ЧСП 62 Припасовка и фиксация частичных съемных пластиночных протезов в полости рта. Наставления больному.

Фиксация∗∗ съемных протезов на челюстях — сложная биомеханическая процедура, выполняемая для предотвращения:
– смещения протезов в вертикальном и горизонтальном направлениях даже при самых неблагоприятных для их ретенции анатомических условиях;
– вредного механического (побочного) воздействия протезов на опорные зубы и подлежащие ткани протезного ложа, (путём перераспределения его во время выполнения своей функции), для прочной стабилизации протеза.
Фиксация ЧСПП основывается на явлениях взаимной̆ адгезии базиса протеза и слизистой̆ полости рта, а также анатомической̆ ретенции, обусловленной̆ естественными анатомическими образованиями, которые благодаря соответствующей̆ форме и положению могут ограничивать свободу движений протеза во время разговора, принятия пищи..
Всё разнообразие фиксирующих элементов съемных протезов можно разделить на четыре группы:
1. Кламмеры:
– удерживающие
– опорно-удерживающие — гнутые, литые (пять вариантов фирмы
«Ney» и их модификации).
2. Аттачмены (замки и шарниры):
– внутридентальные;
– экстрадентальные;
– нерегулируемые замки скольжения;
– активируемые фрикционные замки;
– шарниры;
– комбинированные замки-шарниры;
– кнопочные фиксаторы;
– искроэрозионные поворотные фиксаторы.
3. Телескопические системы:
– телескопические коронки;
– штанговые системы Румпеля–Шредера–Дольдера.
4. Магнитные фиксаторы:
– межчелюстные отталкивающие;
– внутрикорневые фиксаторы;
– подслизистые имплантаты.
Из всего этого разнообразия фиксирующих элементов наиболее часто
применяются механические фиксирующие элементы — кламмеры

ЧСП 63 Коррекция частичного съемного пластиночного протеза.
После протезирования повторный прием надо назначить на следующий день. Во время опроса больного удается выяснить его состояние и жалобы. Как при жалобах, так и при отсутствии их следует тщательно осмотреть слизистую оболочку полости рта. Необходимо вновь проконтролировать окклюзию и исправить ее недостатки. Боли в альвеолярной части неопределенной локализации возникают от неравномерного распределения жевательного давления. После исправления окклюзии искусственных зубов боли могут исчезнуть.
Затем следует осмотреть все протезное поле: зубы, десневой край, переходную складку, слизистую оболочку твердого неба, тяжи слизистой оболочки по переходной складке. На верхней челюсти особенно тщательно осматривают переходную складку в области бугров и линию А. Пролежни, расположенные за бугром и в месте перехода твердого неба в мягкое, вызывают боль при глотании. Позывы к рвоте связаны с раздражением слизистой оболочки мягкого и, реже, твердого неба. Укорочение границ протеза всегда дает хороший результат. Лишь у отдельных больных борьба с этим рефлексом несколько затруднена. Лучшим помощником в борьбе с указанным рефлексом является сам больной. При известной тренировке рвотный рефлекс удается подавить.
На нижней челюсти подробному обследованию подвергается подъязычное пространство начиная от корня языка до его уздечки. Пролежни в подъязычном пространстве мешают движениям языка, а пролежни губной и щечной уздечки движениям губ и щек. Это в некоторой степени позволяет врачу ориентироваться в причинах боли.
Нарушение речи чаще всего наблюдается при протезировании дефектов зубного ряда верхней челюсти, реже нижней. Оно является в первые дни после наложения протеза и чаще всего выражено при замещении дефекта в области передних зубов. Причинами изменения словообразования являются нарушения артикуляционных пунктов в связи с изменением рельефа небного свода и положения зубов. Изменение формы зубных рядов и небного свода ставит язык в необычные условия. Больные жалуются
на чувство усталости языка от длительных разговоров. Известную помощь в выявлении причин нарушения речи может оказать разговорная проба. Больного просят произнести ряд слов, содержащих звуки "с" и "ш" (сестра, сосна, шелушится и др.). Эти звуки образуются при контакте языка с поверхностью базиса, расположенного выше шеек зубов, примерно совпадающей с областью поперечных складок. Во время произношения звуков "д" и "н" язык упирается в небные поверхности коронок передних зубов. Для проверки чистоты этих звуков следует рекомендовать произносить
такие слова, как "дудка", "тетрадь" и др. При нарушениях произношения звука "с" производят коррекцию переднего отдела небной поверхности протеза путем удаления излишков пластмассы, уменьшая толщину протеза. При нарушении произношении
звуков "д" и "т" следует увеличить пространство для языка, уменьшив толщину базиса или поставив более тонкие зубы. Если эти мероприятия не дают результата, следует уменьшить межальвеолярную высоту. Удлиненные резцы протеза для верхней челюсти могут нарушить произношение звука "ф". Для исправления недостатка следует внести в
протез соответствующие коррективы. Работая над исправлением речи больного, пользующегося протезом, не следует пренебрегать анамнезом. У отдельных больных нарушения речи могли иметь место даже при естественных зубах, образующихся с точки зрения ортопеда дугу наилучшей формы.

ЧСП 64 Процесс адаптации (привыкания) к съемным пластиночным протезам
Протез в значительной степени изменяет функцию органов жевательного аппарата.
Наложение протеза почти всегда сопровождается нарушением образования звуков и четкости их произношения. Это объясняется исчезновением привычных артикуляционных пунктов, т.е. пунктов соприкосновения языка при модулировании звуков. Постепенно, вследствие упражнений, эти недостатки устраняются и речь становится нормальной. Скорость восстановления речи зависит от характера протеза (мостовидный или пластиночный), толщины протезного базиса и индивидуальных особенностей пациента. Некоторые нарушения речи могут возникнуть вследствие неправильного построения искусственных зубных рядов и исчезают после изменения формы искусственной зубной дуги. При увеличении межальвеолярной высоты на протезах жевательные мышцы, удерживающие нижнюю челюсть оказываются несколько растянутыми, на что они реагируют повышением тонуса (миотатический рефлекс). В случае незначительного увеличения межальвеолярной высоты миотатический рефлекс быстро угасает. При значительном увеличении межальвеолярной высоты он может долго удерживаться, сопровождаясь усиленным сокращением мышц, что может вызывать боль под базисом протеза. В этом случае необходимо уменьшить высоту до исчезновения боли и новое увеличение произвести в 2 - 3 приема. Новые окклюзионные взаимоотношения искусственных зубных рядов
ставят в необычные условия жевательные мышцы и височно-нижнечелюстной сустав. Внешним выражением этого является нарушение ритмичных и целесообразных жевательных движений нижней челюсти. Поэтому в понятие "привыкание" к протезам входит и перестройка двигательных рефлексов, приводящая в конечном счете к выработке рациональных движений нижней челюсти, наиболее соответствующих функциональным запросам жевательного аппарата. Таким образом, привыкание к протезу является сложным нервно-рефлекторным процессом, слагающимся из:
1) торможения реакции на протез как на необычный раздражитель;
2) формирования новых двигательных актов языка, губ при произношении звуков;
3) приспособления мышечной деятельности к новой межальвеолярной высоте;
4) рефлекторной перестройке деятельности мышц и суставов, конечным результатом
которой является выработка целесообразных в функциональном отношении движений нижней челюсти.
При повторном протезировании больные быстро перестают ощущать новый протез в то время, как выработка целесообразных движений нижней челюсти в соответствии с
новыми окклюзионными контактами.
Следует различать три фазы адаптации к зубному протезу.
Первая фаза—фаза раздражения — наблюдается в день сдачи протеза; сюда же можно отнести время подготовки полости рта для протезирования (препарирование зубов и т. п.). Эта фаза характеризуется фиксированием внимания больного на протезе как инородном теле.
Раздражение выражено в виде:
а) повышенной саливации
б) резко измененной дикции и фонации,
в) появление шепелявости,
г) потери или уменьшения жевательной мощности,
д) напряженного состояния губ и щек,
е) появления рвотного рефлекса.
Вторая фаза — фаза частичного торможения — наступает в период от 1-го до 5-го дня после получения протеза. Характерные особенности этой фазы:
а) саливация приходит к норме;
б) дикция и фонация восстанавливаются
в) напряженное состояние мягких тканей исчезает
г) рвотный рефлекс (если он имелся) угасает,
д) жевательная мощность начинает восстанавливаться (быстрее или медленнее в зависимости от конструкции протеза).
Третья фаза — фаза полного торможения — наступает в период от 5-го до 33-го дня после получения протеза. Характерные особенности этого периода:
а) человек не ощущает протез как инородное тело, а наоборот, не может оставаться без него,
б) наблюдается полное приспособление мышечного и связочного аппарата к восстановленной окклюзии,
в) функциональная мощность максимально восстановлена.
Торможение носит обратимый характер, т. е. при определенных условиях заторможенный раздражитель снова приобретает активность. Некоторое ослабление торможения наблюдается у тех пациентов, которые на ночь вынимают протезы изо рта. Они всегда отмечают, что утром должно пройти некоторое время, прежде чем восстановится дикция и исчезнет ощущение присутствия во рту протеза, т. е. первое время протез опять является необычным раздражителем. Однако в этом случае раздражающее действие протеза весьма кратковременно. Это объясняется тем, что однажды выработанное торможение благоприятствует выработке повторного торможения, как и однажды выработанный рефлекс способствует образованию условных рефлексов. Это типичная реакция живых существ на раздражитель через тот или другой промежуток времени после прекращения его действия. Одновременно данный факт указывает, что с прекращением действия раздражителей в центральной нервной системе в течение определенного времени остается следовое раздражение, которое играет главную роль в определении характера последующих ответных реакций на действие новых раздражителей. Остающиеся явления последействия участвуют в определении фона и функциональной подвижности реагирующих субстратов.
Наличием остающихся следов реакций объясняется тот факт, что у протезируемых повторно, даже если они продолжительное время не пользовались протезом, наблюдаются процессы адаптации и, следовательно, корковое торможение возникает в более короткие сроки.

ЧСП 65 Протезирование односторонних концевых дефектов зубного ряда.
Показания к протезированию при односторонних концевых дефектах зубного ряда, в отличие от показаний к протезированию при двусторонних концевых дефектах, основываются на иных положениях. Как уже отмечалось ранее, жевательный аппарат обладает большими компенсаторными возможностями. Даже при потере всех жевательных зубов одной стороны сохраняется способность жевательного аппарата размалывать пищу до нужной консистенции. Эстетические нарушения при потере боковых зубов также мало выражены. С этой точки зрения показаний к протезированию односторонних дефектов не существует.
Известно, что разжевывание пищи лишь на одной стороне может вызвать заболевание височно-нижнечелюстного сустава. Потеря боковых зубов, особенно в молодом возрасте, приводит к грубым вторичным деформациям окклюзионной поверхности зубов со всеми последствиями, которые могут вытекать из этого для височно-нижнечелюстного сустава.
В дальнейшем, когда на противоположной стороне по каким-либо причинам удаляются зубы, протезирование из-за деформации прикуса становится невозможным без предварительной ортопедической подготовки. Таким образом, при односторонних концевых дефектах протезирование показано для предупреждения вторичных деформаций окклюзионной поверхности зубных рядов и возможных осложнений со стороны височно-нижнечелюстного сустава. Протезирование этих дефектов следует проводить с учетом возраста больного, топографии и величины дефекта, наличия антагонистов и их состояния. Показания к протезированию односторонних концевых дефектов появляются уже при отсутствии больших коренных зубов. Однако при этом следует иметь в виду возраст больного. У молодых людей протезирование обязательно, тогда как в пожилом возрасте от протезирования можно воздержаться, если дефект расположен на верхней челюсти. Это объясняется тем, что вертикальное перемещение нижних зубов в пожилом возрасте происходит очень медленно и опасность деформации прикуса мала. Больного можно также не протезировать, если дефекты имеются с одной стороны верхней и нижней челюстей. А также, если напротив дефекта нижней челюсти на верхней находится мостовидный или съемный протез. Больные часто отказываются пользоваться пластиночными протезами, тем более что сам по себе дефект не вызывает у них каких-либо расстройств. Помня это, базис пластиночных протезов следует максимально сокращать. Молодым людям в случае их отказа пользоваться протезом постоянно следует рекомендовать для предупреждения вертикального смещения зубов пользоваться ими лишь в вечернее время (2—3 часа).

ЧСП 66 Протезирование двусторонних включенных дефектов зубного ряда
Показанием к протезированию двусторонних концевых дефектов является отсутствие всех моляров. При потере только зубов мудрости или зубов мудрости и вторых моляров протезирование не показано, так как функция жевания и деятельность височно-нижнечелюстного сустава не нарушаются. Эти дефекты подлежат протезированию только тогда, когда нарушена непрерывность зубного ряда удалением передних зубов или премоляров.
План протезирования двусторонних концевых дефектов определяется величиной дефекта, состоянием пародонта оставшихся зубов, высотой их клинических коронок и видом прикуса. Большое значение в выборе конструкции протеза имеет сохранность альвеолярных отростков, а на верхней челюсти, кроме того, выраженность свода твердого неба и альвеолярных бугров. Эти образования играют большую роль в фиксации протеза.
При составлении плана протезирования в первую очередь обращают внимание на оставшийся зубной ряд. При наличии патологической подвижности зубов проводят шинирование путем объединения их в блоки спаянными вместе полукоронками, колпачковыми шинами и др. Если при этом понижен прикус, например при паталогической стираемости зубов, то этими же шинирующими аппаратами его повышают.
Протезирование двусторонних концевых дефектов осуществляют только съемными протезами. При низких клинических коронках клыков и большой атрофии альвеолярного отростка на верхней челюсти протезирование возможно пластиночным протезом. Показано протезирование пластиночным протезом и тогда, когда в зубном ряду остаются лишь резцы. Пластиночные протезы применяются и в тех случаях, когда нет технических условий для изготовления дугового протеза. Для их фиксации лучше пользоваться проволочными опорно-удерживающими кламмерами. Такой пластиночный протез по условиям распределения жевательного давления в какой-то степени приближается к дуговому.
Величина базиса пластиночного протеза на нижней челюсти не может быть сокращена. На верхней челюсти в этом отношении имеются большие возможности. Если условия для фиксации хорошие, в первую очередь базис уменьшают в заднем отделе. При хорошо выраженном своде твердого неба и сохранившемся альвеолярном бугре базис можно сокращать в переднем отделе, таким образом, освобождается десневой край этих зубов. При малом числе зубов базис делают максимальным, в противном случае нарушится устойчивость протеза.

ЧСП 67 Протезирование при одиночно стоящих зубах верхней и нижней челюстей.
Одиночно стоящие зубы верхней или нижней челюстей чаще всего встречаются у пожилых пациентов, имеющих возрастные изменения пародонта. На этом фоне нарушаются обычные соотношения размеров их коронки и корня. Нарушению соотношений вне- и внутриальвеолярной частей зуба способствуют и заболевания пародонта. Кроме того, потеря антагонистов также приводит к увеличению высоты клинической коронки за счет вторичного перемещения зубов (вторая клиническая форма). Все это делает понятными трудности использования одиночно стоящих зубов для фиксации съемного протеза. Таким образом, эта категория больных нуждается в специальной подготовке.
Для выравнивания соотношения вне- внутриальвеолярной частей зуба прибегают к укорочению клинической коронки без или с удалением пульпы. Удаление последней у пожилых людей в силу возрастных изменений полости зуба и корневых каналов может быть затруднено. В этом случае меняется тактика подготовка больного к протезированию.
Одиночно стоящие зубы могут иметь место одновременно на обеих челюстях. Прикус становится нефиксированным, если оставшиеся зубы теряют основного и побочного антагонистов. Для определения величины укорочения зубов необходимо, прежде всего, оценить соотношение оставшихся зубов в состоянии функционального покоя нижней челюсти. Планируемое положение окклюзионной плоскости будет служить отправной точкой для определения величины укорочения коронок зубов.
Одиночно стоящий зуб, расположенный в боковом отделе челюсти, трудно использовать для фиксации съемного протеза из-за проявления сильного опрокидывающего момента. Точнее крепление протеза приведет к развитию функциональной перегрузки опорного зуба, его расшатыванию и удалению. В то же время сохранившийся одиночно стоящий зуб в переднем отделе челюсти, особенно клык, можно с успехом использовать для фиксации частично съемного протеза. Наиболее важно это у пациентов с резкой атрофией альвеолярной части нижней челюсти, когда после удаления последнего зуба будет трудно добиться надежной фиксации полного съемного протеза.
Следует также иметь в виду еще одно обстоятельство. С удалением последнего зуба утрачивается орган, тесно связанный со всем организмом. При этом исчезает чувство жевания на естественных зубах, исчезают центростремительные импульсы, возникающие в периодонте, нарушая рефлексы, регулирующие мышечные сокращения. Для осуществления нормального акта жевания после потери последнего зуба, необходима соответствующая перестройка условнорефлекторных связей. Именно поэтому оставшийся одиночно стоящий зуб, особенно у пациентов, никогда не пользовавшихся съемными протезами, позволяет при использовании его в качестве опоры для частично съемного пластиночного протеза осуществить эту перестройку. После пользования таким протезом переход на полный съемный протез происходит практически незаметно.
Второе направление в планировании протезировании при одиночно стоящем зубе заключается в определении способа фиксации съемного протеза. Особенно популярны для этого телескопические коронки. Преимущества этого вида крепления в том, что сохраняется возможность использования передних зубов для откусывания пищи, что не всегда возможно с помощью полных съемных протезов. Кроме того, крепление протеза с помощью телескопических коронок подкупает своей простотой и позволяет применить функциональный оттиск для создания замыкающего клапана. Сочетание этих способов крепления съемного протеза имеет два преимущества:
-во-первых, достигается хорошая фиксация за счет присасываемости протеза при создании замыкающего клапана
-во-вторых, двойные коронки предохраняют протез от сбрасывания и опрокидывания.
Наиболее распространенным способом крепления съемного протеза при одиночно стоящих зубах является применение удерживающего кламмера. Однако при обнажении шеек зубов и увеличении внеальвеолярной части зуба анатомическая форма клинической коронки становится малопригодной для конструирования любого кламмера, тем более удерживающего. В связи с этим часто прибегают к покрытию оставшегося зуба искусственной коронкой, с помощью которой исправляют его размеры и анатомическую форму.
При малом количестве оставшихся зубов с целью предупреждения их функциональной перегрузки могут быть применены эластичные (резилентные) соединительные элементы. Хорошие результаты в подобных клинических условиях могут быть достигнуты с помощью балочных конструкций на нижней челюсти. Величина вертикального зазора в подобных конструкциях соединительных элементов должна соответствовать податливости слизистой оболочки. Если податливость мала, следует увеличивать размеры базиса и одновременно несколько уменьшать резилентный зазор до 0,3-0,5 мм. Для этой группы больных могут быть рекомендованы удерживающие кламмеры, балочные конструкции с резилентным зазором, замковые крепления с резилентным зазором, телескопические коронки с резилентным зазором.
При неблагоприятном соотношении вне- и внутриальвеолярной частей зуба, а также патологической подвижности прибегают к депульпированию зубов. При необходимости стачивания большого слоя твердых тканей или разрушении коронки культю зуба можно использовать для установки замкового крепления.
У отдельной группы больных с разрушенными коронками естественных зубов и устойчивыми, хорошо вылеченными корнями могут быть применены корневые или радикулярные анкеры. Они показаны при одном или нескольких оставшихся корнях. В канал корня вводится штифт с вкладкой и соединительным элементом. Резилентный зазор для матрицы, которая находится в базисе съемного протеза, создается по специальному шаблону, который удаляется после изготовления протеза.
При применении нескольких корневых анкеров чаще используется цилиндрическая форма. При этом снаряду с удерживающей и частично (вторично) опорной функциями достигаются функции предупреждения сдвига и противодействия опрокидыванию протеза.