия. Клемма должна выключить кровоток, не повреждая стенку сосуда.

Обычно при дефекте артерии в 1-2 см можно выполнить анастомоз конец в конец, не прибегая к аутовенозной пластике. Поскольку анастомоз не должен выполняться в условиях натяжения, нужно обеспечить достаточную мобилизации концов повреждённой артерии (как правило, на протяжении 2-3 см). При мобилизации артерий необходимо помнить, что все три слоя сосудистой стенки легко травмируются, поэтому нужно как можно меньше к артерии прикасатьcя; её можно очень осторожно придерживать за адвентицию, когда это необходимо. При выделении сосуда из окружающих тканей нельзя, чтобы инструмент оказывался в невидимом пространстве под сосудом. Острые концы пинцетов и ножниц нельзя направлять в сторону сопровождающих артерию вен.

После мобилизации концов артерии нужно проконтролировать кровоток в её проксимальной и дистальной культях, частично распуская клеммы.

При отсутствии кровотока необходимо удаление адвентиции с концов артерии, их фармакологическая или механическая дилатация. Адвентицию нужно аккуратно сдвинуть с торца культи артерии, если резецировать её - то очень осторожно, так как дефекты адвентиции затрудняют последующую герметизацию анастомоза. Фармакологическая дилатация предусматривает инъекцию местного анестетика (лидокаина) в паравазальную клетчатку, механическая – введение тонкого зонда или пинцета в просвет артерии. После механической дилатации необходимо убедиться в отсутствии видимых под операционным микроскопом повреждений интимы. После дилатации вновь частично распускают гемостат – тромб, как правило, удаляется напором крови.

Требования сосудистому шву - точная адаптация интимы, герметичность анастомоза, профилактика сужения зоны анастомоза, минимальная тромбогенность, техническая простота, прочность. Оптимальный шовный материал для артерий предплечья – нерассасывающийся синтетический монофиламент калибра 7/0-8/0. Как правило, на локтевую или лучевую артерии необходимо наложить от 6 до 12 отдельных узловых швов. Нить 7/0 используется для наложения держалочных швов, 8/0 – для наложения остальных швов.

Анастомозирование артерии предплечья начинают с проведения трёх установочных швов-держалок (одного центрального и двух боковых) через все слои сосудистой стенки. После наложения установочных швов накладывают последующие - вначале на предлежащую, потом – противолежащую полуокружность анастомоза. Необходимо всё время контролировать, не происходит ли сквозного прошивания сосуда (введённая в просвет артерии игла должна просвечивать через её стенку). Для точного сопоставления тканей на всём протяжении анастомоза вкол иглы производят симметрично по отношению к дуге, образованной краем сосудистой стенки в межшовном промежутке. Кривизна этой дуги на проксимальной и дистальной культе может оказаться различной в связи с неодинаковым натяжением. Как правило, шов сосуда проводят через все слои сосудистой стенки. Но если в межшовном промежутке выявляется плотное соприкосновение краёв интимы и медии, а адвентиция расходится, шов допустимо провести только через адвентицию.

Включение кровотока осуществляется распусканием клемм вначале на дистальной, потом на проксимальной культе. При наличии струйного кровотечения из межшовного промежутка клеммы вновь сжимают и герметизируют его дополнительным адвентициальным швом. При незначительном кровотечении из зоны анастомоза его останавливают прижатием тупфера в течение минуты.

Принципы оперативного восстановления анатомически прерванного нерва просты. Сформулированы они были в 1919 г. Ch.Elsberg (цит. по Naff N., 2000): это освежение его концов до здоровых тканей, сближение их без натяжения, корректное сопоставление соответствующих фасцикул (пучков нервных волокон) при завязывании швов. В силу сложности внутриствольного строения нервов часто оказывается непростой практическая реализация этих принципов.

С внедрением микрохирургической техники для соединения концов пересечённого нерва стали применять эпиневральный, эпи-периневральный или периневральный (фасцикулярный) шов. Для выполнения периневрального шва необходимо рассечь наружный эпиневрий и рыхлую соединительнотканную клетчатку между пучками, которую называют внутренним эпиневрием. Вмешательства на внутренних структурах нерва оправданы не всегда. К.А.Григорович (1981), R.M.Braun (1983) и M.E.Jabaley (1984) при повторных операциях отмечали нарушение кровообращения разделённых пучков нервных волокон. После распучковывания нерва его внутриствольная топография разрушается, имбибированные кровью разделённые пучки ложатся веерообразно, становится невозможной их анатомическая идентификация.

В РНЦ "ВТО" разработана методика сопоставления концов нерва, включающая комбинацию трансневрального межпучкового шва с эпиневральными и эпи-периневральными швами. Вначале накладывается трансневральный межпучковый шов (рис. 2). Он проводится нитью 7/0-8/0 через наружный и внутренний эпиневрий между самыми крупными пучками нерва. Вкол и выкол на каждом конце нерва проводят через симметричные участки ствола нерва, используя пучки и эпиневральные кровеносные сосуды как ориентиры для сопоставления. Трансневральный межпучковый шов затягивается до сопоставления и контакта торцов основных пучков или пучковых групп. Положение контакта обязательно контролируется визуально под операционным микроскопом. Как правило, при правильном проведении и затягивании такого шва происходит естественное плазматическое склеивание сопоставленных поверхностей – срезов нерва, которое предотвращает заполнение диастаза между пучками нервных волокон сгустком крови.

После этого на сближенные до контакта концы нерва накладываются эпиневральные или эпи-периневральные швы, посредством которых устраняются мелкие дефекты сопоставления пучков и достигается герметизация эпиневрия. Последовательность наложения эпиневральных и эпи-периневральных швов: 2 держалки на боковые поверхности нерва, на его переднюю (предлежащую в рану) полуокружность, после разворота держалок - на противолежащую полуокружность. При недостаточно симметричном проведении и/или неоптимальном затягивании трансневрального межпучкового шва его можно удалить после наложения двух держалок, но даже в этом случае он существенно облегчает сближение и сопоставление концов нерва.

Рис. 2. Особенности проведения иглы при наложении швов нева: А – трансневральный межпучковый провизорный шов. Б - эпи-периневральный, В – эпиневральный швы. 1 – отрезки поврежденного нерва; 2 – наружный эпиневрий; 3 – внутренний эпиневрий; 4 – эпиневральные кровеносные сосуды; 5 – периневрий; 6 – пучки нервных волокон; 7 – нить на атравматической игле (8).

VI этап операции. Восстановление покровных тканей. Конец операции

После восстановления сухожилий, артерий и нервов рану промывают теплыми физ. растворами. Убирают нити-«держалки», кожные лоскуты укладывают в исходное положение. Используя атравматический рассасывающийся синтетический шовный материал (например, «Викрил» 3/0), накладывают непрерывные или отдельные узловые адаптирующие швы на подкожную клетчатку и поверхностную фасцию предплечья. Затем выполняют кожные швы нерассасывающимся атравматическим шовным материалом: сначала – адаптирующие швы на углы отслоенных лоскутов, потом отдельными узловыми швами сопоставляют другие участки зигзагообразного разреза – как правило, начиная с середины каждого из его отрезков. После этого конечность моют, устанавливают резиновые выпускники из раны. Накладывают повязки на рану и вокруг спиц.

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ

Ошибки при лечении данной группы больных можно разделить на интра- и послеоперационные.

К интраоперационным относятся ошибки анатомической идентификации сухожилий и нервов, которые приводят к соединению разноименных концов сухожилий или даже соединению сухожильных стволов и нервов. Для исключения этих ситуаций необходимо пользоваться операционным микроскопом не только для выполнения микрососудистых анастомозов или фасцикулярного шва нерва, но и для ревизии и дифференцировки тканей, а также особенностей пучковой структуры сухожилий и нервов.

Другой серьезной ошибкой, которая может ухудшить результат лечения, является нарушения техники выполнения шва нервов и сосудов. К ним относятся:

1) Неправильное проведение ситуационного шва с повреждением магистральных артерий эпиневрия.

2) Неправильное затягивание ситуационного шва.

3) Дефекты сопоставления основных пучков нерва.

4) Дефекты сосудистых анастомозов.

Эти ошибки ухудшают условия и результаты регенерации нервов, а также восстановления функции мелких мышц кисти.

К послеоперационным осложнениям относятся нарушение или невыполнение рекомендаций по дозированию изменений положения в лучезапястном суставе или разработке движений в суставах пальцев кисти.

Допущенные ошибки в ряде случаев требуют дополнительных оперативных вмешательств по их устранению.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Использование аппарата наружной фиксации, описанное в данной рекомендации, позволяет комплексно решать проблему лечения больных с обширными ранами в IV и V зонах кисти и предплечья, создавая оптимальные условия для регенерации тканей. Оптимальные условия регенерации и восстановления функции обеспечиваются одномоментным восстановлением сухожилий, кровоснабжения и иннервации сегмента в условиях надежной фиксации кисти в необходимом положении с возможностью управляемого дозированного процесса разгибания в суставах конечности и обязательной ранней функциональной нагрузки.

Представленные рекомендации лечения пациентов с глубокими ранениями запястья и нижней трети предплечья с применением наружной чрескостной фиксации и восстановительного микрохирургического лечения во всех случаях позволили получить положительный результат.

Мы располагаем опытом лечения 34 пациентов с обширными ранами предплечья в нижней трети (IV и V зоны). Среди пострадавших было три женщины (8,8%) и 31 мужчина (91,2%). Средний возраст поступивших был 36,5 лет (от 22 до 51 года). Ранения были нанесены стеклом в 64,4%, циркулярной пилой – в 21,6%, ножом и металлическим листом по 7,14% случаев.

Больные поступали в Центр в сроки от 1 часа до 1,5 суток. Шесть пациентов (15,8 %) были в состоянии алкогольного опьянения.

При поступлении операция проводилась по срочным показаниям. Для обезболивания применяли проводниковую анестезию по Куленкампффу.

Пациенты согласно предложенной классификации на странице четыре были распределены по степени тяжести ранения: I степень - 9 больных (26,5%), II степень – у 10 пациентов (29,4%), III - 15 (44,1%). Наиболее часто повреждаемыми структурами были: срединный нерв в 21 случае (61,7%), локтевой нерв в 18 случаях (52,9%), локтевая артерия - 17 (50%), все сухожилия сгибателей пальцев у 12 больных (35,2%).

Все больные были прооперированы согласно предложенному алгоритму. У девяти больных была проведена повторная хирургическая обработка ран. Для фиксации конечности при I степени тяжести ранения применяли гипсовую лонгету (9 больных), при II и III – использовали чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова.

После операции проводили регулярные перевязки, медикаментозную и ГБО-терапию, курсы электростимуляции. Через 2-3 недели начинали разгибание в лучезапястном суставе. Для этого устанавливали шарнирные узлы в проекции шиловидных отростков костей предплечья. Разгибание осуществляли в течение 2-4 недель, изменяя положение сгибания под углом 80º до достижения положения разгибания в лучезапястном суставе 20º (всего на 120 º). В каждом индивидуальном случае продолжительность периода разгибания определяли в зависимости от диастаза между концами повреждённого нерва. Чем больше диастаз, тем более продолжительным должен быть период разгибания и большая его дроб

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...