 |
Общие замечания по терапии
|
|
|
|
Основу терапии составляет безглютеновая диета, приводящая к разрешению кожного процесса, устранению энтеропатии, исчезновению IgA- антител к глиадину, эндомизию и тканевой трансглютаминазе (С).
Препаратом выбора для лечения больных ГД является дапсон. Терапия дапсоном требует тщательного лабораторного контроля, особенно функции печени и почек. Возможно развитие серьезных побочных эффектов, особенно гемолиза. Может также развиться тяжелый синдром гиперчувствительности [15].
В случае возникновения нежелательных явлений во время терапии дапсоном или его неэффективности может назначаться сульфасалазин. На фоне терапии сульфасалазином могут отмечаться реакции гиперчувствительности, гемолитическая анемия, протеинурия и кристаллурия. Для контроля нежелательных явлений терапии препаратом назначаются клинический анализ крови и общий анализ мочи, которые проводят перед началом терапии и ежемесячно первые 3 месяца, далее – 1 раз в 6 месяцев. Наиболее частые нежелательные явления терапии сульфасалазином – тошнота, рвота и отсутствие аппетита предотвращаются назначением кишечно-растворимых форм препарата.
Системные глюкокортикостероидные препараты малоэффективны.
Диета (B)
Из рациона должны быть полностью устранены пшеница, ячмень, рожь, овес и другие злаки. Также необходимо исключить продукты, содержащие йод (продукты моря, фейхоа, хурма и др.).
Безглютеновая диета приводит к регрессу высыпаний через 1–2 года, однако герпетиформный дерматит неизменно рецидивирует в течение 12 недель после повторного поступления глютена с пищей, в связи с чем пациенты должны пожизненно придерживаться диеты. Только у 10–20% больных развивается иммунная толерантность, и появляется возможность придерживаться обычной диеты после нескольких лет строгой безглютеновой диеты; это наиболее часто наблюдается в случаях начала заболевания в детском возрасте и у пациентов, получавших дапсон.
|
|
|
Строгое соблюдение безглютеновой диеты в течение длительного времени приводит к уменьшению потребности в лекарствах, снижению риска развития лимфом кишечника, разрешению кожных высыпаний и симптомов энтеропатии/мальабсорбции [15].
Схемы терапии
Системная терапия
- дапсон (С) 1 мг на кг массы тела перорально в сутки в течение 1–2 лет (до наступления стойкого эффекта безглютеновой диеты) [15]
или
- сульфасалазин (С) перорально в дозе 1 – 2 г в сутки [15].
| Примечание.В инструкции по медицинскому применению сульфасалазина дерматит герпетиформный не включен в показания к применению препарата. |
Антигистаминные препараты (D)
Антигистаминные препараты могут применяться для контроля зуда, чередуясь при необходимости каждые 10 дней [16, 17]:
- клемастин 1 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7–10 дней.
или
- хлоропирамин 25 мг перорально 1–2 раза в сутки в течение 7–10 дней
или
- лоратадин10 мг 1 раз в сутки перорально в течение 7–10 дней
или
- мебгидролин 50–200 мг перорально 1–2 раза в сутки в течение 7–10 дней.
При выраженном зуде показано парентеральное введение антигистаминных препаратов:
- клемастин 2 мг внутримышечно на ночь в течение 7 дней
или
- хлоропирамин 20–40 мг внутримышечно на ночь в течение 7 дней.
Наружная терапия
Глюкокортикостероидные препараты (D)
Топические глюкокортикостероидные препараты могут применяться при выраженном зуде для его уменьшения [15]:
- клобетазола пропионат 0,05% мазь, крем на очаги поражения 1 раз в сутки
или
- триамцинолон 0,1% мазь на очаги поражения 2 раза в сутки
или
- бетаметазон 0,01% мазь на очаги поражения 2 раза в сутки
|
|
|
Обработка пузырей и эрозий (D) [9]:
Область пузырей, эрозий обрабатывают раствором анилиновых красителей, при наличии вторичной инфекции – аэрозолями, содержащими глюкокортикостероиды и антибактериальные препараты. На эрозии в области слизистой оболочки полости рта наносят антисептические растворы для полосканий.
Особые ситуации
Лечение детей
Рекомендуемая дозировка дапсона у детей – 2 мг на кг массы тела в сутки [16].
Показания к госпитализации
- отсутствие эффекта от лечения, проводимого в амбулаторных условиях;
- появление новых высыпаний;
- наличие вторичного инфицирования в очагах поражения.
Требования к результатам лечения
- регресс высыпаний;
- эпителизация эрозий;
- исчезновение зуда.
Тактика при отсутствии эффекта от лечения
В случае отсутствия эффекта от терапии дапсоном в дозировке 1 мг на кг массы тела в сутки дозировка препарата может быть повышена до 150–200 мг в сутки кратким курсом или может быть назначена терапия сульфасалазином перорально.
ПРОФИЛАКТИКА
Первичная профилактика дерматита герпетиформного не разработана. Мерой вторичной профилактики является соблюдение безглютеновой диеты больными дерматитом герпетиформным и глютеновой энтеропатией (целиакией).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Reunala T., Lokki J. Dermatitis herpetiformis in Finland. Acta Derm Venereol 1978; 58: 505–510.
2. Mobacken H., Kastrup W., Nilsson L.A. Incidence and prevalence of dermatitis herpetiformis in western Sweden. Acta Derm Venereol 1984; 64: 400–404.
3. Salmi T.T., Hervonen K., Kautiainen H. et al. Prevalence and incidence of dermatitis herpetiformis: a 40-year prospective study from Finland. Br J Dermatol 2011; 165: 354–359.
4. Christensen O.B., Hindsén M., Svensson A. Natural history of dermatitis herpetiformis in southern Sweden. Dermatologica 1986; 173: 271–277.
5. Burrows D. The prevalence of dermatitis herpetiformis. Br J Dermatol 1972; 86: 437.
6. Buckley D.B., English J., Molloy W. et al. Dermatitis herpetiformis: a review of 119 cases. Clin Exp Dermatol 1983; 8: 477–487.
7. Gawkrodger D.J., Blackwell J.N., Gilmour H.M. et al. Dermatitis herpetiformis: diagnosis, diet and demography. Gut 1984; 25: 151–157.
8. Moi H. Incidence and prevalence of dermatitis herpetiformis in a country in central Sweden, with comments on the course of the disease and IgA deposits as diagnostic criterion. Acta Derm Venereol 1984; 64: 144–150.
9. Самцов А.А., Белоусова И.Э.: Буллезные дерматозы. Монография.- Спб ООО «Издательско-полиграфическая компания «КОСТА» 2012,-144 с.
10. Salmi T.T., Hervonen K., Kautiainen H. et al. Prevalence and incidence of dermatitis herpetiformis: a 40-year prospective study from Finland. Br J Dermatol 2011; 165: 354.
|
|
|
11. Форма Федерального статистического наблюдения №12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации за 2014 г.».
12. Bonciani D., Verdelli A., Bonciolini V. et al. Dermatitis herpetiformis: from the genetics to the development of skin lesions. Clin Dev Immunol 2012; 2012: 239691.
13. Herrero-González J.E. Clinical guidelines for the diagnosis and treatment of dermatitis herpetiformis. Actas Dermosifiliogr 2010; 101 (10): 820–826.
14. Hull C. Dermatitis herpetiformis. UpToDate. Available at URL: http://www.uptodate.com/contents/dermatitis-herpetiformis
15. Caproni M., Antiga E., Melani L., Fabbri P. Italian Group for Cutaneous Immunopathology. Guidelines for the diagnosis and treatment of dermatitis herpetiformis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2009;23 (6): 633–638.
16. Ingen-Housz-Oro S., Joly P., Bernard P. et al.; Centres de référence des maladies bulleuses auto-immunes. Société Française de Dermatologie.Dermatitis herpetiformis. Guidelines for the diagnosis and treatment. Centres de référence des maladies bulleuses auto-immunes. Société Française de Dermatologie (in French). Ann Dermatol Venereol 2011; 138 (3): 271–273.
17. Bolotin D., Petronic-Rosic V. Dermatitis herpetiformis. Part II: diagnosis, management and prognosis. J Am Acad Dermatol 2011; 64: 1027–1034.
|
|
|
