Заикание. Клиника, дифференциальный диагноз, особенности фармако- и психотерапии

Заикание — это нарушение ритма, темпа и плавности речи, связанное с судорогами мышц, участвующих в речевом акте. Заиканием страдают около 5 % детей, причем кратковременное заикание встречается у 4 % детей, а относительно стойкое — у 1 % (М. Гельдер с соавт, 1999). У мальчиков оно возникает чаще, чем у девочек. Расстройство, как правило, развивается в возрасте 2–5 лет, когда происходит значительное усложнение фразовой речи, связанное с интенсивным формированием мышления, и ребенок начинает задавать много вопросов познавательного характера. По мнению М. Гельдера с соавт. (1999), причины заикания неизвестны, хотя существует много теорий. «Генетические факторы, повреждения головного мозга и тревога — все это может сыграть свою роль в определенных случаях; вряд ли одни и те же причины лежат в основе рассматриваемых нарушений у всех пациентов». Заикание обычно не связано с психическим расстройством, даже, несмотря на то, что оно может приводить к дистрессу и вызывать смущение. У большинства детей со временем наступает улучшение, независимо от того, лечили его или нет (М. Гельдер с соавт., 1999).

Заикание подразделяется на невротическое и неврозоподобное. Причинам возникновения невротического заикания могут быть острые (шоковые и субшоковые) или подострые психические травмы — испуг, внезапное волнение, разлука с родителями, изменение привычного стереотипа: помещение в дошкольное детское учреждение, конфликтные отношения в семье, неправильное воспитание. Наследственная отягощенность встречается в 17,5 % случаев невротического заикания (В.В. Ковалев, 1995). Важное значение в происхождении заикания принадлежит «речевому климату»: перегрузки информацией, двуязычие в семье, чрезмерная требовательность родителей к речи ребенка, наличие заикающихся в близком окружении. Определенную роль в патогенезе заикания играет механизм патологической фиксации на физиологических задержках и запинках речи в возрасте 2–4 лет.

Многие родители связывают заикание с плохим сном, аппетитом, изменением в характере ребенка: повышенная возбудимость, раздражительность. У некоторых детей одновременно с заиканием появляется страх речи.

У части детей заикание начинается с полной невозможности говорить. Это часто бывает связано с сильным испугом. Ребенок плачет, а, успокоившись, оказывается «немым». «Немота» может длиться несколько дней, после чего ребенок начинает говорить с заиканием. У других детей заикание появляется постепенно на фоне быстрой, захлебывающейся речи и усиливается в моменты волнения. Темп и плавность речи нарушается и внезапно прерывается. Причинами этих остановок является судорога в периферической части речевого аппарата: в дыхательном, голосовом или артикуляционном (О.В. Правдина, 1969). Судороги бывают двух видов: клонические и тонические. Клонические судороги проявляются в речи многократным повторением одного и того же слога (обычно начального), тоническая судорога проявляется в речи длительной остановкой в начале слова (длительность от нескольких секунд до одой минуты). Слова как бы выталкиваются заикающимся, в результате нарушается плавное течение речи. Темп оказывается своеобразно измененным: чаще заикающийся говорит быстро, но быстрый темп прерывается вынужденными паузами. Чем чаще и длительнее судороги, тем тяжелее заикание. По характеру судорог заикание делится на клоническое, тоническое и смешанное (клоно-тоническое, тоно-клоническое по преобладающему характеру судорог). По месту локализации судорог различают дыхательную, голосовую и артикуляторную форму. Иногда, судорога, начавшаяся в одном отделе речевого аппарата, распространяется на другие отделы. Чаще всего наблюдаются судороги мышц губ и языка (А.С. Сахаров, 1959). Помимо судорог в области речевого аппарата, вызывающих «заикливую» речь, появляются судорожные движения в других мышцах тела, которые являются насильственными и сопутствующими. Физиологический механизм сопутствующих движений во время речи связан с иррадиацией процесса возбуждения, захватывающего более широкие отделы двигательной зоны. Сопутствующие движения могут носить разнообразный характер. Одни заикающиеся дети откидывают голову назад, другие — ее наклоняют, третьи — закатывают глаза. Страх перед насмешками окружающих вынуждает заикающегося бороться со своим заиканием: заикающийся начинает применять различные уловки — двигательные и речевые. Вспомогательные движения носят разнообразный характер: одни сжимают кулаки, притопывают, переступают с ноги на ногу. С возрастом появляются более сложные уловки: покашливание перед трудным звуком, произношение сорных слов и звуков (а, э, ну, вот), замена трудных слов более легкими. Невротическое заикание носит непостоянный и изменчивый характер, в зависимости от обстоятельств. Наедине заикающийся никогда не заикается. При знакомых людях, с которыми он чувствует себя свободно, он говорит хорошо. При людях, которых он стесняется, его речь меняется в худшую сторону. Речь заикающегося связана с его общим состоянием. Так, во время экзаменов, которые утомляют и нервируют, заикание усиливается. Наблюдается зависимость от погоды, от времени года, от условий жизни. Заикающийся фиксируется на своем дефекте, а не на мыслительной продукции. Появляющийся страх речи, загруженность психики постоянным лавированием между трудными словами и звуками приводит к нарушению темпа, ритма и плавности речи (Ю.С. Шевченко, 1997).

Часто отмечаются скрытое повышение тонуса вокальных мышц, выраженное нарушение речевого дыхания, различные сопутствующие движения в мышцах лица, шеи, конечностей. Спустя несколько месяцев или 1–2 года после возникновения заикания, появляются реакции на дефект речи. Дети стесняются говорить в присутствии посторонних, отказываются от устных выступлений. Позднее, в школьном возрасте, возникает страх речи — логофобия (М.И. Буянов, Б.З. Драпкин, 1973).

Невротическое заикание необходимо дифференцировать с неврозоподобным заиканием, возникающим в связи с резидуально-органическими и соматогенными нарушениями деятельности головного мозга. Неврозоподобное заикание развивается постепенно, исподволь, с так называемых «запинок на фоне задержки или недоразвития речи» и проявляется на фоне органических черт психики (инертность, затрудненная переключенность, импульсивность, эйфорического фона настроения), сочетается с другими неврозоподобными расстройствами (тиками, энурезом), церебрастеническими синдромами и рассеянной неврологической симптоматикой. При неврозоподобном заикании отсутствуют указания на психотравмирующие переживания. Реакция личности на дефект речи часто вплоть до пубертатного возраста отсутствует. Больные не стараются скрыть свой дефект, мало пользуются логопедическими приемами, маскирующими дефект (В.В. Ковалев, 1995).

Лечение невротического заикания должно быть ранним и комплексным. В случае возникновения заикания в связи с шоковыми и субшоковыми психическими травмами лечение следует начать с «режима молчания» в течение 7–10 дней с постепенным включением речевой деятельности. При возникновении заикания под влиянием хронической психотравмирующей ситуации необходимо проведение «семейной психотерапии», т. е. психотерапевтической и коррекционно-педагогической работы с родителями и другими членами семьи с целью устранения конфликтных отношений (А.Н. Захаров, 1976). Установление «речевого режима»: ограничение речевой нагрузки, пользование семьи медленной речи, исключение замечаний, фиксирующих привлечение ребенка к дефекту речи. У детей школьного возраста и подростков применяют специальные формы психотерапии (индивидуальная и групповая, гипносуггестивная терапия, аутогенная тренировка), направленные на преодоление страха, речи, эмоционального напряжения, устранения чувства неполноценности, связанного с реакцией личности на дефект речи (А.Н. Захаров, 1976; В.В. Ковалев, 1995). Психотерапевтические мероприятия включают семейную и индивидуальную психотерапию (преимущественно рациональную, для детей дошкольного возраста — игровую). Для смягчения аффективных невротических расстройств используют транквилизаторы (седуксен, элениум). После устранения общеневротических расстройств следует постепенно подключать логопедические занятия, включая логопедическую ритмику (Г.Е. Сухарева, 1955; В.В. Ковалев, 1995). Невротическое заикание легче преодолевается с помощью групповых занятий в специализированных детских садах и дневных стационарах.

В лечении неврозоподобного заикания ведущая роль принадлежит сочетанию логопедических мероприятий с медикаментозной терапией, в частности, с применением средств, снижающих мышечный тонус (мидокалм), дегидратирующих, рассасывающих, физиотерапевтических. Большое значение уделяется музыкальной ритмике, лечебной физкультуре. В пубертатном возрасте для преодоления вторичных невротических расстройств показана аутогенная тренировка (А.Л. Евгенова, М.В. Смирнова, 1964; М.И. Буянов, Б.З. Драпкин, 1974; А.Н. Захаров, 1976).

РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ РАБОТА