 |
Хириргическая анатомия венозных синусов
Пазухи твердой мозговой оболочкиВ толще отростков твердой мозговой оболочки находятся лишенные клапанов венозные пазухи. Серповидный отросток dura mater на всем своем протяжении содержит верхнюю сагиттальную венозную пазуху (sinus sagittalis superior), которая прилежит к костям свода черепа и при травмах его нередко повреждается и дает очень сильное, трудно останавливаемое кровотечение. Нижний сводный край мозгового серпа содержит нижнюю сагиттальную пазуху (sinus sagittalis inferior). По линии соединения мозгового серпа и палатки мозжечка находится прямая пазуха (sinus rectos), в которую впадает нижняя сагиттальная пазуха, а также большая вена мозга (Галена).В толще серпа мозжечка, по линии прикрепления его к внутреннему затылочному гребешку, содержится затылочная пазуха (sinus occipitalis).В средней черепной ямке имеется пещеристая пазуха (sinus cavernosus), правая и левая пазухи соединяются анастомозами (межпещеристые пазухи, sinus intercavernosi), образуя кольцевидную пазуху Ридлея — sinus circulans (Ridleyi)(BNA). Пещеристая пазуха собирает кровь из мелких пазух переднего отдела полости черепа; кроме того, что особенно важно, в нее впадают глазничные вены, из которых верхняя анастомозирует с v. angularis у внутреннего угла глаза. Посредством эмиссариев пещеристая пазуха непосредственно связана с глубоким венозным сплетением на лице. Поперечная пазуха располагается вдоль одноименной борозды и продолжается в сигмовидную (S-образную) пазуху. При проникающих ранениях черепа-кровотечения. Чаще из верхнего сагиттального, реже из поперечного. Применяют: тампонаду, наложение швов, перевязку синуса.
55.Топография ветвей Наружная сонная артерия образуется из общей сонной артерии на уровне верхнего края щитовидного хряща. Глубже и кнаружи от a.corotis externa лежит внутренняя сонная артерия, спереди - лицевая вена, сзади - верхний гортанный нерв, кнаружи и кпереди -подъязычный нерв и внутренняя яремная вена.Голова откинута кзади и повернута в противоположенную сторону. Разрез длиною 6-8 см ведут от угла нижней челюсти книзу по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышце. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, первую фасцию с m.platysma, вторую фасцию. Обнажают передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Вскрывают передний листок влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы и отдвигают мышцу кнаружи. В ране становится виден задний листок грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Последнюю рассекают и в ране становится отчетливо видна v.jugularis interna и впадающая в нее вены, из которых самая крупная v.facialis. Наружную сонную артерию отыскивают между лицевой веной и подъязычным нервом. На шее наружную сонную артерию отличают от внутренней наличие отходящих от нее ветвей. Перевязку наружной сонной артерии необходимо проводить в промежутке между отходящими от нее a.theryoidea superior и a.lingualis ( реже возникают тромбозы внутренней сонной артерии Перевязка наружной сонной артерии редко сопровождается осложнениями, приводящими к смерти. Причиной смертельных осложнений может служить тромбоз внутренней сонной артерии.Первой ветвью a.carotis extr.=верхняя щитовидная артерия, направляющаяся медиально и книзу, к щитовид.железе. Выше этого a.c.extr. пересекает изнутри вниз и кнаружи лицевая вена(в неё впадают верхняя щитовидная и язычная вены)
56.Топография шеи:
Деление шеи на области.Область шеи ограничена от головы линией, идущей по нижнему краю нижней челюсти к сосцевидному отростку и далее по linea nuchea superior, и от груди - линией, идущей по incisura manubrium stern, к ключицам и от acromion к остистому отростку С YII. Область делят на передний отдел или собственно шею и задний отдел или выйную область Линией, идущей по подъязычной кости, шею делят на над и подподъязычную области.В надподъязычной области различают подбородочную область и две подчелюстных, ограниченных передними и заднимми брюшками m.digastricus. Срединной линией передний отдел шеи делят на правую и левую половины. В подподъязычной области выделяют латеральный и медиальный треугольники, разделенные m.sternocleidomastoidea. Внутренний ограничен краем нижней челюсти, грудиноключично-сосковой мышцей и срединной линией; наружный - ограничен ключицей, грудино-ключично-сосковой и трапециевидной мышцами 1)подчелюстной - trigonum submandibulare, соответствующий положению подчелюстной слюнной железы и ограничен краем нижней челюсти и обеими брюшками двубрюшинной мышцы;2)сонный треугольник -trigonum caroticum, соответствующий положению сонной артерии и ограниченный задним брюшком двубрюшинной мышцы, передним краем грудинно-ключично-сосковой мышцы и верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы.В пределах наружного треугольника шеи выделяются два треугольника, ограниченные один от другого нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы:1)trigonum omotrapezoideum, ограничен сзади трапециевидной мыццей, спереди грудино-ключично-сосковой мышцей, снизу лопаточно-подъязычной мышцей; 2)trigonum omoclaviculare, ограничен сверху лопаточно-подъязычной мышцей, спереди грудино-ключично-сосковой мышцей и снизу ключицей. Сонный треугольник ограничевает зону расположения бифуркации общей сонной артерии. В подкожной клетчатке в области сонного треугольника расположен пучок венозных стволов, образующих v.facialis communis. Общая сонная артерия справа отходит от плече-головного ствола, слева - от дуги аорты. Левая общая сонная артерия длинее правой, т.к. состоит из грудного и шейного отделов. Правая же артерия составляется лишь шейным отделом. Она располагается ближе к срединной линии и более поверхостно, чем левая. На уровне верхнего края щитовидного хряща общая сонная артерия делится на наружную и внутреннюю сонные артерии. Обнажение и перевязка a.corotis communis. Обнажение проводят в пределах trigonum caroticum. Разрез ведут от верхнего края щитовидного хряща, длиною 6-8 см по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышце. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, первую фасцию с m.platysma, вторую фасцию. Обнажают передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Вскрывают передний листок влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы и отдвигают мышцу кнаружиПо желобоватому зонду вскрывают влагалище сосудисто-нервного пучка и со стороны внутренней яремной вены под артерию на игле Дешана подводят двойную щелковую лигатуру и перевязывают. Перевязка общей сонной артерии (особенно правой) сопровождается большой смертностью - от 24 до 40%. В 44% случаев после этого оперативного вмешательства наблюдается расстройство кровообращения, обусловленное недостаточно быстрым развитием коллатереалей в системе артериального круга большого мозга.
57.ТОПОГРАФИЯ НАДПОДЪЯЗЫЧНАЯ ОБЛАСТЬ(REGIOSUPRAHYOIDEA) отграничена сверху краем нижней челюсти и условным его продолжением до верхушки сосцевидного отростка, снизу — линией, проведенной через тело и большие рожки подъязычной кости, с боков передними краями грудино-ключично-сосковых мышц. Область составляется из трех отделов: средний отдел — непарный, подподбородочный; он отграничен передними брюшками двубрюшных мышц и телом подъязычной кости; с боков от него парный подчелюстной отдел (trigonum submandibulare), соответствующий положению подчелюстной слюнной железы. Кожа подвижна и легко растяжима. Первая фасция образует влагалище подкожной мышцы шеи (m.platysma), Вторая фасция образует капсулу подчелюстной железы Под второй фасцией в обл-ти подчелюстного треугольника находятся следующие образования подчелюстная железа, лимфатические узлы, мышцы, сосуды и нервы. Разрезы: ведутся параллельно краю нижней челюсти, после рассечения кожи, подкож.клетчатки, поверхност.фасции, и подкожн.мышцы шеи вглубь проникают тупым путём, остерегаться-повреждения лицевой артерии и вены. Обнажение и перевязка язычной артетрии. Операцию проводят через разрез длиной 5-6 см, следующий параллельно краю нижней челюсти по срередине расстояния между краем челюсти и большим рожком подъязычной кости, начиная от угла челюсти. Послойно рассекают мягкие ткани, I фасцию, m.platysma. По желобоватому зонду вскрывают влагалище подчелюстной железы избегая повреждение здесь v.facialis. После вывихивания железы кверху и кнутри во избежание повреждения протока выделяют пироговский треугольник. В пределах трекгольника тупо раздвигают m.hyogloissus. Сразу под мышцей a.lingualis, которую лигируют
58. ТОПОГРАФИЯПодподъязычная часть передней области шеи включает наряду с сонными правый и левый лопаточно-трахеальные треугольники. Верхней границей области служит подъязычная кость. Книзу от подъязычной кости находятся органы шеи: гортань, трахея, кзади от них — глотка, пищевод, а кпереди и по бокам — щитовидная железа, на задней поверхности боковых долей которой располагаются паращитовидные железы.Трахея является продолжением гортани. Шейная часть трахеи располагается в подподъязычной области и состоит из 6-8 хрящевых полуколец. Начало между телами С-YI и YII, а шейная часть на уровне нижнего края Th-II или верхнего края Th-III. Спереди и с боков верхняя часть трахеи соприкасается с щитовоидной железой, нижняя часть - с клетчаткой претрахеального пространства. Кзади от трахеи пишевод, несколько выступающий влево. Слева между трахеей и пишеводом располагается левый возвратный нерв. Справа возвратный нерв проходит глубже позади трахеи по боковой стенки пишевода. Рядом с нижним отделом шейной части трахеи находятся общие сонные артерии, плече-головной ствол, дуга аорты и левая плечеголовная вена.Верхняя трахеостомия - это операция имеющая целью вскрытия трахеи выше перешейка щитовидной железы уровне II-III, а иногда и IY-го кольца трахеи. Техника: проводят послойный разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхостной фасции и белой линию шеи (сросшиеся между собой листки II и III фасции шеи) После чего обнажаются m.sternohyoidei и m.sternothyreoidei. Раздвинув мышцы - перстневидный хрящ и лежащий под ним перешеек щитовидной железы. Рассекают листок IY фасции в поперечном направлении, после чего отделяют перешеек от трахеи и отодвигают его тупым путем книзу, обнажив таким образом верхние кольца трахеи.остроконечный скальпель лезвием кверху, оперирующий кладет указательный палец сбоку лезвия и, не доходя до кончика на 1 см (чтобы не повредить задней стенки дыхательного горла), вскрывают II, III, а иногда и IY-е кольцо трахеи, направляя скальпель от перешейка к гортани. В полость трахеи вводится расширитель, с последующим введением в просвет трахеостомической канюли, располагая щиток в сагитальной плоскости. Расширитель извлекают, канюлю поварачивают так, чтобы щиток распологался во фронтальной плоскости с последующим продвижением канюли вниз и фиксацией ее вокруг шеи. Нижняя трахеостомия – вскрытие трахеи ниже перешейка щитовидной железы на уровне IY-Y( YI) кольца трахеи.Техника: разрез от перстневидного хряща до вырезки грудины. Разъединяют II фасцию и проникают в spatium interaponeuroticum suprasternale. Тупо разъединяют клетчатку и отодвинув книзу arcus venosus juguli, рассекают III фасцию и обнажают мышцы (m.sternohyoidei и m.sternothyreoidei) Сосуды перевязывают и пересекают, а перешеек щитовидной железы оттягивают кверху. Трахею освобождают от покрывающей ее висцерального листка IY фасции и рассекают IY,Y а иногда и YI-е кольцо трахеи. Дальнейшие приемы ничем не отличаются от тех, которые указаны для верхней трахеостомии .Ошибки:1.Разрез не по срединной линии может привести к повреждению шейных вен, а иногда и сонной артерии.2.Недостаточная остановка кровотечения перед вскрытием трахеи может повлечь за собой затекание крови в бронхи и асфиксию. Нельзя, конечно, забывать и о возможности воздушной эмболии при повреждении шейных вен.3.Длина разреза на трахее должна по возможности соответствовать диаметру канюли.4.Ранение задней стенки пишевода. 5.Перед введением канюли следует убедиться в том, что слизистая оболочка трахеи рассечена и просвет ее вскрыт. Иначе можно впасть в ошибку и ввести канюлю в подслизистую ткань, слизистая при этом будет впячена в просвет и усилит асфиксию.
59. ТОПОГРАФИЯ Медиальный Лопаточно-трахеальный треугольник, trigonum omotracheale Кожа тонкая, подвижная, связана с подлежащей поверхностной фасцией. Подкожная мышца шеи, m. platysma, латеральнее срединной линии шеи и параллельно ей идут передние яремные вены, , расположенные над второй фасцией шеи. Они проникают в надгрудинное межапоневротическое клетчаточное пространство, где образуют анастомоз, яремную венозную дугу, Сращение 2 и 3 фасций по срединной линии образует белую линию шеи, При рассечении тканей по белой линии можно осуществить доступ к органам шеи, не повреждая мышц. Скелет гортани (1агупх) образуют девять хрящей. Основанием скелета является перстневидный хрящ, располаг-ся на уровне VI шейного позвонка. Над передней частью перстневидного хряща располагается щитовидный. Гортань расположена в пределах от верхнего края V шейного позвонка до нижнего края VI шейного позвонка, если не считать надгортанника, достигающего III позвонка. Спереди прикрыта предгортанными мышцами; с боков боковые доли щитовидной железы. Непосредственно позади гортани находится глотка, В полости гортани различают три отдела: 1) верхний (преддверие), простирающийся от надгортанника до ложных голосовых связок; 2) средний (межсвязочное пространство,), соответствующий положению ложных и истинных голосовых связок; 3) нижний, называемый подсвязочным пространством Источник кровоснабжения— ветви верхних и нижних щитовидных артерии Иннервация гортани осуществляется ветвями симпатического; блуждающего
60.Хирургическая анатомия глотки Доступ к пищеводу. проводится слева. Разрез длиной 8 см проводится от вырезки грудины до уровня верхнего края щитовидного хряща по переднему краю m.sternoclaidomastoideus. Проводят послойное рассечение тканей, пересекаются ветви v.jugularis ext. и nn.cutanei coli. Вскрывают переднюю стенку влагалища m.sternoclaidomastoideus, после чего мышцу смещают кнаружи. Затем рассекают заднюю стенку влагалища вместе с III-ей фасцией и париетальным листком IY-фасции, кнутри от сосудов; мышцу вместе с сосудами осторожно отодвигают кнаружи. M.sternothyreoideus и m.sternohyoideus вместе с левой долей щитовидной железы и трахеей отодвигают кнутри. M.omohyoideus для обеспечения лучшего доступа пересекается. Открывается клетчатка, выполняющая sulcus tracheooesophageus, где нужно отпрепаравать и увидеть a.thyreoidea inferior и n.laryngea reccurens. По мере тупой препаровки обнажают пишевод. Стенку пишевода прошивают 2 лигатурами и поднимают кверху с образованием складки. Между лигатурами рассекают стенку пишевода. Слизистую захватывают 2 пинцетами и разрезают между ними. Края разреза тотчас же берут зажимами Кохера. В пишеводное отверстие вводят палец и удаляют инородное тело. После удаления инородного тела накладывают послойно швы и оставляют в околопишеводной клетчатке дренажи.
ГлоткаОтделы. верхний отдел-носоглотку, расположенную выше мягкого неба позади хоан; средний, соответствующий зеву, — ротоглотку и самый нижний отдел — гортаноглотку, расположенную позади гортани и отделенную от ее полости надгортанником, прикрывающим вход в гортань в момент продвижения пищевых масс через глотку.У боковой стенки глотки, покрытой висцеральной пластинкой четвертой фасции, находятся с каждой стороны окологлоточные пространства.
Переднее окологлоточное пространство выполнено жировой тканью, в которой идут восходящие глоточные сосуды. В заднем располагаются внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена и четыре последние пары черепных нервов: языкоглоточный (IX пара), блуждающий (X пара), добавочный (XI пара) и подъязычный (XII пара).Главной артерией глотки является a. pharyngea ascendens, отходящая от наружной сонной артерии в сонном треугольнике.
61. ТОПОГРАФИЯ Грудино-ключично-сосцевидная область, regio sternocleidomastoidea выделяется на границе медиального и латерального треугольников шеи соответственно положению одноименной мышцы. Грудино-ключично-сосцевидная мышца прикрывает медиальный сосудисто-нервный пучок шеи (общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв), который в верхнем отделе шеи проецируется вдоль переднего края этой мышцы, а в нижнем — прикрыт ее грудинной порцией. Кожа в верхней трети области плотная и малоподвижная, а ниже этого участка ее легко собрать в складку вместе с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. В пределах средней трети области располагается m. platysma, заключенная в футляр, образованный поверхностной фасцией. Под этой мышцей на собственной (второй) фасции шеи, образующей футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы, находятся наружная яремная вена, поверхностные шейные лимфатические узлы и кожные ветви шейного сплетения спинномозговых нервов. Наружная яремная вена, пересекает мышцу в направлении от угла нижней челюсти к вершине угла, образованного задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы, где наружная яремная вена, прободая вторую и третью фасции шеи, уходит в глубину и впадает в подключичную или внутреннюю яремную вену. Большой ушной нерв, идет вместе с наружной яремной веной кзади от нее. Поперечный нерв шеи, пересекает середину наружной поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы и у ее переднего края делится на верхнюю и нижнюю ветви, причем последняя спускается до грудино-ключичного сочленения. Под верхней половиной грудино-ключично-сосцевидной мышцы медиально располагаются длинные мышцы головы и шеи, латерально — передняя и средняя лестничные мышцы. Между этими мышцами, покрытыми пятой фасцией шеи, из передних ветвей 4 верхних шейных спинномозговых нервов (Ci—Civ) формируется шейное сплетение, plexus cervicalis. В числе двигательных нервов шейного сплетения следует назвать диафрагмальный нерв (Civ), который спускается по передней поверхности m. scalenus anterior (от ее наружного края к внутреннему), и нижнюю ветвь шейной петли, г. inferior ansae cervicalis (Сщ-iv), огибающую наружную стенку внутренней яремной вены и соединяющуюся с верхней ветвью (из п. hypog-lossus) в шейную петлю, ansa cervicalis.
Межлестничный промежуток
Межлест. пр-к спереди отграничен перед. лестничной м-цей, сзади – сред. лест. мышцей, снизу - 1-м ребром. Здесь над 1-м ребром прох. 2-й отдел подкл. артерии, выше - плечевое спл. От артерии отходит реберно-шейный ствол, дающий первые две м/р арт. и глуб. артерию шеи. Кнутри межлестничный промежуток сообщ-ся с лестнично – позвон. треуг. и далее с пер. средостени-ем, кнаружи - с глуб. клетчаткой латерального треугольника шеи.Предлестничный промежутокпромежуток отграничен сзади передней лестничной мышцей, спереди - грудинно-щитовидной и грудинно-подъязычной, снаружи прикрыт грудинно-ключично-сосцевидной мышцей. Здесь наиболее латерально располагается луковица внутренней яремной вены, сливающаяся с подключичной веной с образованием венозного угла Пирогова. Далее кнутри лежит блуждающий нерв и общая сонная артерия.
62.Фасции и клетчаточные пространства шеи
1).Подчелюстное клетчаточное пространство представлено рыхлой жировой клетчаткой, располагающейся между подчелюстной слюнной железой и ее капсулой в пределах подчелюстного треугольника..2). Надгрудинное межапоневротическое Это непарное клетчаточное пространство располагается на 2-3 см выше яремной вырезки рукоятки грудины между поверхностным и глубоким листками собственной фасции шеи. Содержит яремную венозную дугу, по ходу которой сообщается со слепыми мешками Грубера.3)Слепые мешки Груббера располагается между 2 и 3-й фасциями шеи позади грудинно -ключично –сосцевидных мышц. Содержит конечные отделы передних яремных вен, соединяемых яремной венозной дугой.Сообщаются с надгрудинным межапоневротическим клетчаточным пространством и полостью влагалища грудинно-ключично-сосцевидноймышцы.4).Превисцеральное Располагается между париетальным и висцеральным листками внутренностной фасции и окружает органы шеи. Сверху простирается до тела подъязычной кости, в нижнем направлении заканчивается на уровне яремной вырезки, с боков ограничена медиальными сосудисто-нервными пучками шеи. При флегмоне гной спускается вниз до яремной вырезки, где расплавляет тонкую фасциальную пластину и проникает в переднее средостение.5)Клетчатка сосудистой щели представлено в виде узкой клетчаточной щели вдоль медиального сосудисто-нервного пучка шеи (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв), окруженного париетальным листком 4-й фасции. При флегмоне гной может перемещаться до основания черепа и далее в полость черепа по ходу внутренней сонной артерии. Вниз по общей сонной артерии в переднее средостение.6). Позадивисцеральноепредставлено рыхлой жировой клетчаткой, ограниченной спереди висцеральным листком внутренностной фасции шеи, сзади-предпозвоночной фасцией. Проникновение инфекции возможно при перфорации задней стенки пищевода инородным телом. Дальнейшее распространение возможно вверх до основания черепа или вниз в заднее средостение.7). Предпозвоночное располагается между передней поверхностью шейного отдела позвоночника и предпозвоночной фасцией.Заключает в себе длинные мышцы головы и шеи, симпатический ствол и простирается от основания черепа до 3 грудного позвонка. Распространение "холодных абсцессов" может быть по ходу лестничных мышц в латеральный треугольник шеи, а также при расплавлении предпозвоночной фасции в заднее средостение.8). К.пространства латерального треугольника шеиа). Поверхностное хорошо выражено, располагается между 3-й и 5-й фасциями шеи в пределах лопаточно-ключичного треугольника. Содержит надключичные ЛУ.Содержит добавочный нерв и по его ходу направляется в подтрапецевидное клетчаточное пространство.б). Глубокое располагается под 5-й фасцией в пределах лопаточно-ключичного треугольника. Это хорошо выраженный слой жировой клетчатки, окружающий латеральный сосудисто-нервный пучок шеи (плечевое сплетение, 3-й отдел подключичной артерии, подключичная вена), сообщается с клетчаткой подмышечной области Шейные фасции прочно связываются и со стенками вен посредством соединительнотканных тяжей, которые не позволяют им спадаться при ранении.1- фасция является частью общей поверхностной (подкожной) фасции тела. На шее она образует влагалище подкожной мышцы шеи 2-(поверхностный листок собственной), идет вокруг всей шеи и образует влагалище для грудино-ключично-сосковой и трапециевидной мышц, капсулу подчелюстной слюнной железы. 3-(глубокий листок) имеет форму трапеции и натянута между подъязычной костью вверху и задней поверхностью ключиц и грудины внизу. 4-внутренностная фасция различают два листка: париетальный и висцеральный. Последний непосредственно охватывает шейные внутренности: глотку, пищевод, гортань, трахею, щитовидную железу. Париетальный находится спереди и с боков от внутренностей шеи, 5-часть париетального листка fascia endocerviearis, но расположенную кзади от внутренностей шеи, на позвоночнике.
63. ТОПОГРАФИЯ Латеральный треугольник шеи, trigonum colli laterale Нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцй латеральный треугольник делится на больший (trigonum omotrapezoideum) и меньший (trigonum omoclaviculare). Кожа тонкая, подвижная. M. platysma прикрывает только передненижний отдел тр-ка. В подкожной клетчатке средние, промежуточные и латеральные надключ нервы, ветви шейного сплетения, иннерв кожу шеи и области надплечья. В латеральном треугольнике над m. omohyoideus расположены только две фасции шеи — собственная (2-ая) и предпозвоноч-ная (5-ая). Ниже позади 2 фасции шеи лопаточно-ключичная (3-я) фасция, а за ней — 5 фасция = футляры для лестничных мышц, а также влагалище для подключичной артерии и стволов плечевого сплетения.в клетчатке между второй и пятой фасциями, проходит добаночный нерв, иннервирующий грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы. В trigonum omoclaviculare, ограниченном ключицей и нижним брюшком лопаточно-подъязыч-ной мышцы, проходят третий отдел подключичной артерии и надключичная часть plexus brachialis. В лопаточно-ключичном треугольнике выше ключицы три артерии: a. supra-scapularis, a. cervicalis superficial и a. transversa colli, Нижний край артерии прикрывает подключичная вена, В латеральном треугольнике шеи имеются три группы лимфатических узлов: по ходу добавочного нерва, поверхностной шейной артерии и наиболее постоянная — надключичная группа, располагающаяся вдоль надлопаточной артерии. Надключичные лимфатические узлы связаны с подключичными. Лестнично-позвоночный треугольник, trigonum scalenovertebrale Основанием является купол плевры, а вершиной — поперечный отросток VI шейного позвонка; внутреннюю границу образует позвоночник с длинной мышцей шеи, а наружную — передняя лестничная мышца. На куполе плевры лежит медиальный отдел подключичной артерии. Передняя лестничная и длинная мышцы шеи от вершины треугольника расходятся. Между ними под предпозвоночной (пятой) фасцией, образующей футляры этих мышц, находятся симпатический ствол, его шей-но-грудной (звездчатый) узел, ветви, отходящие от медиального отдела подключичной артерии, а с левой стороны еще и грудной лимфатический проток. Чрескожная пункционная катетеризация подключичной вены: Существует 2 оперативных доступа подключичный и надключичный. Техника: Положение больного - на спине, руки приведены к туловищу, головной конец операционного стола опущен на 10-20 град., под лопатками лежит валик, голова повернута в сторону, противоположную пункции. Располагаясь у головного конца стола: а) врач прокалывает кожу иглой длиною со шприцем, заполненным раствором новокаина, на 1 см ниже ключицы по линии разделяющей среднюю и внутреннюю треть ключицы; б) затем иглу продвигают медиально и кверху в направлении к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, периодически оттягивая поршень назад, проверяя поступление крови в шприц. Как только в шприце появляется кровь, то ее и часть раствора новокаина вводят обратно в вену и отсоединяют шприц; в) в иглу вводят проводник г) катетер соединяют с канюлей инфузионной системы и фиксирующим к коже лейкопластырем.
64 Рефлексогенные зоны, образующиеся нервными сплетениями органов, сосудисто-нервными пучками, шейным отделом симпатического ствола, шейным и плечевым сплетениями. Выделяют: 1)синокаротидную; 2)сплетения(шейное,плечевое);3)блуждающ.нерв(truncus sympaticus, возвратный гортанный, n.vagus X пара);4)диафрагмальный;5)gl.stelatum(звёздчатый узел) Ваго-симпатическая блокада по В.В.Вишневскому. имеет целью предупреждение или купирование развивающегося плевропульмонального шока, возникающего при ранениях грудной клетки и сложных операциях на органах грудной полости. Техника: голову поварачивают в противоположенную сторону и определив на шее место перекреста заднего края m.sternoclaidomastoideus с наружной яремной веной, хирург ставит указательный палец левой руки тотчас над этим перекрестом и производит постепенное сильное давление на мягкие ткани, пока отчетливо не ощутит переднюю повержность шейной части позвоночника.. Не ослабляя давления, у верхушки указательного пальца хирург образует кожный новокаиновый желвачок. Затем вкалывают иглу и медленно продвигают ее по пальцу в направлении передней поверхности позвоночника, производя одновременно инъекцию 0,25% в объеме 40-50 мл раствора новокаина. Распространяясь в виде ползучего инфильтрата по предпозвоночной фасции, раствор новокаина вступает в контакт с эпиневрием - блуждающего и симпатического, а нередко и диафрагмального нервов. Показателем правильно произведенной блокады является: гиперемия лица и белочной оболочки глаза, а нередко и положительный синдром Клода Бернара-Горнера: сужение зрачка, сужение глазной щели и западение глазного яблока. Анестезия плечевого сплетения.Показания: не поддающаяся лечению невралгия; проводниковая анестезия при операциях на верхней конечности и плечевом суставе.Больной сидит, рука на стороне инъекции оттянута книзу. Иглу вводят на 1,5 см выше середины верхнего края ключицы по направлению к остистому отростку III грудного позвонка; в клетчатку, окружающую плечевое сплетение, вводят 20 мл 2 % раствора новокаина. Возможны ранение плевры, параличи конечности, диафрагмы. Повреждения плевры можно избежать, если вкалывать иглу на 3 см выше середины верхнего края ключицы.
65. ТОПОГРАФИЯ Щитовидная железа располагается в подъязычной области шеи. Она состоит из двух долей, перещейка и в 1/3 случаев от перещейка отходит пирамидальная доля. Щитовидная железа окружается собственной капсулой, поверх которой находится висцеральный листок IY фасции шеи. Между капсулой и фасцией располагаются сосуды, нервы и околощитовидные железы. К задне-медиальной поверхности щитовидной железы прилежит возвратный гортанный нерв, а к задне-латеральной - общая сонная артерия.применяют субтотальную субфасциальную резекцию обеих долей щитовидной железы по методике О.В.Николаева. Удаление железы происходит без предварительной перевязки щитовидных артерий и без выпрепаровывания n.recurrens. Cуть операции:1.Формирование лоскута. 2.Обнажение щитовидной железы. 3.Обнажение трахеи. 4.Обработка сосудов щитовидной железы.5.Выделение долей 6.Резекция долей
Резекция производится под контролем подведенного под нее пальца. При субтотальной резекции железы в зоне, где распологаются возвратный нерв и околощитовидные железы (сбоку от трахеи), оставляется небольшая пластинка ткани органа. Ревизия раны, гемостаз. Швы на мышцы и кожу, благодаря перевязке щитовидных артерий и вен в пространстве между висцеральным листком 4 фасции и собственной капсулой щитовидной железы, позволяет избежать осложнений, связанных с повреждением гортанных нервов и околощитовидных желез. Осложнения после операции: 1) кровотечение с развитием гематомы; 2) парез и паралич гортанных нервов; гипопаратиреоз в результате ошибочного удаления околощитовидных желез;4) осложнения со стороны раны; На задне-медиальной поверхности боковых долей щитовидной железы в рыхлой клетчатке, между её фиброзной капсулой и наружной фасциальной капсулой располагается-Паращитовидная железа(верхняя-на уровне нижнего края перстневидного хряща, а нижняя-нижней трети боковой доли щитовидной)
Торакотомия, виды
Травмы грудной клетки делятся на проникающие(подразделяются на с открытым пневмотораксом и без него) и непроникающие. Проникающие ранения грудной клетки сопровождаются:1) пневмотораксом -спадением легкого в результате внезапного проникновения атмосферного воздуха в плевральную полость; 2) гемотораксом-кровоизлиянием в полость плевры; 3) плевропульмональным шоком. Различают 3 вида пневмоторакса: открытый(непосредственным сообщением плевральной полости с атмосферным воздухом через рану грудной стенки), закрытый(при повреждении либо грудной стенки, либо легочной паренхимы. В обоих случаях воздух проникает в плевральную полость только в момент травмы).и клапанный(в результате ранения, как грудной стенки, так и легкого. Поврежденные ткани служат своеобразным клапаном, пропускающим воздух только в плевральную полость). Различают два вида клапанного пневмоторакса: наружный и внутренний. ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН ГРУДНОЙ СТЕНКИ С ОТКРЫТЫМ ПНЕВМОТОРАКСОМ. При оказании неотложной помощи на рану накладывают герметическую повязку, сводится к иссечению краев раны в пределах здоровых тканей, ревизии легкого и устранения зияния плевральной полости, т.е. к превращению открытого пневмоторакса в закрытый. Первая помощь при клапанном пневмотораксе заключается в проколе грудной стенки толстой иглой, что снижает резко повышенное внутриплевральное давление. Основная операция, устраняющая клапанный пневмоторакс, - это торакотомия(передняя, задняя, боковая, стерноомия) с ушиванием раны легкого или бронха, через которую поступает воздух в полость плевры.
66.Топография грудной стенки и межреберных промежутков1)Кожа – спереди тоньше, чем сзади. Легко берется в складку (но не над грудиной).2)ПЖК – умеренно развита, содержит: а)вены – самые крупные – vv.thoracoepigastricae (идут от пупка вверх), б)нервы: сверху - ветви nn.supraclavicularis, на остальном протяжнии – передние и боковые ветви м/р нервов.3)Поверхностная фасция – обр-ет капсулу МЖ.4)Собственная фасция – над грудиной плотная (сращена с надкостницей), на остальном протяжении – тонкая (покрывает БГМ, МSA и НКМЖ).5)Поверхностные мышцы: БГМ, МГМ (спереди), MSA (сбоку), ШМС (сзади и сбоку) и НКМЖ. По наружной пов-ти MSA идет вниз a.v.thoracicae lat., кзади – n.thoracicus longus (сверху покрыт БГМ, снизу – ШМС), еще кзади – a.v.n. thoracodorsales. 6). Наружные м/р м-цы – на уровне реберных хрящей отсутствуют (заменены lig.intercostalis ext.). Ход волокон – сверху вниз, сзади наперед.7)Межреберный СНП – окружен клетчаткой, содержит сверху вниз: вена, артерия, нерв.До средней п/м линии идут в реберной борозде, а кпереди от нее – не защищены. Нервы обычно везде илут вне борозды. 6 нижних м/р нервов инн-ют ПБС.8)Внутренные м/р м-цы – кзади от углов ребер отсутствуют. Ход волокон – снизу вверх взади наперед. Прикрепляются к заднему краю реберной борозды.9)Fascia endothoracica 10)Параплевральная клетчатка – рыхлая, более развита по бокам позвоночника. Содержит передние (n.l.sternales – собирают лимфу от МЖ и м/р промежутков) и задние (n.l.intercostales post. – нах-ся у головок ребер и собирают лимфу от задней части м/р промежутков. Проводятся условные линии. На передней поверхности грудной клетки:передняя срединная линия проводится от яремной вырезки, по середине грудной кости, через пупок к симфизу; грудинная (стернальная), правая и левая-проводится по соответствующему краю грудины; окологрудинная (парастернальная) линия, правая и левая- по середине расстояния между грудинной и сосковой линией;сосковая линия- через сосок. На боковой поверхности: передняя, средняя и задняя подмышечные линии-книзу от переднего края подмышечной ямки (передняя линия), наиболее глубокой точки ямки (средняя линия) и от заднего края (задняя линия). На задней поверхности. задняя срединная линия-по остистым отросткам позвонков;позвоночная линия, правая и левая-через поперечные отростки позвонков; околопозвоночная (паравертебральная) линия, правая и левая-между позвоночной и лопаточной линией; лопаточная линия, правая и левая-через нижний угол лопатки (при опущенной руке). Горизонтальная линия, соединяющая нижние углы лопаток, проходят через остистый отросток VII грудного позвонка.Резекция ребра применяется для оперативного доступа к полости плевры и органам грудной полости (торакотомия), при торакопластике, при поражении ребер остеомиелитом или опухолью, для дренирования эмпиемы плевры Резекцию можно провести 2 методами: под- и чрезнадкостнично. Техника: 1.Установив путем рентгеноскопии уровень стояния экссудата в полости плевры, производят пробный прокол, и если в шприце получен гной, приступают к резекции ребра.2.Намечают резекцию YIII или IX ребра между лопаточной и средней подмышечной линиями. 3.Нашупав ребро, проводят по его середине разрез длиной 6-8 см. Рассекают продольно надкостницу по всей длине раны, добавляя на концах этого разреза два коротких поперечных разреза. 4.Распатором Фарабефа отделяют надкостницу от передней поверхности ребра до уровня верхнего, а затем нижнего края. 5.За ребро поднадкостнично заводят изогнутый распатор Дуайена и движением вдоль ребра отделяют надкостницу с задней поверхности ребра. 6.Не извлекая распатора, реберными кусачкамим пересекают ребро в двух местах. 7.Скальпелем рассекают заднюю стенку надкостницы и париетальную плевру, проникая в ее полость. Чрезнадкостничная резекция-отделяют ребро по возможности от межреберных мышц и резецируют пораженный участок вместе с надкостницей и рубцовыми тканями.
67.Хирургическая анатомия Молочная железа(mamma) III-IV ребра, кнутри достигает стернальной линии, кнаружи-передней подмышечной, лежит на БГМ, частично на передней зубчатой, окружена капсулой(поверхностн.фасция делится на 2 листка,прик
