Хириргическая анатомия венозных синусов

Пазухи твердой мозговой оболочки В толще отростков твердой мозговой оболочки находятся лишенные клапанов венозные пазухи. Серповидный отросток dura mater на всем своем про­тяжении содержит верхнюю сагиттальную венозную пазуху (sinus sagittalis superior), которая прилежит к костям свода черепа и при травмах его нередко повреждается и дает очень сильное, трудно останавливаемое крово­течение. Нижний сводный край мозгового серпа содержит нижнюю сагит­тальную пазуху (sinus sagittalis inferior). По линии соединения мозгово­го серпа и палатки мозжечка находится прямая пазуха (sinus rectos), в которую впадает нижняя сагиттальная пазуха, а также большая вена мозга (Галена).В толще серпа мозжечка, по линии прикрепления его к внутреннему заты­лочному гребешку, содержится затылочная пазуха (sinus occipitalis).В средней черепной ямке имеется пещеристая пазуха (sinus cavernosus), правая и левая пазухи соединяются анастомозами (межпещеристые пазухи, sinus intercavernosi), образуя кольцевидную пазуху Ридлея — sinus circulans (Ridleyi)(BNA). Пещеристая пазуха собирает кровь из мелких пазух пе­реднего отдела полости черепа; кроме того, что особенно важно, в нее впадают глазничные вены, из которых верхняя анастомозирует с v. angularis у внутреннего угла глаза. Посредством эмиссариев пещеристая па­зуха непосредственно связана с глубоким венозным сплетением на лице. Поперечная пазуха располагается вдоль одно­именной борозды и продолжается в сигмовидную (S-образную) пазуху. При проникающих ранениях черепа-кровотечения. Чаще из верхнего сагиттального, реже из поперечного. Применяют: тампонаду, наложение швов, перевязку синуса.

55. Топография ветвей Наружная сонная артерия образуется из общей сонной артерии на уровне верхнего края щитовидного хряща. Глубже и кнаружи от a.corotis externa лежит внутренняя сонная артерия, спереди - лице­вая вена, сзади - верхний гортанный нерв, кнаружи и кпереди -подъ­язычный нерв и внутренняя яремная вена.Голова откинута кзади и повернута в противоположенную сторо­ну. Разрез длиною 6-8 см ведут от угла нижней челюсти книзу по пе­реднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышце. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, первую фасцию с m.platysma, вторую фасцию. Обнажают передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Вскры­вают передний листок влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы и отдвигают мышцу кнаружи. В ране становится виден задний листок грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Последнюю рассекают и в ране становится отчетливо видна v.jugularis interna и впадающая в нее вены, из которых самая крупная v.facialis. Наружную сонную артерию отыскивают между лицевой веной и подъязычным нервом. На шее наруж­ную сонную артерию отличают от внутренней наличие отходящих от нее ветвей. Перевязку наружной сонной артерии необходимо проводить в промежутке между отходящими от нее a.theryoidea superior и a.lingualis (реже возникают тромбозы внутренней сонной артерии Перевязка наружной сонной артерии редко сопровождается ослож­нениями, приводящими к смерти. Причиной смертельных осложнений мо­жет служить тромбоз внутренней сонной артерии.Первой ветвью a.carotis extr.=верхняя щитовидная артерия, направляющаяся медиально и книзу, к щитовид.железе. Выше этого a.c.extr. пересекает изнутри вниз и кнаружи лицевая вена(в неё впадают верхняя щитовидная и язычная вены)

56. Топография шеи:

Деление шеи на области. Область шеи ограничена от головы линией, идущей по нижнему краю нижней челюсти к сосцевидному отростку и далее по linea nuchea superior, и от груди - линией, идущей по incisura manubrium stern, к ключицам и от acromion к остистому отростку С YII. Область делят на передний отдел или собственно шею и задний отдел или выйную область Линией, идущей по подъязычной кости, шею делят на над и подподъязычную области.В надподъязычной области различают подбородочную область и две подчелюстных, ограниченных передними и заднимми брюшками m.digastricus. Срединной линией передний отдел шеи делят на правую и левую половины. В подподъязычной области выделяют латеральный и медиаль­ный треугольники, разделенные m.sternocleidomastoidea. Внутренний ограничен краем нижней челюсти, грудино­ключично-сосковой мышцей и срединной линией; наружный - ограничен ключицей, грудино-ключично-сосковой и трапециевидной мышцами 1)подчелюстной - trigonum submandibulare, соот­ветствующий положению подчелюстной слюнной железы и ограничен кра­ем нижней челюсти и обеими брюшками двубрюшинной мышцы;2)сонный треугольник -trigonum caroticum, соответству­ющий положению сонной артерии и ограниченный задним брюшком двуб­рюшинной мышцы, передним краем грудинно-ключично-сосковой мышцы и верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы.В пределах наружного треугольника шеи выделяются два треу­гольника, ограниченные один от другого нижним брюшком лопаточ­но-подъязычной мышцы:1)trigonum omotrapezoideum, ограничен сзади трапециевидной мыццей, спереди грудино-ключично-сосковой мышцей, снизу лопаточ­но-подъязычной мышцей; 2)trigonum omoclaviculare, ограничен сверху лопаточно-подъ­язычной мышцей, спереди грудино-ключично-сосковой мышцей и снизу ключицей. Сонный треугольник ограничевает зону расположения бифуркации общей сонной артерии. В подкожной клетчатке в области сонного тре­угольника расположен пучок венозных стволов, образующих v.facialis communis. Общая сонная артерия справа отходит от плече-головного ство­ла, слева - от дуги аорты. Левая общая сонная артерия длинее пра­вой, т.к. состоит из грудного и шейного отделов. Правая же артерия составляется лишь шейным отделом. Она располагается ближе к сре­динной линии и более поверхостно, чем левая. На уровне верхнего края щитовидного хряща общая сонная артерия делится на наружную и внутреннюю сонные артерии. Обнажение и перевязка a.corotis communis. Обнажение проводят в пределах trigonum caroticum. Разрез ведут от верхнего края щитовидного хряща, длиною 6-8 см по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышце. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, первую фасцию с m.platysma, вторую фасцию. Обнажают пе­редний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Вскрывают передний листок влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы и отдвигают мышцу кнаружиПо желобоватому зонду вскрывают влагалище сосудисто-нервного пучка и со стороны внутрен­ней яремной вены под артерию на игле Дешана подводят двойную щел­ковую лигатуру и перевязывают. Перевязка общей сонной артерии (особенно правой) сопровожда­ется большой смертностью - от 24 до 40%. В 44% случаев после этого оперативного вмешательства наблюдается расстройство кровообраще­ния, обусловленное недостаточно быстрым развитием коллатереалей в системе артериального круга большого мозга.

57. ТОПОГРАФИЯ НАДПОДЪЯЗЫЧНАЯ ОБЛАСТЬ ( REGIOSUPRAHYOIDEA) отграничена сверху краем нижней челюсти и условным его про­должением до верхушки сосцевидного отростка, снизу — линией, проведенной через тело и большие рожки подъязычной кости, с боков передними краями грудино-ключично-сосковых мышц. Область составляется из трех отделов: средний отдел — непарный, подподбородочный; он отграничен передними брюшками двубрюшных мышц и телом подъязычной кости; с боков от него парный подчелюстной отдел (trigonum submandibulare), соответст­вующий положению подчелюстной слюнной железы. Кожа подвижна и легко растяжима. Первая фасция образует влагалище подкожной мышцы шеи (m.platysma), Вторая фасция образует капсулу подчелюстной железы Под второй фасцией в обл-ти подчелюстного треугольника находятся следующие образования подчелюстная железа, лимфатические узлы, мышцы, сосуды и нервы. Разрезы: ведутся параллельно краю нижней челюсти, после рассечения кожи, подкож.клетчатки, поверхност.фасции, и подкожн.мышцы шеи вглубь проникают тупым путём, остерегаться -повреждения лицевой артерии и вены. Обнажение и перевязка язычной артетрии. Операцию проводят через разрез длиной 5-6 см, следующий па­раллельно краю нижней челюсти по срередине расстояния между краем челюсти и большим рожком подъязычной кости, начиная от угла че­люсти. Послойно рассекают мягкие ткани, I фасцию, m.platysma. По желобоватому зонду вскрывают влагалище подчелюстной железы избегая повреждение здесь v.facialis. После вывихивания железы кверху и кнутри во избежание повреждения протока выделяют пироговский треу­гольник. В пределах трекгольника тупо раздвигают m.hyogloissus. Сразу под мышцей a.lingualis, которую лигируют

58. ТОПОГРАФИЯПодподъязычная часть передней области шеи включает наряду с сонными правый и левый лопаточно-трахеальные треугольники. Верхней границей области служит подъязычная кость. Книзу от подъязычной кости находятся ор­ганы шеи: гортань, трахея, кзади от них — глотка, пищевод, а кпереди и по бокам — щито­видная железа, на задней поверхности боковых долей которой располагаются паращитовидные железы. Трахея является продолжением гортани. Шейная часть трахеи располагается в подподъязычной области и состоит из 6-8 хрящевых полуколец. Начало между тела­ми С-YI и YII, а шейная часть на уровне нижнего края Th-II или верхнего края Th-III. Спереди и с боков верхняя часть трахеи соприкасается с щитовоидной железой, нижняя часть - с клетчаткой претрахеального пространства. Кзади от трахеи пишевод, несколько выступающий влево. Слева между трахеей и пишеводом располагается левый возвратный нерв. Справа возвратный нерв проходит глубже позади трахеи по боковой стенки пишевода. Рядом с нижним отделом шейной части трахеи находятся общие сонные артерии, плече-головной ствол, дуга аорты и левая пле­чеголовная вена. Верхняя трахеостомия - это операция имеющая целью вскрытия трахеи выше перешейка щитовидной железы уровне II-III, а иногда и IY-го кольца трахеи. Техника: проводят послойный разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхостной фасции и белой линию шеи (сросшиеся между собой листки II и III фасции шеи) После чего обнажаются m.sternohyoidei и m.sternothyreoidei. Раздвинув мышцы - перстневидный хрящ и лежащий под ним перешеек щитовидной железы. Рассекают листок IY фасции в поперечном направлении, после чего отделяют перешеек от трахеи и отодвигают его тупым путем кни­зу, обнажив таким образом верхние кольца трахеи.остро­конечный скальпель лезвием кверху, оперирующий кладет указательный палец сбоку лезвия и, не доходя до кончика на 1 см (чтобы не пов­редить задней стенки дыхательного горла), вскрывают II, III, а иногда и IY-е кольцо трахеи, направляя скальпель от перешейка к гортани. В полость трахеи вводится расширитель, с последующим введени­ем в просвет трахеостомической канюли, располагая щиток в саги­тальной плоскости. Расширитель извлекают, канюлю поварачивают так, чтобы щиток распологался во фронтальной плоскости с последующим продвижением канюли вниз и фиксацией ее вокруг шеи. Нижняя трахеостомия – вскрытие трахеи ниже перешейка щитовидной железы на уровне IY-Y(YI) кольца трахеи. Техника: разрез от перстневидного хряща до вы­резки грудины. Разъединяют II фасцию и проникают в spatium interaponeuroticum suprasternale. Тупо разъединяют клетчатку и отодвинув книзу arcus venosus juguli, рассекают III фасцию и обна­жают мышцы (m.sternohyoidei и m.sternothyreoidei) Сосуды перевязывают и пересекают, а перешеек щитовидной железы от­тягивают кверху. Трахею освобождают от покрывающей ее висцерально­го листка IY фасции и рассекают IY,Y а иногда и YI-е кольцо тра­хеи. Дальнейшие приемы ничем не отличаются от тех, которые указаны для верхней трахеостомии. Ошибки:1.Разрез не по срединной линии может привести к повреждению шейных вен, а иногда и сонной артерии.2.Недостаточная остановка кровотечения перед вскрытием тра­хеи может повлечь за собой затекание крови в бронхи и асфиксию. Нельзя, конечно, забывать и о возможности воздушной эмболии при повреждении шейных вен.3.Длина разреза на трахее должна по возможности соответство­вать диаметру канюли.4.Ранение задней стенки пишевода. 5.Перед введением канюли следует убедиться в том, что сли­зистая оболочка трахеи рассечена и просвет ее вскрыт. Иначе можно впасть в ошибку и ввести канюлю в подслизистую ткань, слизистая при этом будет впячена в просвет и усилит асфиксию.

59. ТОПОГРАФИЯ Медиальный Лопаточно-трахеальный треугольник, trigonum omotracheale Кожа тонкая, подвижная, связана с подле­жащей поверхностной фасцией. Подкожная мышца шеи, m. platysma, латеральнее срединной линии шеи и параллельно ей идут передние яремные вены,, расположенные над второй фасцией шеи. Они проникают в надгрудинное межапоневротическое клетчаточное пространство, где образуют анастомоз, яремную венозную дугу, Сращение 2 и 3 фасций по сре­динной линии образует белую линию шеи, При рассечении тканей по белой линии можно осуществить доступ к орга­нам шеи, не повреждая мышц. Скелет гортани (1агупх) образуют девять хрящей. Основанием скелета яв­ляется перстневидный хрящ, располаг-ся на уровне VI шейного позвон­ка. Над передней частью перстневидного хряща располагается щитовидный. Гортань расположена в пределах от верхнего края V шейного позвонка до нижнего края VI шейного позвонка, если не считать надгортанника, дос­тигающего III позвонка. Спереди прикрыта предгортанными мышцами; с боков боковые доли щитовидной железы. Непосредственно позади гортани нахо­дится глотка, В полости гортани различают три отдела: 1) верхний (преддверие), простирающийся от надгортанника до ложных голосовых свя­зок; 2) средний (межсвязочное пространство,), соответствующий положению ложных и истинных голосовых связок; 3) нижний, называемый подсвязочным пространством Источник кровоснабжения — ветви верхних и ниж­них щитовидных артерии Иннервация гортани осуществляется ветвями симпатического; блуждающего

60. Хирургическая анатомия глотки Доступ к пищеводу. проводится слева. Разрез дли­ной 8 см проводится от вырезки грудины до уровня верхнего края щи­товидного хряща по переднему краю m.sternoclaidomastoideus. Проводят послойное рассечение тканей, пересекаются ветви v.jugularis ext. и nn.cutanei coli. Вскрывают переднюю стенку вла­галища m.sternoclaidomastoideus, после чего мышцу смещают кнаружи. Затем рассекают заднюю стенку влагалища вместе с III-ей фасцией и париетальным листком IY-фасции, кнутри от сосудов; мышцу вместе с сосудами осторожно отодвигают кнаружи. M.sternothyreoideus и m.sternohyoideus вместе с левой долей щитовидной железы и трахеей отодвигают кнутри. M.omohyoideus для обеспечения лучшего доступа пересекается. Открывается клетчатка, выполняющая sulcus tracheooesophageus, где нужно отпрепаравать и увидеть a.thyreoidea inferior и n.laryngea reccurens. По мере тупой препаровки обнажают пишевод. Стенку пишевода прошивают 2 лигатурами и поднимают кверху с образованием складки. Между лигатурами рассекают стенку пишево­да. Слизистую захватывают 2 пинцетами и разрезают между ними. Края разреза тотчас же берут зажимами Кохера. В пишеводное отверстие вводят палец и удаляют инородное тело. После удаления инородного тела накладывают послойно швы и оставляют в околопишеводной клет­чатке дренажи.

Глотка Отделы. верхний от­дел-носоглотку, расположенную выше мягко­го неба позади хоан; средний, соответствующий зеву, — ротоглотку и самый нижний отдел — гортаноглотку, расположенную позади гортани и отделенную от ее полости надгортанником, прикрывающим вход в гортань в момент про­движения пищевых масс через глотку.У боковой стенки глотки, покрытой висце­ральной пластинкой четвертой фасции, находят­ся с каждой стороны окологлоточные прост­ранства.

Переднее окологлоточное пространство вы­полнено жировой тканью, в которой идут восхо­дящие глоточные сосуды. В заднем располага­ются внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена и четыре последние пары черепных нервов: языкоглоточный (IX пара), блужда­ющий (X пара), добавочный (XI пара) и подъязычный (XII пара).Главной артерией глотки является a. pharyngea ascendens, отходящая от наружной сонной артерии в сонном треугольнике.

61. ТОПОГРАФИЯ Грудино-ключично-сосцевидная область, regio sternocleidomastoidea выделяется на границе медиального и латерального треугольников шеи соответ­ственно положению одноименной мышцы. Гру­дино-ключично-сосцевидная мышца прикрывает медиальный сосудисто-нервный пучок шеи (об­щую сонную артерию, внутреннюю яремную ве­ну и блуждающий нерв), который в верхнем от­деле шеи проецируется вдоль пе­реднего края этой мышцы, а в ниж­нем — прикрыт ее грудинной пор­цией. Кожа в верхней трети области плотная и ма­лоподвижная, а ниже этого участка ее легко собрать в складку вместе с подкожной клетчат­кой и поверхностной фасцией. В пределах сред­ней трети области располагается m. platysma, заключенная в футляр, образованный поверх­ностной фасцией. Под этой мышцей на соб­ственной (второй) фасции шеи, образующей футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы, находятся наружная яремная вена, поверхност­ные шейные лимфатические узлы и кожные вет­ви шейного сплетения спинномозговых нервов. Наружная яремная вена, пересекает мышцу в направлении от угла ниж­ней челюсти к вершине угла, образованного задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы, где наруж­ная яремная вена, прободая вторую и третью фасции шеи, уходит в глубину и впадает в под­ключичную или внутреннюю яремную вену. Большой ушной нерв, идет вместе с наружной яремной веной кзади от нее. Поперечный нерв шеи, пересекает середину наружной поверхно­сти грудино-ключично-сосцевидной мышцы и у ее переднего края делится на верхнюю и ниж­нюю ветви, причем последняя спускается до грудино-ключичного сочленения. Под верхней половиной грудино-ключично-сосцевидной мышцы медиально располагаются длинные мышцы головы и шеи, латерально — передняя и средняя лестничные мышцы. Между этими мышцами, покрытыми пятой фасцией шеи, из передних ветвей 4 верхних шейных спинномозговых нервов (Ci—Civ) формируется шейное сплетение, plexus cervicalis. В числе дви­гательных нервов шейного сплетения следует назвать диафрагмальный нерв (Civ), который спускается по передней поверхно­сти m. scalenus anterior (от ее наружного края к внутреннему), и нижнюю ветвь шейной петли, г. inferior ansae cervicalis (Сщ-iv), огибающую наружную стенку внутренней яремной вены и соединяющуюся с верхней ветвью (из п. hypog-lossus) в шейную петлю, ansa cervicalis.

Межлестничный промежуток

Межлест. пр-к спереди отграничен перед. лестничной м-цей, сзади – сред. лест. мышцей, снизу - 1-м ребром. Здесь над 1-м ребром прох. 2-й отдел подкл. артерии, выше - плечевое спл. От артерии отходит реберно-шейный ствол, дающий первые две м/р арт. и глуб. артерию шеи. Кнутри межлестничный промежуток сообщ-ся с лестнично – позвон. треуг. и далее с пер. средостени-ем, кнаружи - с глуб. клетчаткой латерального треугольника шеи. Предлестничный промежуток промежуток отграничен сзади передней лестничной мышцей, спереди - грудинно-щитовидной и грудинно-подъязычной, снаружи прикрыт грудинно-ключично-сосцевидной мышцей. Здесь наиболее латерально располагается луковица внутренней яремной вены, сливающаяся с подключичной веной с образованием венозного угла Пирогова. Далее кнутри лежит блуждающий нерв и общая сонная артерия.

62. Фасции и клетчаточные пространства шеи

1). Подчелюстное клетчаточное пространство представлено рыхлой жировой клетчаткой, располагающейся между подчелюстной слюнной железой и ее капсулой в пределах подчелюстного треугольника..2). Надгрудинное межапоневротическое Это непарное клетчаточное пространство располагается на 2-3 см выше яремной вырезки рукоятки грудины между поверхностным и глубоким листками собственной фасции шеи. Содержит яремную венозную дугу, по ходу которой сообщается со слепыми мешками Грубера.3) Слепые мешки Груббера располагается между 2 и 3-й фасциями шеи позади грудинно -ключично –сосцевидных мышц. Содержит конечные отделы передних яремных вен, соединяемых яремной венозной дугой.Сообщаются с надгрудинным межапоневротическим клетчаточным пространством и полостью влагалища грудинно-ключично-сосцевидноймышцы.4). Превисцеральное Располагается между париетальным и висцеральным листками внутренностной фасции и окружает органы шеи. Сверху простирается до тела подъязычной кости, в нижнем направлении заканчивается на уровне яремной вырезки, с боков ограничена медиальными сосудисто-нервными пучками шеи. При флегмоне гной спускается вниз до яремной вырезки, где расплавляет тонкую фасциальную пластину и проникает в переднее средостение.5) Клетчатка сосудистой щели представлено в виде узкой клетчаточной щели вдоль медиального сосудисто-нервного пучка шеи (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв), окруженного париетальным листком 4-й фасции. При флегмоне гной может перемещаться до основания черепа и далее в полость черепа по ходу внутренней сонной артерии. Вниз по общей сонной артерии в переднее средостение.6). Позадивисцеральное представлено рыхлой жировой клетчаткой, ограниченной спереди висцеральным листком внутренностной фасции шеи, сзади-предпозвоночной фасцией. Проникновение инфекции возможно при перфорации задней стенки пищевода инородным телом. Дальнейшее распространение возможно вверх до основания черепа или вниз в заднее средостение.7). Предпозвоночное располагается между передней поверхностью шейного отдела позвоночника и предпозвоночной фасцией.Заключает в себе длинные мышцы головы и шеи, симпатический ствол и простирается от основания черепа до 3 грудного позвонка. Распространение "холодных абсцессов" может быть по ходу лестничных мышц в латеральный треугольник шеи, а также при расплавлении предпозвоночной фасции в заднее средостение.8). К. пространства латерального треугольника шеи а). Поверхностное хорошо выражено, располагается между 3-й и 5-й фасциями шеи в пределах лопаточно-ключичного треугольника. Содержит надключичные ЛУ.Содержит добавочный нерв и по его ходу направляется в подтрапецевидное клетчаточное пространство.б). Глубокое располагается под 5-й фасцией в пределах лопаточно-ключичного треугольника. Это хорошо выраженный слой жировой клетчатки, окружающий латеральный сосудисто-нервный пучок шеи (плечевое сплетение, 3-й отдел подключичной артерии, подключичная вена), сообщается с клетчаткой подмышечной области Шейные фасции прочно связываются и со стенками вен посредством со­единительнотканных тяжей, которые не позволяют им спадаться при ранении. 1 - фасция является частью общей поверхностной (подкожной) фасции тела. На шее она образует влагалище под­кожной мышцы шеи 2 -(поверхностный листок собственной), идет вокруг всей шеи и образует влагалище для грудино-ключично-сосковой и трапециевидной мышц, капсулу подчелюстной слюнной железы. 3 -(глубокий листок) име­ет форму трапеции и натянута между подъязычной костью вверху и задней по­верхностью ключиц и грудины внизу. 4 -внутренностная фасция различают два листка: париетальный и висцеральный. По­следний непосредственно охватывает шейные внутренности: глотку, пищевод, гортань, трахею, щитовидную железу. Париетальный находится спереди и с бо­ков от внутренностей шеи, 5 -часть париеталь­ного листка fascia endocerviearis, но расположенную кзади от внутренностей шеи, на позвоночнике.

63. ТОПОГРАФИЯ Латеральный треугольник шеи, trigonum colli laterale Нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцй латеральный треугольник делится на больший (trigonum omotrapezoideum) и мень­ший (trigonum omoclaviculare). Кожа тонкая, подвижная. M. platysma прикрыва­ет только передненижний отдел тр-ка. В подкожной клетчатке средние, промежуточные и латеральные надключ нервы, ветви шейного сплетения, иннерв кожу шеи и области надплечья. В латеральном треугольнике над m. omo­hyoideus расположены только две фасции шеи — собственная (2-ая) и предпозвоноч-ная (5-ая). Ниже позади 2 фасции шеи лопаточно-ключичная (3-я) фасция, а за ней — 5 фасция = футляры для лестничных мышц, а также влагалище для подключичной ар­терии и стволов плечевого сплетения.в клетчатке между второй и пятой фасциями, проходит добаночный нерв, иннервирующий грудино-ключично-сосцевидную и трапециевид­ную мышцы. В trigonum omoclaviculare, ограниченном клю­чицей и нижним брюшком лопаточно-подъязыч-ной мышцы, проходят третий отдел подключич­ной артерии и надключичная часть plexus brachialis. В лопаточно-ключичном треугольнике выше ключицы три артерии: a. supra-scapularis, a. cervicalis superficial и a. transversa colli, Нижний край артерии прикрывает подклю­чичная вена, В латеральном треугольнике шеи имеются три группы лимфатических узлов: по ходу добавоч­ного нерва, поверхностной шейной артерии и наиболее постоянная — надключичная группа, располагающаяся вдоль надлопаточной артерии. Надключичные лимфатические узлы связаны с подключичными. Лестнично-позвоночный треугольник, trigonum scalenovertebrale Основанием является купол плевры, а вершиной — поперечный отросток VI шейного позвонка; внутреннюю границу об­разует позвоночник с длинной мышцей шеи, а наружную — передняя лестничная мышца. На куполе плевры лежит медиальный отдел под­ключичной артерии. Передняя лестничная и длинная мышцы шеи от вершины треугольника расходятся. Между ними под предпозвоночной (пятой) фасцией, образующей футляры этих мышц, находятся симпатический ствол, его шей-но-грудной (звездчатый) узел, ветви, отходящие от медиального отдела подключичной артерии, а с левой стороны еще и грудной лимфатический проток. Чрескожная пункционная катетеризация подключичной вены: Существует 2 оперативных доступа подклю­чичный и надключичный. Техника: Положение больного - на спине, руки приведены к туло­вищу, головной конец операционного стола опущен на 10-20 град., под лопатками лежит валик, голова повернута в сторону, противопо­ложную пункции. Располагаясь у головного конца стола: а) врач прокалывает кожу иглой длиною со шприцем, за­полненным раствором новокаина, на 1 см ниже ключицы по линии раз­деляющей среднюю и внутреннюю треть ключицы; б) затем иглу продвигают медиально и кверху в направлении к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, периодически оттяги­вая поршень назад, проверяя поступление крови в шприц. Как только в шприце появляется кровь, то ее и часть раствора новокаина вводят обратно в вену и отсоединяют шприц; в) в иглу вводят проводник г) катетер соединяют с канюлей инфузионной системы и фиксирую­щим к коже лейкопластырем.

64 Рефлексогенные зоны, об­разующиеся нервными сплетениями органов, сосудисто-нервными пучка­ми, шейным отделом симпатического ствола, шейным и плечевым сплетениями. Выделяют: 1)синокаротидную; 2)сплетения(шейное,плечевое);3)блуждающ.нерв(truncus sympaticus, возвратный гортанный, n.vagus X пара);4)диафрагмальный;5)gl.stelatum(звёздчатый узел) Ваго-симпатическая блокада по В.В.Вишневскому. имеет целью предупреждение или купирование развивающегося плевропульмонального шока, возникающего при ранениях грудной клетки и сложных операциях на органах грудной полости. Техника: голову поварачивают в противоположенную сторону и определив на шее место перекреста заднего края m.sternoclaido­mastoideus с наружной яремной веной, хирург ставит указательный палец левой руки тотчас над этим перекрестом и производит посте­пенное сильное давление на мягкие ткани, пока отчетливо не ощутит переднюю повержность шейной части позвоночника.. Не ослабляя давления, у верхушки указательного пальца хирург образует кожный новокаиновый желвачок. Затем вкалывают иглу и медленно продвигают ее по пальцу в направлении передней поверхности позво­ночника, производя одновременно инъекцию 0,25% в объеме 40-50 мл раствора новокаина. Распространяясь в виде ползучего инфильтрата по предпозвоночной фасции, раствор новокаина вступает в контакт с эпиневрием - блуждающего и симпатического, а нередко и диафраг­мального нервов. Показателем правильно произведенной блокады явля­ется: гиперемия лица и белочной оболочки глаза, а нередко и поло­жительный синдром Клода Бернара-Горнера: сужение зрачка, сужение глазной щели и западение глазного яблока. Анестезия плечевого сплетения. Показа­ния: не поддающаяся лечению невралгия; про­водниковая анестезия при операциях на верх­ней конечности и плечевом суставе.Больной сидит, рука на стороне инъекции оттянута книзу. Иглу вводят на 1,5 см выше се­редины верхнего края ключицы по направлению к остистому отростку III грудного позвонка; в клетчатку, окружающую плече­вое сплетение, вводят 20 мл 2 % раствора ново­каина. Возможны ранение плевры, параличи конечности, диафрагмы. Повреждения плевры можно избежать, если вкалывать иглу на 3 см выше середины верхнего края ключицы.

65. ТОПОГРАФИЯ Щитовидная железа располагается в подъязычной области шеи. Она состоит из двух долей, перещейка и в 1/3 случаев от перещейка отходит пирамидальная доля. Щитовидная железа окружается собствен­ной капсулой, поверх которой находится висцеральный листок IY фасции шеи. Между капсулой и фасцией располагаются сосуды, нервы и околощитовидные железы. К задне-медиальной поверхности щитовидной железы прилежит возвратный гортанный нерв, а к задне-латеральной - общая сонная артерия.применяют субтотальную субфасциальную резекцию обеих долей щитовидной железы по методике О.В.Николаева. Удаление железы проис­ходит без предварительной перевязки щитовидных артерий и без вып­репаровывания n.recurrens. Cуть операции:1.Формирование лоскута. 2.Обнажение щитовидной железы. 3.Обнажение трахеи. 4.Обработка сосудов щитовидной железы.5.Выделение долей 6.Резекция долей

Резекция производится под контролем подведенного под нее пальца. При субтотальной резекции железы в зоне, где распологаются возвратный нерв и околощитовидные железы (сбоку от трахеи), оставляется небольшая пластинка ткани органа. Ревизия раны, гемостаз. Швы на мышцы и кожу, благо­даря перевязке щитовидных артерий и вен в пространстве между висцеральным листком 4 фасции и собственной капсулой щитовидной железы, позволяет избежать осложнений, связанных с повреждением гортанных нервов и околощитовидных желез. Осложнения после операции: 1) кровотечение с раз­витием гематомы; 2) парез и паралич гортанных нервов; гипопарати­реоз в результате ошибочного удаления околощитовидных желез;4) осложнения со стороны раны; На задне-медиальной поверхности боковых долей щитовидной железы в рыхлой клетчатке, между её фиброзной капсулой и наружной фасциальной капсулой располагается- Паращитовидная железа (верхняя-на уровне нижнего края перстневидного хряща, а нижняя-нижней трети боковой доли щитовидной)

Торакотомия, виды

Травмы грудной клетки делятся на проникающие(подразделяются на с открытым пневмотораксом и без него) и непроникающие. Проникающие ранения грудной клетки сопровождаются:1) пневмотораксом -спадением легкого в результате внезапного проникновения атмосферного воздуха в плевральную полость; 2) гемотораксом-кровоизлиянием в полость плевры; 3) плевропульмональным шоком. Различают 3 вида пневмоторакса: открытый (непосредственным сообщением плевральной полости с атмосферным воз­духом через рану грудной стенки), закрытый (при пов­реждении либо грудной стенки, либо легочной паренхимы. В обоих случаях воздух проникает в плевральную полость только в момент травмы).и клапанный(в результате ранения, как грудной стенки, так и легкого. Поврежденные ткани служат своеобразным клапаном, пропускающим воздух только в плев­ральную полость). Различают два вида клапанного пневмоторакса: наружный и внутренний. ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН ГРУДНОЙ СТЕНКИ С ОТКРЫТЫМ ПНЕВМОТОРАКСОМ. При оказании неотложной помощи на рану накладывают герметическую повязку, сводится к иссечению краев раны в пределах здоровых тканей, реви­зии легкого и устранения зияния плевральной полости, т.е. к прев­ращению открытого пневмоторакса в закрытый. Первая помощь при клапанном пневмотораксе заключается в про­коле грудной стенки толстой иглой, что снижает резко повышенное внутриплевральное давление. Основная операция, устраняющая клапанный пневмоторакс, - это торакотомия( передняя, задняя, боковая, стерноомия) с ушиванием раны легкого или бронха, через которую поступает воздух в полость плевры.

66.Топография грудной стенки и межреберных промежутков 1)Кожа – спереди тоньше, чем сзади. Легко берется в складку (но не над грудиной).2)ПЖК – умеренно развита, содержит: а)вены – самые крупные – vv.thoracoepigastricae (идут от пупка вверх), б)нервы: сверху - ветви nn.supraclavicularis, на остальном протяжнии – передние и боковые ветви м/р нервов.3)Поверхностная фасция – обр-ет капсулу МЖ.4)Собственная фасция – над грудиной плотная (сращена с надкостницей), на остальном протяжении – тонкая (покрывает БГМ, МSA и НКМЖ).5)Поверхностные мышцы: БГМ, МГМ (спереди), MSA (сбоку), ШМС (сзади и сбоку) и НКМЖ. По наружной пов-ти MSA идет вниз a.v.thoracicae lat., кзади – n.thoracicus longus (сверху покрыт БГМ, снизу – ШМС), еще кзади – a.v.n. thoracodorsales. 6). Наружные м/р м-цы – на уровне реберных хрящей отсутствуют (заменены lig.intercostalis ext.). Ход волокон – сверху вниз, сзади наперед.7)Межреберный СНП – окружен клетчаткой, содержит сверху вниз: вена, артерия, нерв.До средней п/м линии идут в реберной борозде, а кпереди от нее – не защищены. Нервы обычно везде илут вне борозды. 6 нижних м/р нервов инн-ют ПБС.8)Внутренные м/р м-цы – кзади от углов ребер отсутствуют. Ход волокон – снизу вверх взади наперед. Прикрепляются к заднему краю реберной борозды.9)Fascia endothoracica 10)Параплевральная клетчатка – рыхлая, более развита по бокам позвоночника. Содержит передние (n.l.sternales – собирают лимфу от МЖ и м/р промежутков) и задние (n.l.intercostales post. – нах-ся у головок ребер и собирают лимфу от задней части м/р промежутков. Проводятся условные линии. На передней поверхности грудной клетки: передняя срединная линия проводится от яремной вырезки, по середине грудной кости, через пупок к симфизу; грудинная (стернальная), правая и левая-проводится по соответствующему краю грудины; окологрудинная (парастернальная) линия, правая и левая- по середине расстояния между грудинной и сосковой линией; сосковая линия - через сосок. На боковой поверхности: передняя, средняя и задняя подмышечные линии -книзу от переднего края подмышечной ямки (передняя линия), наиболее глубокой точки ямки (средняя линия) и от заднего края (задняя линия). На задней поверхности. задняя срединная линия -по остистым отро­сткам позвонков; позвоночная линия, правая и левая-через поперечные отростки позвонков; околопозвоночная (паравертебральная) линия, правая и левая-между позвоночной и лопаточной лини­ей; лопаточная линия, правая и левая-через нижний угол лопатки (при опущенной руке). Горизонтальная линия, соединяющая нижние углы лопаток, проходят через остистый отросток VII грудного позвонка. Резекция ребра применяется для оперативного доступа к полости плевры и органам грудной полости (торакотомия), при торакопласти­ке, при поражении ребер остеомиелитом или опухолью, для дренирова­ния эмпиемы плевры Резекцию можно провести 2 методами: под - и чрез­надкостнично. Техника: 1.Установив путем рентгеноскопии уровень стояния экссудата в полости плевры, производят пробный прокол, и если в шприце получен гной, приступают к резекции ребра.2.Намечают резекцию YIII или IX ребра между лопаточной и средней подмышечной линиями. 3.Нашупав ребро, проводят по его середине разрез длиной 6-8 см. Рассекают продольно надкостницу по всей длине раны, добав­ляя на концах этого разреза два коротких поперечных разреза. 4.Распатором Фарабефа отделяют надкостницу от передней по­верхности ребра до уровня верхнего, а затем нижнего края. 5.За ребро поднадкостнично заводят изогнутый распатор Дуайе­на и движением вдоль ребра отделяют надкостницу с задней поверх­ности ребра. 6.Не извлекая распатора, реберными кусачкамим пересекают ребро в двух местах. 7.Скальпелем рассекают заднюю стенку надкостницы и парие­тальную плевру, проникая в ее полость. Чрезнадкостничная резекция-отделяют ребро по возможности от меж­реберных мышц и резецируют пораженный участок вместе с надкостни­цей и рубцовыми тканями.

67.Хирургическая анатомия Молочная железа