Оценка степени тяжести преэклампени.

Ангиоспазм.

Ангиоспазм и обусловленная им гипертензия имеют важное значение для патогенеза судорожных приступов преэклампсии.

В результате ангиоспазма происходит спазм микроциркуляции. 'В микроциркуляторном русле развивается ацидоз. В результате замедления кровообращения, ацидоза, происходит активация первичного гемостаза - тромбоцитарного звена (агрегация, адгезия тромбоцитов), возникает сладж-синдром. При адгезии тромбоцитов происходит выделение серотонина, АДФ, которые усугубляют ангиоспазм, кроме этого, происходит выделение большого количества тромбопластина, который активирует плазменные факторы свертывания крови - возникает так называемый синдром диссеминированного внутреннего свертывания.

Гиповолемия.

При беременности в норме происходит увеличение протеинурии. Если в небеременном состоянии у женщин белок в моче в норме отсутствует, то у беременных допустима концентрация протеинурии до 0,033 г/л.

Ранее в учебнике акушерства 1942 г. протеинурия до 1 г/л считалась нормой при физиологической беременности.

При гестозах происходит повреждение почек, в частности эпителиальных клеток клубочков (гломерулокапиллярный эндотелиоз). При чистых формах преэклампсии эти изменения после родов быстро проходят.

В результате этих повреждений в почках - белки, особенно с низкой молекулярной массой, в основном альбумины, проходят через стенки капилляров (протеинурия), задерживаются и осаждаются, в канальцах происходит образование гиалиновых цилиндров.

Уменьшение клубочковой фильтрации, за счет ангиоспазма, ведет к задержке в организме воды и солей Na, развивается олигоурия.

За счет повышенной протеинурии и нарушении проницаемости капилляров происходит гипопротеинемия (снижение содержания белка в сосудистом русле). Жидкость из сосудистого русла перемещается в область более высокого онкотического давления, в частности в межклеточное пространство - механизм образования отеков. Чем ниже концентрация белка в сосудистом русле, тем более выражены отеки.

В результате патологических изменений развивается порочный круг при преэклампсии беременных, который осветил в 1972 г. американский ученый Раде.

Классификация

I. Ранние гестозы:

1. Рвота беременных;

2. Слюнотечение. П. Поздние гестозы:

1. Отеки беременных;

2. Преэклампсия легкой степени;

3. Преэклампсия средней степени;

4. Преэклампсия тяжелой степени;

5. Эклампсия.

Оценка степени тяжести преэклампени.

Принято различать три степени тяжести преэклампсии.

Отеки беременных - это отечность, как правило, нижних конечностей, которые не проходят после 12-часового нахождения в горизонтальном положении.

I ст. - имеются отеки ног, артериальное давление (от исходного до беременности) повышено на 25-30% (около 150 / 90 мм рт. ст.), отмечается умеренная протеинурия (до 1,0 г/л).

II ст. - выраженные отеки ног, брюшной стенки, АД повышено на 40% (до 170/100 мм рт. ст.), протеинурия от 1,0 до 3 г/л.

III ст. - выраженные отеки ног, брюшной стенки, лица, АД повышено более, чем на 40% по отношению к исходному (более 3,0 г/л), при тяжёлом течении – боли головные, в гипогастрии, мелькание мушек перед глазами.

Эклампсия - присоединение к выше перечисленным симптомам поражения центральной нервной системы, которое выражается в появлении апное, судорог и последующей комы.

Это деление не всегда оправдывает себя на практике, так как при преэклампсии II, и даже I степени возможны тяжелые осложнения и переход в эклампсию.

Для более объективной оценки степени тяжести преэклампсии используют шкалу Виттлингера. Оценка степени тяжести осуществляется в баллах. Общая их сумма дает представление о степени тяжести заболевания.

 

Шкала Виттлингера.

Таблица. Оценка степени тяжести преэклампсии (шкала Виттлингера)

Симптом	Оценка, баллы	Симптом	Оценка, Баллы
Отеки:		Артериальное
отсутствуют		давление
локализованные		(мм.рт.ст.):
генерализованные		ниже 135/80
		135/85-140/90
		140/90-160/100
		выше 160/100
Прибавка массы тела, кг:
до 12		Диурез, (мм/сут):
12-15		более 1000
больше 15		400-1000
		менее 400
		анурия в течение 6 ч
Протеинурия, г/сут:
отсутствует
до 1		Субъективные
от 1 до 3		симптомы:
более 3		отсутствуют
		имеются

 

Сумма баллов от 2 до 9 свидетельствует о легкой степени преэклампсии, от 10 до 20 - о средней степени, более 20 - об особо тяжелой степени преэклампсии.

Классическая "триада" симптомов наблюдается в 50-60% случаев. В настоящее время клиническое течение гестоза характеризуется стертостью течения и увеличением числа малосимптомных, атипичных форм заболевания. Однако, эти формы преэклампсии не менее опасны, чем осложнения с выраженными симптомами.

Основной признак преэклампсии - это гипертензивный синдром. При этом имеет высокое значение не абсолютные цифры максимального АД, а повышение давления по сравнению с исходным, т.е. до беременности, изучение его в динамике.

Особое значение имеет повышение диастолического и уменьшение пульсового давления (до 30 мм рт. ст. и ниже).

Выявлена четкая зависимость между тяжестью гестоза и степенью ассиметрии артериального давления: чем выраженнее ассиметрия, тем тяжелее протекает преэклампсия. Следует помнить, что с практической точки зрения опасна не величина артериальной гипертензии, а связанные с резкими колебаниями АД осложнения, которые и являются причиной смерти плода, отставанием его в развитии, гипоксии, являющей причиной преждевременных родов и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

При гестозах снижается объем циркулирующей крови, уменьшается центральное и периферическое венозное давление, уменьшается величина сердечного выброса, повышается периферическое сосудистое сопротивление, отмечаются метаболические нарушения в миокарде.

Надо знать, что при тяжелых формах гестоза может развиться HELLP-синдром, который получил свое название от первых букв пато­логических проявлений - Н - Hemolisis (гемолиз), EL - Elevated liver enzymes (повышение уровня ферментов печени), LP - Low platelets (низкое число тромбоцитов). По данным различных авторов (FAbrong и соавт. (1992), В.М. Sihai и соавт. (1993), HELLP- синдром встречается почти у 20% женщин с тяжелой преэклампсией и эклампсией.

HELLP-снндром обычно возникает в III триместре бере­менности чаще при сроке 35 нед. Клиническая картина заболевания характеризуется быстрым нарастанием симптомов. Первоначальные проявления неспецифичны и включают головную боль, утомление, недомогание, тошноту, рвоту, боли в животе и, особенно, в области правого подреберья. Наиболее характерные проявления заболевания - желтуха, рвота с кровью, кровоизлияния в местах инъекций, нарастающая печеночная недостаточность, судороги и выраженная кома.

Лечение преэклампсии зависит от его тяжести и должно быть комплексным. До настоящего времени основополагающим при лечении эклампсии является предложенный В.В. Строгановым (1940) и усовершенствованный Д.П. Бровкиным (1948) методы лечения с помощью магния сульфата. Магнезиальная терапия является основным методом лечения в настоящее время.

Первоочередной задачей при лечении является нормализация
функций жизненно важных органов и систем, что достигается
восстановлением микроциркуляции, сосудистого тонуса,
волемических, реологических, гемостатических, оксидантных свойств крови, структурно-функциональных свойств клеточных мембран,
водно-солевого обмена, маточно-плацентарного кровообращения,
профилактики и лечения внутриутробной гипоксии и внутриутробной
задержки развития плода (ВЗРП). I

Больных с тяжелыми формами гестоза желательно помещать в отделение патологии беременных акушерских стационаров при многопрофильных больницах, где имеются реанимационно-анестезиологическая служба и условия для выхаживания новорожденных. Отделение (палата) интенсивной терапии должно быть оснащено всем необходимым для проведения в полном объеме комплекса интенсивной терапии, а также необходимой диагностической аппаратурой для обеспечения контроля за функцией жизненно важных органов больной.

При тяжелой преэклампсии и эклампсии терапию следует начинать с момента встречи врача с пациенткой (дома, во время

транспортировки, в приемном отделении, в стационаре).

Слайд (таблица).

Создание лечебно-охранительного режима является обя­зательным при лечении всех форм гестоза. Для этого применяют снотворные и психотропные препараты, в частности, триоксазин 0,3г 3 раза в день, реланиум 0,01 г 3 раза в день, нозепам 0,1 г 3 раза, радедорм 0,01 г на ночь.

При тяжелой преэклампсии перед началом обследования и лечения используют кратковременный закисно-кислородный (1:1) наркоз или в сочетании с фторотаном. Внутривенно вводят седуксен (2 мл 0,5% раствора), дроперидол (1-2 мл 0,25% раствора), промедол (1 мл 2% раствора).

Весьма эффективным является назначение магния сульфата, который обладает гипотензивным и выраженным противосудорожным эффектом и является умеренным генерализованным вазодилататором вследствие депрессивного действия на ЦНС.

Передозировка препарата может сопровождаться дыхательной или сердечной недостаточностью, снижением выделительной функции почек, снижением сухожильных рефлексов. Антидотом магния сульфата является кальций, который следует вводить при выявлении симптомов передозировки.

Если на введение нейролептиков, аналгетиков, антигистаминных препаратов, магния сульфата судорожная готов­ность не устраняется, держится выраженная гипертензия (160/110 мм рт.ст. и выше), то это является показанием для введения барбитуратов, интубации трахеи и искусственной вентиляции легких.

Для нормализации микрогемодинамики у беременных с гестозом используют гипотензивные препараты различного механизма действия. К ним относятся дибазол, папаверина гидрохлорид, эуфиллин, коринфар, пентамин. В качестве гипотензивных препаратов используют β-блокаторы - пропранолол.

Довольно широко используют метилдопа по 500 - 2000 мг/сут. Данный препарат ингибирует центральный вазомоторный центр.

За рубежом очень широко используют антагонисты кальция, в частности верапамил, который вводят внутривенно со скоростью 5-10 мг/ч. Используют также блокатор кальциевых каналов нифедипин, который назначают сублингвально по 30 мг.

При назначении гипотензивных средств следует помнить о том, что они, благоприятно влияя на мать, могут неблагоприятно сказываться на состоянии плода в связи с уменьшением маточно-плацентарного кровотока.

Для нормализации волемических показателей проводят инфузионную терапию, целью которой является восполнение тканевой перфузии и органного кровотока, устранение гемоконцентрации и гипопротеинемии, коррекция электролитных и метаболических нарушений.

Инфузионную терапию проводят под контролем гематокрита (не должен быть ниже 27-28%), диуреза (не менее 30-40 мл/ч), ЦВД (в пределах 60-80 мм вод.ст.), осмолярности крови. В начале инфузионной терапии скорость ее должна превышать скорость мочеотделения; после восстановления ОЦК скорость выделения мочи должна превышать скорость инфузии.

При отсутствии мониторинга за состоянием пациентки объем инфузии определяется степенью тяжести заболевания: при легкой и средней степени заболевания объем инфузионной терапии составляет 400-800 мл, при тяжелой - 1200-1400 мл, при эклампсии - до 2200 мл. Скорость введения составляет 20—40 капель в минуту. Надо всегда помнить, что инфузия большого объема жидкости может привести к отеку легких.

Имеются успешные попытки использовать гидроксиэтиловый крахмал (6 и 10% HES-Steril), который имеет не линейную, а развернутую структуру молекулы, что предотвращает даже частичное проникновение молекул в интерстициальное пространство. Кроме того, их гемодинамическое воздействие в 2-3 раза превышает действие раствора альбумина при длительности гемодилюционного эффекта в течение 4-6 ч. Препарат вводят внутривенно (250 или 500 мл), он

улучшает микроциркуляцию и гемодинамику в крупных сосудах.

Инфузионную терапию при гестозе проводят в комплексе с назначением диуретиков при восстановленном ОЦК и диурезе 30-40 мл/ч и менее. Гематокрит при использовании диуретиков не должен превышать 34-35%.

При олигоурии интенсивную терапию проводят осторожно под тщательным контролем диуреза, показателей гемодинамики (артериальное давление, пульс), биохимического состава крови, содержания К+ и Na+. Предварительно назначают лечение, направленное на устранение сосудистого спазма и увеличение клубочковой фильтрации (внутривенно 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, глюкозоновокаиновую смесь, электролитные растворы, сердечные гликозиды). После применения лазикса (20 мг внутривенно) вводят маннитол внутривенно с применением тест-дозы (30 г) и определяют почасовой диурез в течение 2 ч. При достаточном диурезе (700-900 мл) продолжают инфузионную терапию. Если диурез ниже 50 мл/ч, то следует повторить указанную выше терапию для повышения клубочковой фильтрации почек.

При олигоурии у женщин с преэклампсией хорошее действие оказывает введение малых доз допамина (340 мл в течение 6 ч).

С целью коррекции реологических и гемостатических свойств крови в комплекс терапии включают дезагреганты (трентал, агапурин, курантил) и антиагреганты (гепарин).

Сердечные средства (коргликон) и витамины B₁, B₆, С, E являются необходимой составной частью лечения тяжелых форм преэклампсии.

Для нормализации метаболизма назначают панангин внутрь (1 драже 3 раза в сутки) или внутривенно (5-10 мл в 20-30 мл изотонического раствора натрия хлорида), натрия гидрокарбонат (100-200 мл 5% раствора), трисамин (100-200 мл 3,6% раствора), лактосоль под тщательным контролем кислотно-основного состояния крови (КОС).

Для лечения гестоза легкой и средней степени тяжести на­значают антиоксиданты — витамин Е по 600 мг в сутки, глутаминовую кислоту по 1,5 г в сутки, аскорбиновую кислоту по 0,3 мг в сутки, эссенциале по 6 капсул в сутки, липостабил по 6 капсул в сутки. Для достижения более быстрого эффекта, особенно при сочетании гестоза с ВЗРП, целесообразно одновременно с антиоксидантами использовать липофундин внутривенно по 100 мл 2-3 раза в неделю. У пациенток с гестозом средней тяжести и сочетании с ВЗРП, ожирением, гипертонической болезнью, заболеванием почек вводят солкосерил по 2 мл внутримышечно в течение 3-4 нед.

Для профилактики и лечения внутриутробной гипоксии и гипотрофии плода используют оксигенотерапию (увлажненная смесь воздуха с 60% кислорода в течение 30-60 мин 2 раза в день), внутримышечно вводят р-р кокарбоксилазы гидрохлорид (50 мг), внутрь теоникол (по 0,15 г - 1 таблетка 3 раза в сутки).

Для лечения тяжелых форм гестоза некоторые авторы
рекомендуют проводить плазмаферез, действие которого основано на
элиминации эндотоксинов и недоокисленных продуктов. Он
способствует нормализации показателей гемостаза,
микроциркуляции, показателей КОС и газов крови, уменьшает объем
внутрисосудистой жидкости в легких, улучшает кислородно-транспортную функцию крови, способствует коррекции нарушений
белковосинтезирующей функции печени.

При комплексном лечении беременных с гестозом следует различать положительный эффект, недостаточный и отсутствие эффекта. При положительном эффекте беременность пролонгируют до срока жизнеспособности плода или до наступления родов. При частичном эффекте допустимо продолжение беременности до срока жизнеспособности плода.

При отсутствии эффекта показано родоразрешение. По­казаниями к досрочному родоразрешению являются:

1) преэклампсия легкой и средней степени при отсутствии эффекта от лечения в течение 2-х нед. и удовлетворительном состоянии плода;

2) преэклампсия, сопровождающаяся выраженной гипотрофией плода и плацентарной недостаточностью;

3) тяжелые формы преэклампсии при неуспешности интенсив­ной терапии в пределах 1-2 сут. или даже 2-3 ч.

При досрочном выборе метода родоразрешения играет роль: тяжесть гестоза, срок беременности (зрелость плода), состояние зрелости шейки матки. Через естественные родовые пути родоразрешение проводят при подготовленной шейке матки путем родовозбуждения со вскрытием плодного пузыря и при необходимости назначают утеротонические средства (окситоцин, простагландин).

Для подготовки шейки матки к родам используют простагландин в виде геля во влагалище или назначают эстрогено-витаминовый комплекс, при недоношенной беременности проводят
профилактику дистресс-синдрома у плода.
Показанием к кесареву сечению при гестозе является:

1) эклампсия во время беременности и в родах при отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути;

2) тяжелые осложнения гестоза (подозрение или наличие
кровоизлияний в мозг, отслойка или кровоизлияние в сетчатку, кома,
острая почечно-печеночная недостаточность, преждевременная
отслойка плаценты);

3) отсутствие эффекта от лечения тяжелых форм преэклампсии при неподготовленных родовых путях;

4) отсутствие эффекта от родовозбуждения или родостимуляции;

5) сочетание гестоза с акушерской патологией (тазовое предлежание, крупный плод и др.);

6) масса плода менее 1500 г и незрелая шейка матки;

7) ухудшение состояния роженицы (нарастание АД, тахикардия, одышка, появление неврологических симптомов) или плода в процессе родов при отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути.

Значительный интерес представляет тактика ведения родов у женщин с гестозом. Комплексная, интенсивная терапия в родах при гестозе имеет ряд особенностей. Основной задачей лечения в родах является адекватное обезболивание и эффективная гипотензивная терапия. Обезболивание в родах осуществляют за счет длительной поэтапной анальгезии, сочетанного применения нейротропных средств разного назначения. Основу его составляет закисно-кислородная анальгезия (соотношение 2:1), промедол (20 мг) внутривенно. При отсутствии эффекта на фоне гипотензивной терапии применяют поверхностный пролонгированный наркоз с помощью внутривенного введения натрия оксибутирата (ГОМК) на фоне предварительного внутримышечного введения седуксена (сибазон).

В родах весьма эффективно применение перидуралъной анестезии лидокаином, которая, кроме анальгетического действия, обладает гипотензивным эффектом.

В первом периоде роды следует вести в изолированной от шума палате. В периоде раскрытия показано раннее вскрытие плодного пузыря (при раскрытии шейки матки на 3-4 см) с целью снижения внутриматочного давления и стимуляции родовой деятельности, а также широкое применение спазмолитических препаратов (но-шпа и др.)

В первом и втором периодах роды ведут под кардиомониторным контролем за состоянием плода и характером сократительной деятельности матки. Показана профилактика внутриутробной гипоксии плода. Необходимо ограничение инфузионной терапии до 500-800 мл.

Гипотензивную терапию во время родоразрешения проводят под контролем артериального давления. Высокое АД и угроза перехода преэклампсии в эклампсию могут быть показанием к проведению анестезиологом управляемой относительной нормотонии ганглиоблокирующими препаратами, которую обычно осуществляют во втором и третьем периодах родов (арфонад, гигроний, пентамин, бензогексоний). При невозможности применения этого ме­тода при тяжелой преэклампсии необходимо выключение потуг путем наложения акушерских щипцов (при головном предлежании) или извлечения плода за тазовый конец (при тазовом предлежании). Операция вакуум-экстракции плода при гестозе противопоказана. Ребенок, рожденный женщиной с гестозом, относится к группе риска и нуждается в специальном наблюдении.

В третьем периоде родов с целью профилактики кровотечения показано капельное внутривенное введение метилэргометрина или окситоцина. Патологическую кровопотерю у родильниц с гестозом следует восполнять полностью. Сразу после родов показано проведение адекватной инфузионной терапии. По мере регресса основных симптомов гестоза объем терапии постепенно снижают.

Материнская смертность при эклампсии, по данным C.R.Leitch и соавт. (1997), составляет 3,9%, перинатальная смертность - 168,7‰.

Лечение эклампсии необходимо проводить совместно с реаниматологом в отделении интенсивной терапии при мониторном контроле за состоянием жизненно важных органов.

Первая помощь при эклампсии:

1)пациентку удерживают от возможных травм и ушибов, падений;

2)поворачивают голову набок, чтобы пациентка не прикусила язык;

3)вводят шпатель или роторасширитель, языкодержателем захватывают язык и вытягивают вперед освобождая дыхательные пути, аспирируют при необходимости содержимое верхних дыхательных путей. Во время беременности после приступа эклампсии начинают вспомогательную вентиляцию маской или переводят пациентку на ИВЛ. Внутривенно вводят сибазон (седуксен) — 4 мл 0,5% раствора, дроперидол — 2 мл 0,25% раствора или дипразин — 2 мл 2,5% раствора или промедол — 1 мл 2% раствора.

Для купирования непрекращающихся приступов эклампсии проводят кратковременную ингаляцию фторотаном в сочетании с закисью азота и кислорода в соотношении 1:1 или 2:1 масочным способом. С целью купирования приступов эклампсии возможно применение барбитуратов: гексенала, тиопентала натрия (в среднем 250 мг в виде 1% раствора внутривенно). Лечебно-охранительный режим можно осуществлять путем повторного введения седуксена или дипразина в уменьшающих дозах.

При беременности показано экстренное родоразрешение операцией кесарева сечения, что является составной частью комплексного лечения эклампсии.

При развитии эклампсии в родах, в зависимости от готовности родовых путей, родоразрешают женщину путем кесарева сечения или наложением акушерских щипцов (экстракцией плода при тазовом предлежании).

В послеродовом периоде после восстановления спонтанного дыхания проводится противосудорожная терапия, назначают кислород.

Показано капельное внутривенное введение магния сульфата. Первая доза должна быть ударной (из расчета 5 г сухого вещества на 200 мл реополиглюкина); эту дозу вводят внутривенно в течение 20-30 мин под контролем АД. Затем введение осуществляют со скоростью 1-2 г/ч под контролем величины АД, частоты дыхания, коленных рефлексов, диуреза.

При развитии на фоне лечения гестоза HELLP-синдрома необходимо проводить плазмаферез, переливание свежезамороженной плазмы, коррекцию гемостаза, применение иммунодепрессантов.

Эклампсия наиболее часто развивается в конце беременности (44%), реже в родах (33%) и послеродовом периоде (23%) [Leitch C.R. et al., 1997].

В послеродовом периоде необходимо продолжать терапию гестоза до исчезновения отеков, нормализации АД, исчезновения белка в моче. Родильницам, перенесшим тяжелые формы гестоза, комплексную терапию в условиях стационара проводят в течение 2 нед. После выписки из стационара женщин этой группы наблюдает не только акушер-гинеколог; они должны стоять на учете у терапевта, нефролога и, по показаниям, у других специалистов.

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: