Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!

Тактика врача-стоматолога общей практики.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

		Код формы по ОКУД ____________ Код учреждения по ОКПО ____________
Министерство здравоохранения РФ Название учреждения		Медицинская документация Форма № 043/у уст. Минздравом СССР 04.10.80 №1030
Медицинская карта стоматологического больного №_____________ 20____г.
Фамилия, имя, отчество Щ-в С.Ю.
Пол (м., ж.) ХХХХХХ Адрес ХХХХХХХХХХХ Возраст 19 лет
Профессия ХХХХХХХ
Диагноз ХХХХХХХХХХ
Жалобы на резкую боль в полости рта при приеме пищи, разговоре, головную боль, недомогание, повышение температуры тела до 38⁰С.
Перенесенные и сопутствующие заболевания. Хронический гайморит, хронический бронхит. Со слов пациента инфекционными заболеваниями не болел. Аллергоанамнез не отягощен.
Развитие настоящего заболевания. Болен 2 дня. Заболел внезапно, после переохлаждения накануне болезни, утром поднялась температура до 38⁰С, к вечеру появилась резкая болезненность на слизистой оболочке рта. Указанные жалобы отмечает впервые. Лечился самостоятельно (полоскания раствором фурацилина)

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ, ВНЕШНИЙ ОСМОТР

Конфигурация лица не изменена. кожные покровы лица бледно-серого цвета.

При пальпации определяются увеличенные, болезненные подподбородочные и поднижнечелюстные лимфатические узлы.

ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА

Состояние зубов

Условные обозначения: отсутствуют – О,

корень - R, кариес – С, пульпит – Р,

периодонтит – Pt, пломбированный – П,

пародонтоз – А, подвижность – I, II, III

(степень), коронка – К, искусственный зуб – И

Индекс гигиены по Грин-Вермильону 2,1

Прикус физиологический

Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба.

На слизистой оболочке губ, щек, вертральной поверхности языка на гиперемированном фоне имеются множественные резко болезненные мелкие эрозии, покрытые серовато-белым налетом. Кровоточивость десны при зондировании у всех зубов.

З РФ Лаборатория клинической иммунологии КДЦ МГМСУ т. 973-04-14

Клинический анализ крови

с оценкой интоксикации организма

Фамилия, И.О. Щ-в С.Ю. Возраст 19лет. Дата ХХХХХХХ

Гемоглобин

Эритроциты

Цветовой показатель

Среднее содержа ние гемоглобина в 1 эритроците

СОЭ

Лейкоциты

Норма

М 130-160 г/л Ж 120-140 г/л

М 4,0 - 5,010¹²/л Ж 3,9 - 4,7 10¹²/л

0,85 - 1,05

30 - 35 пг

М 6 - 7 мм/ч Ж 2 - 15 мм/ч

3,5 - 9,0 10⁹/л

Результат

4,1

0,9

9,3

Лимфоциты

Моноциты

Нейтрофилы

Эозинофилы

Базофилы

Миелоциты

Метамиело-циты

Палочкоядерные

Сегменто-ядерные

Норма

19 - 40 % 1,20 - 3,0 10⁹/л

3 -10 % 0,09 - 0,610⁹/л

0 %

1 - 5 % 0,04 - 0,3 10⁹/л

47 - 72 % 1,9 - 5,510⁹/л

1 - 5 % 0,02 - 0,3 10⁹/л

0 - 1 % 0 - 0,0710⁹/л

Результат

3,5

1,5

Морфология.

Нейтрофилы: Токсогенная зернистость - Гиперсегментация ядер -

Лимфоциты: Большие - Широкоплазменные -

Эритроциты: Анизоцитоз - Пойкилоцитоз - Гипохромия -

Степень интоксикации (по лабораторным критериям), баллы: 0

(0 баллов – отсутствует, 1 балл – низкая, 2 балла – средняя, 3 балла – высокая, 4 балла – очень высокая)

Подпись_______________

МЗ РФ Лаборатория клинической иммунологии КДЦ МГМСУ т. 973-04-14

Исследование крови

На свертываемость

Фамилия, И.О. Щ-в С.Ю. Возраст 19лет.. Дата ХХХХХХХ

	Результат	Норма
Тромбоциты		180 - 320 х10⁹/л
Свертываемость крови(по Сухареву)
Начало	1 мин. 30 сек.	40 сек. – 1мин. 50 сек.
Конец	4 мин. 00 сек.	3 – 5 мин.
Длительность кровотечения(по Дуке)
	2 мин. 30 сек.	2 – 4 мин.

Подпись__________________

МЗ РФ Лаборатория клинической иммунологии КДЦ МГМСУ т. 973-04-14
ИССЛЕДОВАНИЕ НА ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В
Фамилия, И.О. Щ-в С.Ю..	Возраст 19лет.	Дата ХХХХХХХХ
HBs-антиген
Результат:	ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ
		Подпись ________________


МЗ РФ Лаборатория клинической иммунологии КДЦ МГМСУ т. 973-04-14
ИССЛЕДОВАНИЕ НА ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ C
Фамилия, И.О. Щ-в С.Ю.	Возраст 19лет.	Дата ХХХХХХХХХ
HCV-антитела
Результат:	ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ
		Подпись ________________


МЗ РФ Лаборатория клинической иммунологии КДЦ МГМСУ т. 973-04-14
ИССЛЕДОВАНИЕ НА ВИЧ-инфекцию
Фамилия, И.О. Щ-в С.Ю.	Возраст 19лет.	Дата ХХХХХХХХ
Антитела к ВИЧ 1+2
Результат:	ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ
		Подпись ________________


МЗ РФ Лаборатория клинической иммунологии КДЦ МГМСУ т. 973-04-14
ИССЛЕДОВАНИЕ НА СИФИЛИС
Фамилия, И.О. Щ-в С.Ю.	Возраст 19лет	Дата ХХХХХХХХХ
Антитела к кардиолипиновому антигену
Результат:	ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ
Антитела к трепонемному антигену
Результат:	ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ
		Подпись ________________

Во время приема у стоматолога пациент пожаловался на головную боль, головокружение, страх во время стоматологического вмешательства. Уровень кровяного давления 90/60 мм. рт. ст.

Тактика врача-стоматолога общей практики.

1. Предварительный диагноз

2. Определите по необходимости дополнительные методыобследования

(для уточнения основного и дополнительных диагнозов).

3. Окончательный диагноз

(основной и дополнительные).

4. Комплексный план лечения

(с учетом терапевтических, хирургических, ортопедических и других видов стоматологических вмешательств).

Клиническая ситуация № 6.

1. Острый герпетический стоматит.

2. В первые дни заболевания метод иммунофлюоресценции. При цитологическом исследовании обнаруживаются гигантские многоядерные клетки.

3. Дифференциальную диагностику проводят с:

- хроническим рецидивирующим герпесом слизистой оболочки рта

- опоясывающим лишаем

- многоформной экссудативной эритемой.

4. Первичное инфицирование вирусом простого герпеса I типа, проникающего в организм воздушно-капельным и контактным путем.

5. План лечения.

Общее лечение:

- нестероидные противовоспалительные лекарственные препараты

- антигистаминные лекарственные средства

- иммуномодуляторы

- противовирусные лекарственные средства (в первые 3-4 дня заболевания)

- витамины (вит А, Е, Р,В,С)

Местное лечение:

- обезболивание

- антисептическая обработка полости рта

- противовирусные препараты в первые 3-4 дня заболевания (аппликация на участки поражения)

- эпителизирующая терапия после 4-го дня заболевания.

Воспользуйтесь поиском по сайту: