 |
Обоснование клинического диагноза
|
|
|
|
Г вр: 10-10 мин
Клиническая история болезни № 578
Осмотр с зав.отделением Джакиев Н.К, леч врач Джанысбаева Б.Б
Жалобы на боли в коленном суставе, больше слева, скованность в утреннее время, общая слабость.
An.morbi: Считает себя больным в течение нескольких лет. Начал принимать самостоятеоьное лечение НПВС (диклофенак). Данное ухудшение состоянии в течение последних 2-х недель. Обратился ВОП и в плановом порядке госпитализирован в дневной стационар.
An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Хронические заболевание-язвенная болезнь ЛДПК и желудка. Операция-отр. Травма-отр. Инфекционные заболевание (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергический анамнез не отягощен. Оптимальное АД-120/80 мм.рт.ст
Общее состояние: Состояние пациента ближе средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.
Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-72 в минуту. АД-120/80 мм.рт.ст.
Система пищеварения: Язык обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, при пальпации безболезненый. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.
Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.
Костно-суставная система: движение не ограничено. Деформации нет.
|
|
|
Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.
Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интеллект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.
Данные лабораторных исследовании:
ОАК от 01.06.2017г: гемоглобин-119 г/л, эритроциты-4,13, ЦП-0,86, гематокрит-36,7%, тромбоциты-263, лейкоциты-87, с.я-55, м-7, лимф-38, СОЭ-13.
ОАМ от 01.06.2017г: кол-30,0, пл-1018, реакция-кисл, белок-0,099, пл.эпит-7-10-13, лейк-2-10, изм.эрит-8 в п/зр, слизь+++, бакт++
БАК от 01.06.2017г: глюкоза-4,9.
РФ от 26.05.2017г: 15,83, СРБ-7,37.
Коагулограмма от 01.06.2017г: ПТИ 87%, АКТ-13, Фиб А 4,91, ТВ-15,2, МНО-1,29.
Микрореакция от 01.06.2017г: отр
Кал на я/г от 25.05.2017г: отр
Данные инструментальных обследовании:
ФЛГ от 24.05.2017г: отр
Рентген обеих кистей от 29.05.2017г: Остеоартроз лучезапястных межфаланговых суставов кисти рук.
ЭКГ от 01.06.2017г: Ритм синусовый, правильный. ЧСС 60 в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Низкий вольтаж зубца R во всех отведениях.
Консультация ревматолога от 14.06.2016г: Д/з: ОА, полиостеоартроз. НФС 2 ст
Госпитализирована в дневной стационар с предварительным диагнозом: ОА, левого коленного сустава. НФК 2 ст. Язвенная болезнь ЛДПК и желудка.
План лечения: Дексаметазон 12 мг+физ.р 0,9% 200,0 в/в кап, Пентоксифеллин 5,0мл+физ.р 200,0 в/в кап, метрид 100,0 в/в кап, Артоксан 2,0 мл в/м, мелбек 15 мг в/м, цефазолиин 1,0 х 2 раза в день, тровит 2,0 в/м.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Зав.отд: Джакияев Н.К
Г 10-00 мин
Обоснование клинического диагноза
Жалобы на боли в коленном суставе, больше слева, скованность в утреннее время, общая слабость.
An.morbi: Считает себя больным в течение нескольких лет. Начал принимать самостоятеоьное лечение НПВС (диклофенак). Данное ухудшение состоянии в течение последних 2-х недель. Обратился ВОП и в плановом порядке госпитализирован в дневной стационар.
|
|
|
An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Хронические заболевание-язвенная болезнь ЛДПК и желудка. Операция-отр. Травма-отр. Инфекционные заболевание (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергический анамнез не отягощен. Оптимальное АД-120/80 мм.рт.ст
Общее состояние: Состояние пациента ближе средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.
Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-72 в минуту. АД-120/80 мм.рт.ст.
Система пищеварения: Язык обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, при пальпации безболезненый. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.
Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.
Костно-суставная система: движение не ограничено. Деформации нет.
Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.
Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интеллект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.
Данные лабораторных исследовании:
ОАК от 01.06.2017г: гемоглобин-119 г/л, эритроциты-4,13, ЦП-0,86, гематокрит-36,7%, тромбоциты-263, лейкоциты-87, с.я-55, м-7, лимф-38, СОЭ-13.
ОАМ от 01.06.2017г: кол-30,0, пл-1018, реакция-кисл, белок-0,099, пл.эпит-7-10-13, лейк-2-10, изм.эрит-8 в п/зр, слизь+++, бакт++
БАК от 01.06.2017г: глюкоза-4,9.
РФ от 26.05.2017г: 15,83, СРБ-7,37.
Коагулограмма от 01.06.2017г: ПТИ 87%, АКТ-13, Фиб А 4,91, ТВ-15,2, МНО-1,29.
Микрореакция от 01.06.2017г: отр
Кал на я/г от 25.05.2017г: отр
Данные инструментальных обследовании:
ФЛГ от 24.05.2017г: отр
Рентген обеих кистей от 29.05.2017г: Остеоартроз лучезапястных межфаланговых суставов кисти рук.
ЭКГ от 01.06.2017г: Ритм синусовый, правильный. ЧСС 60 в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Низкий вольтаж зубца R во всех отведениях.
|
|
|
Консультация ревматолога от 14.06.2016г: Д/з: ОА, полиостеоартроз. НФС 2 ст
Выставлен клинический диагноз: ОА, левого коленного сустава. НФК 2 ст. Язвенная болезнь ЛДПК и желудка.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Зав.отд: Джакияев Н.К
Г вр:11:20мин
Жалобы на боли в коленном суставе несколько уменьшились, скованность в утреннее время, общая слабость.
Сознание ясное. На вопросы отвечает адекватна. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, влажные. Отеки на ногах уменьшились. В легких хрипов нет, дыхание везикулярное. ЧД-18 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД 120/80 мм.рт.ст. ЧСС-70 в минуту. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул со слов в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.
Лечение переносит хорошо. Продолжать по л/н.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Г вр:11:00мин
Жалобы на боли в коленном суставе несколько уменьшились, скованность в утреннее время, общая слабость.
Сознание ясное. На вопросы отвечает адекватна. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, влажные. Отеки на ногах уменьшились. В легких хрипов нет, дыхание везикулярное. ЧД-18 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД 120/80 мм.рт.ст. ЧСС-70 в минуту. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул со слов в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.
Лечение переносит хорошо. Продолжать по л/н.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Г вр:11:00мин
Жалобы на боли в коленном суставе несколько уменьшились, скованность в утреннее время, общая слабость сохраняется.
Сознание ясное. На вопросы отвечает адекватна. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, влажные. Отеки на ногах уменьшились. В легких хрипов нет, дыхание везикулярное. ЧД-18 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД 120/80 мм.рт.ст. ЧСС-70 в минуту. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул со слов в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.
|
|
|
Лечение переносит хорошо. Продолжать по л/н.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Г – Выходные дни
Г вр:11:45 мин
Жалобы на боли в коленном суставе несколько уменьшились, скованность в утреннее время, общая слабость сохраняется.
Сознание ясное. На вопросы отвечает адекватна. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, влажные. Отеки на ногах уменьшились. В легких хрипов нет, дыхание везикулярное. ЧД-18 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД 120/80 мм.рт.ст. ЧСС-70 в минуту. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул со слов в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Выписной эпикриз № 578
|
|
|
