 |
Алгоритм при почечной недостаточности
|
|
|
|
Клинический протокол
I.ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
1. Название протокола: Острая почечная недостаточность у детей
2. Код протокола Р-Р-023
3. Коды МКБ:
N 17 Острая почечная недостаточность
N17.0 Острая почечная недостаточность с тубулярным некрозом
N17.1 Острая почечная недостаточность с кортикальным некрозом
N17.2 Острая почечная недостаточность с медуллярным некрозом
N17.8 Другая острая почечная недостаточность
N17.9 Острая почечная недостаточность неуточненная
4. Сокращения, используемые в протоколе:
1) ОПН – острая почечная недостаточность
2) ХПН – хроническая почечная недостаточность
3) СКФ – скорость клубочковой фильтрации
4) K/DOQI – Клиническое практическое руководство по адекватности гемодиализа
5) ОАК – общий анализ крови
6) ГУС – гемолитико-уремический синдром
7) ЭхоКГ – эхокардиография
8) АД – артериальное давление
9) УЗИ – ултразвуковое исследование
10) ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови
11) ОЦК- обьем циркулирующей крови
12) КЩС – кислотно-щелочное состояние
13) ИФА – иммуноферментный анализ
14) ПЦР – полимеразная цепная реакция
15) ЭКГ – электрокардиограмма
16) МВС – мочевыделительная система
17) ОАМ – общий анализ мочи
5. Дата разработки протокола – 20 июня 2013г.
6. Категория пациентов дети с гломерулярными заболеваниями (гломерулонефриты, ГУС), тубулярными заболеваниями (тубулоинтерстициальный нефрит, интоксикация), сосудистыми заболеваниями (васкулиты), постренальными обструкциями и преренальными причинами ОПН.
7. Пользователи протокола – врачи нефрологи, реаниматологи.
Нет конфликта интересов
9. Определение: Острая почечная недостаточность - острое, потенциально обратимое нарушение выделительной функции почек, проявляющееся быстро нарастающей азотемией и тяжелыми водно-электролитными нарушениями, развивающийся вследствие острой транзиторной или необратимой утраты гомеостатических функций почек, обусловленной гипоксией почечной ткани с последующим преимущественным повреждением канальцев и отеком интерстициальной ткани. [2]
|
|
|
II. Методы, подходы, процедуры диагностики и лечения
10. Клиническая классификация по причине:
I. Преренальная (снижение почечного кровотока, гиповолемия, дегидратация, сепсис)
II. Ренальная (гломерулярная, тубулярная)
III. Постренальная (обструктивная)
IV. Смешанная (гиповолемия + нефротоксичные препараты и др).
V. ОПН трансплантата
Классификация RIFLE у детей [1]
| Степень поражения | критерии снижения СКФ | критерии диуреза |
| R – риск | Снижение СКФ на 25% | < 0,5 мл/кг/час х 8 час |
| I – повреждение (недостаточность) | Снижение СКФ на 50% | < 0,5 мл/кг/час х 16 час |
| F - несостоятельность | Снижение СКФ на 75% или <35 мл/мин/1,73м² | < 0,3 мл/кг/час х 24 час или анурия х 12 час |
| L – потеря функции | Персистирующая ОПН – полная потеря выделительной почечной функции > 4 недель | |
| E – терминальная стадия ХПН | Полная потеря выделительной почечной функции > 3 мес. |
Стадии клинического течения ОПН
| Стадия | Длительность | Клинические проявления |
| Начальная | 1-5 суток | Соответствуют заболеванию или состоянию, приведшему к ОПН |
| Олиго-анурическая | 1-3 недели (в среднем 10-14 дней) | Олиго-анурия, гипергидратация, артериальная гипертензия, азотемия, дизэлектролитемия, нарушения КЩС, анемия |
| Восстановления диуреза (полиурическая) | 1-10 дней | Полиурия, дегидратация, дизэлектолитемия, нарушения КЩС |
| Восстановления функции почек | 3-12 месяцев | Восстановление метаболической, эндокринной, гемопоэтической функций |
11. Показания для госпитализации: для госпитализации или консультации детей с ОПН используется классификация RIFLE
|
|
|
Госпитализация экстренная в случаях:
- Уменьшенияилиотсутствия мочи
- Наличия отеков
- Азотемии
- Гиперкреатининемии
- Ацидоза
- Электролитных нарушений.
- Неврологических нарушений
Перечень диагностических мероприятий
Основные диагностические мероприятия:
1. Общий анализ крови (6 параметров);
2. Определение креатинина, мочевины, общего белка;
3. Определение калия, натрия, кальция, хлора;
4. Коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ)
5. КЩС
6. ОАМ
7. УЗИ органов брюшной полости и почек
8. ЭКГ
9. Определение группы крови и резус-фактор
Дополнительные диагностические мероприятия
В крови:
1. Определение белковых фракций, С-реактивного белка
2. Определение АЛТ, АСТ, холестерина, билирубина, общих липидов
3. Определение железа, глюкозы
4. Определение лактатдегидрогеназы
5. Исследование крови на стерильность с изучением морфологических свойств и идентификацией возбудителя и чувствительности к антибиотикам
6. Исследование биологического материала (моча, желчь,мокрота, отделяемое глаз, ушей, ран и т.д.) с идентификацией по морфологическим, тинкториальным, культуральным, биохимическим свойствам и чувствительности к антибиотикам
7. Исследование испражнений на условно-патогенную флору с идентификацией
8. Коагулограмма 2 (РФМК, этаноловый тест, антитромбин III, агрегация тромбоцитов)
9. ИФА на маркеры вирусных гепатитов А, В, С, Д, Е
10. ИФА на внутриутробные, зоонозные инфекции
11. ПЦР на HBV-ДНК и HCV-РНК
12. ИФА на содержание иммуноглобулинов А, М, G, E
13. Исследование крови на ВИЧ
14. Определение С3, С4, АNA
15. УЗИ сердца (эхокардиография)
16. Ультразвуковая допплерография сосудов почек у детей
17. Обзорная рентгенография грудной клетки
18. Биопсия почки
19. Электроэнцефалография
В моче:
1. Определение электролитов (калия, кальция, фосфора), мочевины, креатинина
2. Измерение диуреза и выпитой жидкости
3. Посев мочи с отбором колоний
Алгоритм при почечной недостаточности
13. Диагностические критерии:
13.1. Жалобы и анамнез: слабость, тошнота, рвота, отеки, олигоанурия, задержка мочеиспускания или полиурия, энцефалопатия, сопор, кома, судороги.
|
|
|
13.2. Физикальное обследование: отеки, артериальная гипертензия.
13.3. Лабораторные исследования: в крови: повышение уровня креатинина, мочевины, метаболический ацидоз, нарушение электролитов, анемия, тромбоцитопения и др.
ОАМ: протеинурия, макро - или микрогематурия
13.4. Инструментальные исследования:
· УЗИ органов мочевой системы: выявить гидронефроз, обусловленный постренальной обструкцией мочевых путей, а также отек почки, связанный с острыми заболеваниями, поражающими ее паренхиму;
· ЭКГ, ЭхоКГ – перегрузка отделов сердца.
13.5. Показания для консультации:
1. Кардиолог – коррекция ренокардиальных нарушений
2. Хирург – решение вопроса имплантации ПД катетера, коррекция обструкции при его наличии
3. Невропатолог – коррекция неврологических нарушений
4. Инфекционист – лечение причины при ОКИ
13.6. Дифференциальный диагноз: с ХПН:
| Показатели | ХПН | ОПН |
| Определение | Стойкое необратимое прогрессирующее нарушение гомеостатических функций почек (фильтрационной, концентрационной и эндокринной) вследствие постепенной гибели нефронов. | Внезапная потеря основных функций почек вследствие различных причин |
| Начало | Постепенное | Острое |
| Анамнез | Подтверждение хронической природы болезни почек – продолжительная протеинурия, полидипсия и полиурия, артериальная гипертония, задержка роста, рецидивирующая мочевая инфекция | Острые заболевания: шок, ГУС, ДВС-синдром, опухоли и т.д. |
| Семейный анамнез | Гломерулярные заболевания, синдром Альпорта, поликистоз или другие врожденные и наследственные заболевания. | Чаще отсутствует |
| Данные объективного обследования: | Бледность и сухость кожных покровов, артериальная гипертония, патология глаз, задержка роста, деформация скелета, появление отеков. | Олигоанурия, артериальная гипотония®гипертония, отеки |
| Сердечная недостаточность | Хроническая | Острая |
| Лабораторные показатели: | анемия, гиперкреатининемия, гипокалиемия в начальных стадиях, затем гиперкалиемия, гипер-натриемия, гипермагниемия, гиперфосфатемия, гипокальциемия, метаболический ацидоз, снижение скорости клубочковой фильтрации от 60 мл\мин. до 15 и менее в терминальную стадию | Азотемия, гипонатриемия, гиперкалиемия, гипокальциемия, гиперфосфатемия, метаболический ацидоз |
| УЗИ обследование | Уменьшение размеров почек | Увеличение размеров почек, уплотнение паренхимы |
| Рентгенологическое исследование костей | Признаки остеодистрофии | б\о |
| Принцип терапии | Замедление прогрессирования почечной недостаточности | Восстановление диуреза |
|
|
|
|
|
|
