Состав глюкозо-солевых растворов для оральной регидратации (ОРС)

ТЕМА ЗАНЯТИЯ: «ХОЛЕРА»

Холера — острая инфекционная болезнь человека с фекально-оральным механизмом заражения, вызываемая хо­лерными вибрионами, для которой характерно обезвожива­ние в результате потерь жидкости и солей с водянистыми испражнениями и рвотными массами. Заболеваемость холе­рой характеризуется развитием пандемий, уносящих мил­лионы человеческих жизней. Последняя пандемия продол­жается с 1961 г. Для нее характерно распространение на большинство стран мира. Общее число только бактериоло­гически подтвержденных случаев по неполным данным со­ставило 1,3 млн. В 1970 г. вспышки холеры регистрирова­лись. В нашей стране (Астраханская область, Причерно­морье). Отдельные случаи болезни выявляются и в настоя­щее время. Тяжесть течения и способность к пандемическо­му распространению определяют включение холеры в пере­чень болезней, подлежащих наблюдению согласно международным медико-санитарным правилам и необходимость ранней клинической диагностики и интенсивной терапии ме­тодами регидратации, позволяющими предупредить леталь­ный исход.

Цель занятия: научиться ранней диагностике холеры, освоить тактику ведения больных на догоспитальном этапе, знать основные принципы лечения больных в стационаре и меры предупреждения заболевания.

 

ВРАЧЕБНЫЕ ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ, ОСВАИВАЕМЫЕ СТУДЕНТАМИ ПО ТЕМЕ

Студент должен уметь:

- правильно собрать анамнез и произвести осмотр больного, выявить характерные клинические признаки холеры, в ее раннем периоде;

- Целенаправленно выявить эпидемиологический анамнез;

- Произвести визуальный осмотр испражнений и рвотных масс, дать им оценку;

— организовать забор и доставку материала для бактериологического исследования;

— поставить предварительный диагноз;

— определить степень обезвоживания по клиническим и лабораторным данным;

— диагностировать осложнения холеры (гиповолемический шок, острая почечная недостаточность);

— провести дифференциальный диагноз со сходными по клиническим проявлениям инфекционными (пищевые токсикоинфекции, острая дизентерия) и неинфекционными (отрав­ления ядами) болезнями;

— с учетом степени обезвоживания назначить базисную регидратационную терапию (оральную или инфузионную);

— оценить адекватность проводимой терапии по исчезно­вению клинических симптомов обезвоживания и нормализа­ции лабораторных показателей;

— выписать основные регидратационные растворы;

— провести противоэпидемические мероприятия в очаге холеры с учетом действующих в конкретных условиях путей и факторов передачи.

Источники информации

Е. п. Шувалова. Инфекционные болезни. — М., 1990. Руковод­ство по инфекционным болезням//Под редакцией В. И. Покровского и к. М.Лобана. — М., 1986.

В. И.П о к р о в с к и и, В. В. Малеев. Холера. — М., 1978.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. Каким биотипом холерного вибриона обусловлена со­временная пандемия холеры, в чем его особенности как этиологического фактора?

2. Какие особенности патогенеза определяют тяжесть те­чения и эпидемическую опасность холеры?

3. Перечислите наиболее ранние признаки холеры.

4. Назовите клинические признаки, свидетельствующие об обезвоживании организма.

5. Каковы физиологические показатели кислотно-основ­ного состояния крови и электролитного баланса? Какие от­клонения от нормы происходят при обезвоживании организ­ма у больных холерой?

6. Как оценивается степень обезвоживания при холере и какова клинико-патогенетическая характеристика отдельных степеней?

7 Какие мероприятия и лабораторные исследования необх одимо проводить больным, подозрительным на холеру?

8. Как произвести забор материала (испражнений и рвот ных масс) для бактериологического исследования?

9. С какими заболеваниями приходится дифференциро­вать холеру?

10. Каковы принципы регидратационной терапии? Какие

осложнения возможны в ходе внутривенной регидратации?

11. Каковы показания к проведению оральной регидратаций?

12. Перечислите и выпишите основные полиионные кри сталлондные растворы для проведения оральной и внутри­венной регидратации.

13. Каковы правила выписки из стационара пациентов, перенесших холеру?

14. Какие противоэпидемические мероприятия необходи­мо проводить при выявлении больного холерой?

Вводная задача

Больная С. 32 лет вызвала врача из поликлиники 30.08 в 16 часов. Жалобы на жидкий стул, рвоту, сильную жажду и слабость. Температура 36,2° С. Заболела в ночь на 30.08. Внезапно появился жидкий водянистый стул, а также рвота без предшествующей тошноты. Быстро нарастала слабость, беспокоила жажда. Больная 3 дня назад прилетела из Средней Азии, где находилась на экскурсии. Объективно:

состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, хо­лодные на ощупь, цианоз носогубного треугольника. Тургор кожи умеренно снижен на кистях и животе. Пульс 120 в мин, АД 100/60 мм рт. ст. В легких хрипов нет. Язык сухой, по­крыт белым налетом. Живот правильной формы, при паль­пации мягкий, безболезненный во всех отделах, отмечается урчание. Печень и селезенка не пальпируются. Отмечает, что с утра ни разу не мочилась. Сознание ясное. Менингеальных знаков нет.

О чем можно думать? Мысль о холере должна возникнуть на основании таких признаков холеры, как внезапно появившиеся симптомы гастроэнтерита и быстро нарастаю­щее обезвоживание, особенно если учесть данные эпиданамнеза (пребывание перед заболеванием в жарких регионах). Поставить диагноз или заподозрить холеру возможно при осмотре больного — в этом Вам помогут алгоритм диагностики схема ориентировочной основы действий врача у постели больного холерой и дифференциально-диагностические таблицы.

 

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ХОЛЕРЫ

Внезапное начало при нормальной температуре

Есть

Исследование продолжается

Обильное количество водянистых испражнений без болевых проявлений

Есть

Исследование продолжается

Обильная рвота без предварительной тошноты (рвота «фонтаном) и не приносящая облегчения

Есть

Исследование продолжается

Быстрое нарастание симптомов обезвоживания (жажда, снижение тургора кожи, уменьшение массы тела, судороги мышц конечностей и др.)

Есть

Исследование продолжается

Эпидемиологический анамнез (пребывание в местности, неблагополучной по холере, контакты с больным, бактериовыделителем)

Есть

Ставится клинический диагноз: «холера»

Положительные результаты бактериологического исследования испражнений и рвотных масс

Есть

Диагноз: «холера» потверждается

 

СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА ПО ДИАГНОСТИКЕ ХОЛЕРЫ

 

Этапы действия	Алгоритм (последовательность клинической оценки)	Ориентировочные признаки (критерий контроля)
1. Жалобы и анамнез заболе­вания	Выяснить у больного или сопровождающе­го лица наличие рвоты, жидкого стула, сла­бости, сухости во рту, чувства жажды, болей в животе, лихорадки. Уточнить, как остро начиналось заболевание. Выявить последова­тельность появления клинических симптомов заболевания	Для холеры характерно острое начало бо­лезни с внезапного появления обильного, ча­сто повторяющегося водянистого стула. Де­фекация безболезненна. Вслед за жидким стулом, а иногда одновременно с ним появ­ляется обильная повторная рвота, не прино­сящая облегчения. Боли в животе отсутст­вуют. Заболевание развивается на фоне нор­мальной температуры. Причиной понижения аксиллярной температуры тела является на­рушение периферической циркуляции в ре­зультате обезвоживания и расстройства ге­модинамики
2. Собрать эпид-анамнез	Уточнить — был ли контакт с больным хо­лерой, пребывание в местности, где реги­стрировались случаи холеры, употребление воды из открытых водоемов	Заражение происходит при употреблении во­ды из сомнительных источников, загрязнен­ных больными или бактериовыделителями
3. Провести обсле­дование больного: кожа, видимые слизистые   костно-мышечная система   органы дыхания   органы кровооб­ращения     органы пищеварения   органы мочеотде­ления     нервная система	Внимательно осмотреть кожные покровы и слизистые, обратить внимание на внешний вид, наличие цианоза. Проверить тургор кожи     Обследовать мышечную систему   Определить частоту и характер дыхания     Определить частоту и характер пульса, вы­слушать тоны сердца, измерить артериаль­ное давление     Провести перкуссию и пальпацию органов брюшной полости   Следить за диурезом   Оценить сознание больного	Кожные покровы становятся цианотичными в зависимости от степени гипоксии (от цианоза носогубного треугольника до обще­го цианоза). Кожные покровы холодные, тургор кожи снижен. Отмечается сухость слизистых   При III—IV степени дегидратации появля­ются судорожные сокращения мышц, носящие тонический характер. В генезе судорог ведущее значение имеет ацидоз с накоплением недоокисленных продуктов(молочная и пировиноградная кислоты) и гипокалиемия   Характерна одышка, при III—IV степени дегидратации — нарушение глубины и ритма дыхания. Патофизиологической основой нарушения дыхания при холере является, главным образом, циркуляторная гипоксия, развивающаяся в результате сгущения крови и гемодинамических нарушений Характерна тахикардия и снижение артериального давления. Дальнейшее нарастание обезвоживания приводит к развитию гиповолемического шока в связи с уменьшением объема циркулирующей крови, нарушением центральной и периферической гемодинамики и других нарушений гомеостаза (метаболический ацидоз, трансминерализация и др.)   Отсутствие болезненности Отмечается олигоанурия, что связано с нарушением клубочковой фильтрации и уменьшением почечного кровотока, а также за счет натрийзадерживающего действия альдостерона   Сознание сохранено. Больной вял, адинамичен. При III—IV степени дегидратации возможна прострация
4.Интерпретир овать результаты дополнительных методов исследования	Оценить общий анализ крови     Исследовать электролитный состав и кислот­но-основное состояние крови   Определить индекс гематокрита Провести бактериологическое испражнений и рвотных масс	Гемограмма характеризуется умеренным лейкоцитозом (нейтрофилез за счет палочкоядерного сдвига     Отмечается гипокалиемия, гипонатриемия как следствие потери этих ионов с испраж­нениями и рвотными массами. Декомпенсированный метаболический ацидоз развивает­ся в результате потери бикарбоната с ис­пражнениями, а также накопления недо­окисленных продуктов в тканях в условиях гипоксии   Повышение индекса гематокрита как ре­зультат сгущения крови. При посеве на питательную среду выделяет­ся холерный вибрион

 

Дифференциально-диагностические признаки холеры, острой дизентерии, пищевых токсикоинфекций (ПТИ), ротавирусного гастроэнтерита (РГ) и острых кишечных инфекций, вызванных неагглютинирующимяся вибрионами

(НАГ-инфекция)

 

Клиничес­кие при­знаки	Холера	Острая дизентерия	ПТИ	РГ	НАГ-инфекция
Характер стула	Водянистый, часто обесцвеченный	Скудный, бес каловый, иногда с примесью слизи и прожилок крови	Водянистый, с неприятным запахом, чаще зеленоватый	Водянистый, обильный, пенистый, ярко-желтого цвета	Чаше кашеобразный. Только при тяжелом течении водянистый
Дефекация	безболезненна	тенезмы	Болезненна при гастроэнтеритическом варианте	безболезненна	безболезненна
Боли в животе	Нехарактерны	Часто сильные	Часто сильные	умеренные	умеренные
Локализация болей	-	Внизу живота или в левой подвздошной области	В эпигастрии или в параумбиликальной области	разлитые	В эпигастрии или в параумбиликальной области
Рвота	Многократная, водянистая, не приносящая об­легчения	При тяжелом течении	Обычно до 10—IS раз, приносит об­легчение	До 3-4 раз, чаще одновременно с поносом	До 5-10 раз, обычно после жидкого стула
Озноб	Нехарактерен	Типичен	Типичен	Встречается редко	Не характерен
Температура тела	Нормальная или повышена	Повышенная	Повышенная, может быть снижена при обезвоживании	субфебрильная	нормальная
Урчание в животе	Звучное, постоянное	Не типично	Незвучное, изредка	Громкое урчание	Звучное, не постоянное
Спазм и болезненность сигмовидной кишки	Не отмечается	характерен	Встречается при гастроэнтерическом варианте	Не отмечается	Не отмечается
Измениение слизистой оболочки мягкого неба	отсутствует	отсутствует	отсутствует	Гиперемия и зернистость	отсутствует
Дегидратация III- IV степени	типична	Не отмечается	Встречается редко	Не отмечается	Встречается редко

 

Дифференциальная диагностика холеры и острых отравлений, вызванных химическими веществами (хлорированными углеводородами, фосфороорганическими соединениями (ФОС). дигидроксильными спиртами, препаратами мышьяка), бледной поганкой

 

Симптомы	Холера	Дихлорэтан	ФОС	Полиэтилен гликоль	Мышьяк	Бледная поганка
Начало заболевания	Острое, с внезапного появления жидкого стула	Через несколько минут после отравления появляются головокружение, атаксия, психомоторное возбуждение	Через 15-20 минут после отравления появляются головокружение, головная боль, чувство страха, психомоторное возбуждение	Постепенное, в первые 12 часов, по типу алкогольного опьянения	острое	Острое. Через 30 мин после употребления грибов
Характер стула	Обильный, водянистый, без запаха, многократный	Жидкий, хлопьевидный, с неприятным запахом	Жидкий, калового характера, необильный	Жидкий, калового характера	Жидкий, частый, типа рисового отвара	Обильный, водянистый, многократный
рвота	Без предшествующей тошноты, обильный, водянистый	Повторная, с обильной примесью желчи	Повторная, не обильная	Тошнота, повторная рвота	Упорная рвота, чувство жжения во рту	Неукротимая, обильная
Головная боль	Не характерна	Типична	Типична	Умеренная	Сильная	Типична
Боли в животе	Не характерна	Типичны	Типичны	Умеренные	Сильные	Типичны
Сухость кожи	Выражена	Отсутствует	Отсутствует	Умеренная	Умеренная	Выражены
Гипергидроз	Не характерен	Потливость, саливация, бронхорея	Резко выражен, потливость, саливация, бронхорея	Не характерен	Не характерен	Не характерен
Гиперкинезы	При III-IV степени дегидратации	Не характерны	Хореоидного типа, миофибриляции	Гипертонус мышц конечностей, тризм жевательной мускулатуры	Генерализованные судороги	Умеренные клонико-тонические судороги
Артериальное давление	Понижено	Кратковременное повышение	Повышено	Понижено	Понижено	Понижено
Пульс	Тахикардия	Тахикардия	Брадикардия	Тахикардия	Тахикардия	Тахикардия
Нарушения дыхания	Тахипноэ при IV ст. дегидратации	Брадипноэ, при коме-патологические типы дыхания	Брадипноэ, при коме-патологические типы дыхания	Патологические типы дыхания, апноэ	Тахипноэ, патологические типы дыхания	Тахипноэ
Поражения печени	Не характерно	Токсический гепатит, вплоть до острой дистрофии	Не выражено	Токсический гепатит	Токсический гепатит	Токсический гепатит
Поражения почек	Олигоанурия при IV ст.- ОПН	Макрогематурия, развитие ОПН	Полиурия	Быстрое развитие ОПН	Олигоанурия вплоть до ОПН	ОПН различной степени
Поражения ЦНС	Прострация при IV ст. обезвоживания	Токсическая энцефалопатия, кома	Сопор, кома	Кома различной степени выраженности	Токсическая энцефалопатия, кома	Кома различной степени выраженности

 

 

КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ |

Задание 1

Больная Ж-36 лет заболела остро. Среди ночи появился жидкий водянистый стул, повторная рвота, позже присоединились слабость, головокружение. Больная обратилась участковую больницу Раменского района, где был поставлен, диагноз «острое пищевое отравление». Было сделано промывание желудка, введены кордиамин подкожно и внутривенно 500 мл 5% раствора глюкозы с витамином С. Состояние больной ухудшалось: участилась рвота до 15—20 раз жидкий водянистый стул без счета, беспокоила резкая слабость. Появились судороги конечностей, сильная жажда. Больная в крайне тяжелом состоянии из участковой больницы переводится в ЦРБ. Объективно — акроцианоз и цианоз носогубного треугольника, черты лица заострены, темные круги вокруг глаз, генерализованные судороги. Голос осиплый, тургор кожи снижен (кожная складка расправляете медленно), температура тела 35,5° С, пульс нитевидны АД 45/0 мм рт. ст. Язык сухой, обложен сероваты налетом, живот втянут, мягкий, перистальтика усилен Стул водянистый типа рисового отвара. Моча не отделяется. Больная в сознании, вялая, в контакт вступает с трудом

1. Какие дополнительные вопросы следует задать больно для уточнения анамнеза?

2. Поставьте Ваш диагноз.

3. Определите степень обезвоживания.

4. Проведите дифференциальный диагноз с пищевыми токсикоинфекциями и острой дизентерией.

5. Правильно ли лечил больную врач участковой больницы?

Задание 2

В медицинский пункт аэровокзала обратился больная М. 42 лет. Доставлен товарищами —членами туристской группы, возвращающимися из Индии, где были в течение 10 дней. Заболел ночью в самолете. Появилось урчание в животе и жидкий водянистый стул. До момента обращения к врачу стул был более 20 раз, трижды — обильная рвота водянистым содержимым. Появилось головокружение, нарастала слабость. Через 12 часов от начала заболевая состояние крайне тяжелое. Общая синюшность кожных я кровов, сухость слизистых, говорит шепотом. Глазные яблоки запавшие, черты лица заострившиеся. Тургор кожи резко снижен, симптом «руки прачки». Кожные покровы холодные, покрыты липким потом. Температура тела 35,4°С. Периодически больной становится возбужденным, возникают судороги конечностей. Язык сухой, покрытый коричневым налетом. Одышка —34 в мин. Пульс нитевидный, частота сердечных сокращений 130 ударов в минуту. АД 30/0 мм рт. ст. Живот при пальпации безболезненный. В сознании. Менингеальных явлений нет.

1. Обоснуйте клинический диагноз и определите степень обезвоживания.

2. Какие меры следует предпринять при выявлении больного холерой в транспорте?

3. Назначьте регидратационную терапию (вес больного до болезни 70 кг).

4. Какие исследования следует произвести в отделении интенсивной терапии для оценки тяжести болезни и адекватности терапии? У больного установлены такие показатели КОС: рН 7,32; РС02 22 мм рт. ст.; SB 16 ммоль/л; BE —8 ммоль/л; гематокрит 49%. Адекватна ли проведенная терапия?

 

Задание 3

У одного из членов туристской группы, путешествовавшей по Индии (см. предыдущую задачу), отмечается жидкий стул (был 3 раза), небольшая слабость, сухость во рту. Он сообщил об этом врачу медпункта вокзала. Осмотрен. Патологии со стороны внутренних органов не выявлено. Жидкий стул продолжается.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Назначьте терапию.

3. Какова дальнейшая тактика ведения такого больного?

Задание 4

По ходу интенсивной терапии больного М. 42 лет (см. задание 2) с диагнозом «холера, обезвоживание IV степени», констатировано отсутствие мочеотделения. Отмечается также периодически возникающая тахикардия, распирающая боль в животе: выявлены вздутие и болезненность живота, аускультативно перистальтика не определяется.

1.О каких осложнениях можно думать? Каковы их причины?

2. Какие лабораторные и инструментальные методы следует осуществить?

3. В каких лечебных мероприятиях нуждается больной при возникновении острой почечной недостаточности?

4. Какова терапевтическая тактика при возникновении гипокалиемии

Задание 5

Скорая медицинская помощь вызвана в медпункт вокзала к больному Ж. 50 лет, приехавшему из Астраханской области. I

У больного под утро в вагоне начался жидкий стул обильный водянистый, затем — рвота несколько раз. На вокзале был обморок. В медпункте заподозрена пищевая токсикоинфекция, т. к. в дороге больной ел бутерброды с несвежей колбасой. АД 90/70 мм рт. ст. Сделаны п/к мезатон и адреналин.

Врачом скорой помощи установлено общее тяжелое состояние, судороги икроножных мышц, цианоз, сухость слизистых и кожи, сильная жажда, афония, тахикардия, небольшая разлитая болезненность при пальпации живота. В машине «скорой помощи», начато введение гемодеза (200 м; раствора глюкозы (1000 мл)). Однако состояние не улучи лось. В инфекционном отделении констатирована анурия.

1. Поставьте диагноз. Между какими болезнями следует дифференцировать?

2. Дайте оценку терапевтической тактике, проведенной в медпункте и врачом «скорой помощи».

3. Почему оказалось неэффективно лечение гемодезом и 5% р-ром глюкозы?

4. Назначьте план лечения больному, если его вес до заболевания был 80 кг, а обезвоживание III—IV степени.

Задание 6

Больная 47 лет доставлена в инфекционную больницу в тяжелом состоянии с диагнозом «пищевая токсикоинфекция, форма 30?». Из анамнеза известно, что заболела через 20 минут после употребления в пищу жареных грибов, которыми угостила соседка. Появились сильная, схваткообразная боль в животе, неукротимая рвота, жидкий, водянистый стул без счета. Нарастала слабость, головокружение головная боль.

Объективно: сухость слизистых, тургор кожи снижен - кожная складка на животе и кистях расправляется медленно, склеры иктеричны. ЧД 28 в мин, АД 90/50 мм рт. ст. Печень увеличена на 2 см, олигоанурия (мочи 200 мл/сутки).

1. Ваш диагноз?

2. Проведите дифференциальный диагноз между холерой и сходными болезнями.

3. Какова тактика ургентной терапии?

 

 

Задание 7

Больной К. 42 лет заболел после употребления из открытого водоема воды, находясь на зимней рыбалке. На следующий день почувствовал слабость, появились тошнота, рвота схваткообразная боль в животе, частый водянистый стул, пенистый, ярко-желтого цвета. Нарастала слабость.

Объективно: кожные покровы обычной окраски. Тургор нормальный, отмечается громкое урчание в животе, которое слышно на расстоянии. АД 110/70 мм рт. ст., пульс 87 уд, в мин ритмичен. Язык влажный, обложен. На слизистой мягкого неба, небных дужек, язычка отмечается умеренная гиперемия и зернистость. При пальпации живота — неболь­шая болезненность и урчание в параумбиликальной области. Печень и селезенка не увеличены. Дизурических явлений

нет.

1. Поставьте диагноз.

2. Продифференцируйте с холерой.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. Последняя, седьмая пандемия холеры обусловлена хо­лерным вибрионом биотипа Эль-Тор. Особенность вибрио­нов Эль-Тор определяется их большей устойчивостью во внешней среде по сравнению с классическими холерными вибрионами. Вследствие этого вибрионы Эль-Тор могут при определенных условиях размножаться в воде вне человечес­кого организма.

2. Холера — циклическая инфекция с преимущественным поражением ферментных систем энтероцитов. Холерные виб­рионы, попавшие в тонкую кишку, интенсивно размножаются на поверхности слизистой оболочки или в просвете, что со­провождается выделением эндо- и экзотоксических субстан­ций. Экзотоксин — холероген, действуя на аденилатциклазу клеток слизистой кишки, способствует усилению синтеза цАМФ и повышению секреции энтероцитами электролитов и воды в просвет тонкой кишки, что обусловливает появление характерной водянистой диареи и рвоты. В тяжелых случаях объем потерь может достигать 30 л/сутки. Развивается внеклеточная изотоническая дегидратация (в просвет тонкой кишки секретируются электролиты и вода в постоянном соот­ношении). Это приводит к гиповолемии со сгущением крови и нарушением микроциркуляции, поражается миокард, почечные канальцы, возникает парез кишечника.

3. К ранним клиническим признакам холеры относятся внезапное появление жидкого стула, последующая частая рвота без предшествующей тошноты и не приносящая облегчения, развитие заболевания на фоне нормальной температуры тела, отсутствие болей в животе, быстрое нарастание обезвоживания.

4. Вследствие потери большого количества жидкости у больного возникает обезвоживание. Внешний облик больных резко меняется, черты лица заостряются, глаза западают, «темные очки» под глазами, склеры тускнеют. Кожные покровы становятся цианотичными, холодными на ощупь тургор кожи снижается, кожа легко собирается в нерасправляющуюся складку. Чем более выражено обезвоживание, тем дольше не расправляется складка. Пальцы кистей рук и стоп морщинистые, напоминают руки прачки. Голос становится слабым, сиплым, затем больной говорит только шепотом. Позже развивается полная афония. Появляются судороги нижних и верхних конечностей, особенно пальцев рук и ног, икроножных мышц. Мочеотделение резко уменьшается и развивается олигурия (мочи менее 700 мл/сутки), а затем олигоанурия (мочи менее 200 мл/сутки). Может наступить анурия.

Дыхание учащается, пульс частый, слабого наполнения, едва прощупывается, а затем исчезает. АД постепенно падает и перестает определяться. Тоны сердца приглушены, температура тела снижается до субнормальных цифр.

Описанные проявления могут развиваться стремительно, от 3—12 до 24 часов от начала заболевания.

5. Показатели кислотно-основного состояния капиллярной крови у здоровых (по Аструпу — Зинаард,— Андерсену)

РН

ВВ, ммоль/л

ВЕ, ммоль/л

РС02, мм рт. ст.

SВ, ммоль/л

АВ, ммоль/л

Р02, мм рт. ст

7,35—7,45 30—63 1±2,3 30—35 18—26 18—26 80—100

Электролиты в ммоль/л: натрий плазмы 135—150; натрий эритроцитов 17,4—21,7; калий плазмы 3,9—6,0; калий эритроцитов 70,5—112.

Индекс гематокрита 38—45% (0,38—0,45 л/л).

При возникновении обезвоживания у больных холерой развиваются тканевая гипоксия, метаболический ацидоз гипокалиемия.

6.Дегидратация подразделяется по выраженности на 4 степени. Они имеют четкую клиническую симптоматику иопределенные патофизиологические признаки (табл. 3).

7 Для подтверждения диагноза, оценки степени дегидрации и назначения адекватной регидратационной терапии, а так же этиологической расшифровки заболевания необходимо провести следующее:

а) детально собрать анамнез развития болезни, эпиданамнез и тщательно объективно обследовать больного;

б) взвесить больного и установить степень обезвоживания
по клиническим данным;

в) определить по часовому графику объем испражнений
и рвотных масс;

г) проводить почасовое измерение диуреза;

д) определить индекс гематокрита, содержание электролитов в крови и показателей КОС;

е) производить забор испражнении и рвотных масс для бактериологического исследования.

8. Испражнения и рвотные массы для бактериологичес­кого исследования необходимо брать немедленно. Выделения в объеме 20—50 мл с помощью ложки помещают в стериль­ные стеклянные банки с крышками, затем упаковывают в полиэтиленовый мешочек и транспортируют в металличес­ком контейнере в бактериологическую лабораторию. Необ­ходимо четкое направление с указанием ф., и., о. больного и врача, даты и времени забора материала, диагноза. В каж­дом лечебном учреждении имеются соответствующие инст­рукции.

9. Могут напоминать холеру пищевые токсикоинфекции, кишечные инфекции, вызываемые так называемыми неагглютннирующимися вибрионами (НАГ-инфекция), ротавирусный гастроэнтерит, а также острый кишечный синдром при от­равлениях, вызванных ядовитыми грибами и химическими веществами (табл. 1, 2). Может возникнуть мысль о холере при остром хирургическом заболевании — высокой тонко­кишечной непроходимости.

10. Водно-солевая терапия должна начинаться в максимально ранние сроки, по возможности на догоспитальном этапе. Объем жидкости, необходимый для регидратации, устанавливается в зависимости от степени обезвоживания и вводится следующим образом:

Критерием адекватности проводимой терапии служит по­явление у больных мочеотделения (на фоне нормализации клинико-лабораторных данных). Внутривенное введение жидкости прекращается, когда объем мочи, выделяемой за 2 часа, начинает превышать объем испражнений за то же время. Преобладание объема мочи над объемом испражнений наступает за 6—12 часов до нормализации стула. Стул

 

Степень обезвожи­вания	Потеря массы те­ла, %	Введение жидкости
I II     III   IV	До 3 4-6     7-9   10 и более	Через рот или внутривенно капельно В/венно из расчета 40—65 мл/кг массы тела первые 15—20 мин, скорость введения 80-90 мл/мин, в дальнейшем в/венно капельно, а затем в количествах, равных потерям   Струйное в/в введение жидкости из расчета 70—100мл/кг со скоростью в течение первых 30—45 мин 100—130 мл/мин. Обычно за 1—1,5 часа вводится не менее 5—7 л раствора. Дальнейшее введение капельное в соответствии с потерей жидкости и данным клинико-физиологических исследований Жидкость вводится в 2 этапа: I — регидратация в течение 1—1,3 часов струйно из расчета 100—120 мл/кг со скоростью 120 мл/мин; II — коррекция капельным в/венным вливанием в зависимости от потерь и клинико-физиологических показателей (до 3—5 суток)

 

 

еще сохраняет водянистый характер, но рвота должна обяза­тельно прекратиться, так как иначе невозможен переход на оральное введение жидкости. Если у больных отсутствуют признаки гиповолемического шока, терапию можно продол­жить орально или через назогастральный зонд.

Готовые навески солевого состава растворяют в питьевой воде при температуре 40—42°С и дают пить больному по 1 л в час.

В ходе внутривенной регидратации возможны следующие осложнения: пирогенные реакции, флебит и тромбофлебит, общая гипергидратация, гипернатриемия, гипокалиемия, алкалоз.

Для оральной регидратации практически нет противо­показаний. Она показана всем больным холерой на догоспитальном этапе. Даже больным с тяжелым обезвоживанием (если нет инфузионных растворов) жидкость дается постоянно малыми порциями по 200 мл через 15 минут.

Однако при обезвоживании III—IV степени, наличии гиповолемического шока следует проводить адекватную внутривенную регидратацию. Надо помнить, что больным, страдающим сахарным диабетом, следует назначать растворы, не содержащие глюкозы.

12. Солевые растворы для внутривенного введения,

 

 

Наименование препарата	Натрия ацетат	Натрия бикарбонат	Натрия хлорид	Калия хлорид	Кальция хлорид	Натрия лактат	Магния хлорид	Вода (апирогенная)
в граммах/л
Кватрасоль Трисоль Дисоль Хлосоль Ацесоль Лактасоль	2,6 - - 3,6 2,0 -	1,0 4,0 2,0 - - 0,3	4,75 5,0 6,0 4,75 5,0 6,1	1,5 1,0 - 1,5 1,0 0,3	- - - - - 0,16	- - - - - 3,4	- - - - - 0,1

 

Состав глюкозо-солевых растворов для оральной регидратации (ОРС)

(в граммах л)

Состав	Фирмы Галактина	Глюкосолан	Цитроглюкосолан	Регидрон
Натрия хлорид Натрия бикарбонат Натрия цитрат Калия хлорид Глюкоза Рисовая мука Питьевая вода	3,5 - 2,9 2,5 - 50,0 1л	3,5 2,5 - 1,5 20,0 - 1 л	3,5 - 4,0 2,5 17,0 - 1л	3,5 - 2,9 2,5 10,0 - 1л

 

13; Выписка лиц, перенесших холеру, производится после их полного выздоровления, 1завершения курса антибиотикотерапии и получения отрицательных результатов бактериологического исследования (обычно на 8—10-й день).

Бактериологическое исследование перед выпиской из стационара назначается через 24—36 часов после окончания лечения антибиотиками и проводится в течение 3 дней подряд. Исследованию подлежат испражнения (трехкратно) и желчь (порции В и С) (однократно).

Лица декретированных групп, а также больные хроническим заболеванием печени и желчевыводящнх путей подле­жат 5-кратному обследованию на протяжении 5 дней (испражнения) и однократному — желчи.

14. При выявлении больного холерой в эпидемическом очаге проводится следующий комплекс противоэпидемических мероприятий:

 

1) обязательная госпитализация, обследование и лечение больных холерой и вибрионосителей;

2) активное выявление заболевших путем подворных (поквартирных) обходов;

3) госпитализация и обследование на холеру всех больных острыми желудочно-кишечными заболеваниями;

4) выявление контактных лиц, медицинское наблюдение, за ними дома в течение 5 дней, с однократным бактериологическим обследованием, изоляция их в случае возникновения заболевания;

5) текущая и заключительная дезинфекция (квартиру вещей, предметов, белья проводится дезинфекционной службой);

6) эпидемиологическое обследование в очаге (проводится врачом-эпидемиологом);

7) санитарно-гигиеничоские мероприятия и санитарно просветительная работа (при проведении санитарно-просветительной работы нужно обратить внимание на необходимость раннего осмотра врачом, вреде самолечения и т. д.)

ОТВЕТЫ К КОНТРОЛЬНЫМ ЗАДАНИЯМ

К заданию 1

1. Уточнить последовательность появления жидкого стула и рвоты, характер испражнений и рвотных масс, наличие или отсутствие патологических примесей в кале, болей в животе, повышение температуры, а также данные эпиданамнеза.

2. Внезапное появление жидкого водянистого стула без болей в животе, наличие рвоты, не приносящей облегчения и без предшествующей тошноты, быстрое нарастание симптомов обезвоживания на фоне нормальной темпе

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: