 |
Скорая медицинская помощь на догоспитальном этапе
|
|
|
|
Обязательные вопросы
• Были ранее подобные состояния?
• Чем они купировались?
• При какой ситуации возник обморок (сильные эмоции, испуг, при мочеиспускании, кашле, во время физической нагрузки и др.)?
• В какой позе возник обморок (стоя, лежа, сидя)?
• Были ли предвестники (тошнота, рвота, слабость и др.)?
• Сопровождался ли обморок цианозом, дизартрией, парезами?
• Какое состояние после приступа (дезориентация и др.)?
• Присутствуют боли в грудной клетке или одышка?
• Не было ли прикусывания языка?
• Ранее отмечались подобные обмороки?
• Есть ли в семейном анамнезе случаи внезапной смерти?
• Какие сопутствующие заболевания у больного (сердечно-сосудистая патология, особенно аритмии, сердечная недостаточность, ИБС, церебральная патология; СД; психические расстройства)?
• Наблюдается ли пациент у невролога, психиатра, нарколога (синдром вегетативной дисфункции, депрессия, алкоголизм, наркомания)?
Большое значение имеет активный расспрос пациента. Диагноз, как правило, затруднений не представляет. Следует помнить, что при наличии выраженных легочных заболеваний и сильного кашля больные могут не предъявлять жалоб на обмороки, особенно если они кратковременны и редки. Связь синкопа с кашлем, особенности конституции и личности больных, выраженность парасинкопальных феноменов, сероцианотичный цвет лица во время утраты сознания, артериальная гипотензия, отсутствие сомноленции после приступа имеют решающее диагностическое значение.
Лабораторно-инструментальная диагностика включает следующие мероприятия.
• Регистрация ЭКГ:
◊ необходимо исключить ПТ;
◊ возможно наличие несимметричных отрицательных зубцов Г, преимущественно в правых грудных отведениях;
|
|
|
◊ возможно наличие зубца U, наслоенного на зубец Г;
◊ иногда отмечают синдром ранней реполяризации желудочков.
• Измерение АД.
• Аускультация (оценка сердечных тонов, наличие шумов над областью сердца, на сонных артериях и брюшной аорте).
• Определение концентрации глюкозы в плазме крови (исключение гипогликемии).
• Исследование неврологического статуса - следует обратить внимание на наличие признаков ОНМК.
Показания к госпитализации - подозрение на острую соматическую, неврологическую или психиатрическую патологию. Больному с паническими атаками экстренная госпитализация не показана. Оставленным на дому больным рекомендуется консультация и наблюдение у невролога по месту жительства.
Если обморок обусловлен органической патологией, возможно наличие других клинических симптомов (табл. 5.11).
Таблица 5.11. Клинические признаки, указывающие на возможную причину утраты сознания
| Клинические признаки | Возможная причина |
| Возникновение во время физической нагрузки | Аортальный стеноз, кардиомиопатия, легочная гипертензия; стеноз легочной артерии; врожденные пороки сердца |
| При запрокидывании головы в сторону | Гиперчувствительность каротидного синуса |
| При подъеме рук | Синдром обкрадывания подключичной артерии |
| При мочеиспускании | Обструкция шейки мочевого пузыря; феохромоцитома |
| При кашле | Заболевания легких, чаще у курящих, склонных к ожирению и алкоголизму |
| Ортостатический коллапс | Длительный постельный режим; лихорадка и дегидратация; прием диуретиков и нитратов |
| Боль в грудной клетке и/или одышка; артериальная гипотензия | ИМ; ТЭЛА; расслоение аорты |
| Разница в значениях АД и наполнении пульса | Расслоение аорты |
| Сердцебиение, «перебои» в работе сердца; нет тошноты и рвоты; неправильный ритм; медленный пульс | Аритмии |
| Медленный пульс; диссоциация между верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии; снижение или отсутствие II тона, систолический шум, проводящийся на сонные артерии | Аортальный стеноз |
| СД в анамнезе | Гипогликемия |
| Приступы ночью в положении лежа; прикусывание языка; дезориентация после приступа | Эпилепсия |
| Очаговые, общемозговые и менингеальные симптомы | ОНМК |
| Внезапная интенсивная головная боль | Субарахноидальное кровоизлияние; ОНМК |
| ЧМТ | Сотрясение или ушиб головного мозга; субдуральная/эпидуральная гематома |
| Кожная сыпь, ангионевротический отек | Анафилактический шок |
| Боли в животе; артериальная гипотензия в горизонтальном положении | Внутреннее кровотечение; эктопическая беременность |
| Беременность | Преэклампсия, эклампсия |
Прогностически неблагоприятные признаки:
|
|
|
• боль в грудной клетке;
• одышка;
• ПТ с ЧСС более 160 в минуту;
• брадикардия с ЧСС менее 40 в минуту;
• внезапная интенсивная головная боль;
• боль в животе;
• артериальная гипотензия, сохраняющаяся в горизонтальном положении;
• изменения на ЭКГ (за исключением неспецифических изменений сегмента ST);
• очаговые, общемозговые и менингеальные симптомы;
• отягощенный анамнез (наличие застойной сердечной недостаточности, эпизодов желудочковой тахикардии и др.);
• возраст более 45 лет.
Госпитализации с целью лечения подлежат следующие пациенты:
• с повреждениями, возникшими вследствие падения при обмороке;
• при нарушениях ритма и проводимости, приведшими к развитию синкопального состояния;
• с обмороком, вызванным ишемией миокарда;
• с вторичными синкопальными состояниями при заболеваниях сердца и легких;
• с острой неврологической симптоматикой (очаговой, менингеальной, общемозговой).
Госпитализации с целью уточнения диагноза подлежат пациенты:
• при подозрении на заболевание сердца, в том числе с изменениями на ЭКГ;
• при развитии синкопе во время физической нагрузки;
• с семейным анамнезом внезапной смерти;
• с аритмией или ощущением перебоев в работе сердца непосредственно перед обмороком;
• при развитии синкопе в положении лежа;
• с рецидивирующими обмороками.
Все лечебные мероприятия при синкопальных состояниях разделяются на две части - проводимые во время приступа и проводимые вне приступов потери сознания. Последний вариант в практике неврологов встречается значительно чаще.
|
|
|
Лечение синкопального пароксизма нередко ограничивают приданием больному горизонтального положения, особенно в условиях, когда это затруднительно - в толпе, в телефонной будке и т.д. Описаны случаи с летальным исходом от простого обморока в связи с невозможностью падения больного или принятия им горизонтального положения. Именно поэтому необходимо уложить больного на спину и слегка приподнять ноги, а также освободить шею и грудь от стесняющей одежды. Не следует усаживать больных, так как при этом трудно купировать ишемию мозга, лежащую в основе обморока. Необходимо обеспечить доступ свежего воздуха, свободное дыхание и кровообращение, провести легкий общий массаж тела. Следует вынести больного из помещения с резко выраженным загрязненным воздухом, сохраняя горизонтальное положение.
Можно применить средства рефлекторного воздействия на центры дыхания и сердечно-сосудистой регуляции: вдыхание паров нашатырного спирта, обрызгивание лица холодной водой. При остановке дыхания и/или кровообращения проводят СЛР (см. главу «Первичная сердечно-легочная реанимация»).
При значительном снижении АД показано внутривенное (медленное) введение 0,1-0,5 мл 1% раствора фенилэфрина (мезатона♠) в 40 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Действие начинается сразу после введения и продолжается в течение 5-20 мин. Фенилэфрин противопоказан при ФЖ, инфаркте миокарда, гиповолемии, феохромоцитоме, беременности, у детей до 15 лет.
При брадикардии и остановке сердечной деятельности назначают атропин 0,5-1 мг внутривенно струйно, при необходимости через 5 мин введение повторяют до общей дозы 3 мг. Доза атропина менее 0,5 мг может парадоксально снизить ЧСС! Атропин следует применять с осторожностью при закрытоугольной глаукоме, тяжелой сердечной недостаточности, ИБС, митральном стенозе, атонии кишечника, гиперплазии предстательной железы, почечной недостаточности, артериальной гипертензии, гипертиреозе, миастении, беременности.
|
|
|
При гипогликемических обмороках (при обмороке более 20 с ex juvantibus): 50 мл 40% раствора декстрозы (глюкозы♠) внутривенно (но не более 120 мл из-за угрозы отека головного мозга). Предварительно следует ввести 2 мл 5% раствора тиамина (100 мг) для предупреждения потенциально смертельной острой энцефалопатии Гайе-Вернике, развивающейся вследствие дефицита витамина В1 на фоне поступления больших доз декстрозы (глюкозы♠), особенно при алкогольном опьянении и длительном голодании.
При обмороке на фоне судорожного припадка: диазепам внутривенно 10 мг в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида со скоростью не более 3 мл/мин (при большей скорости существует риск остановки дыхания). Допустимо ректальное введение раствора в дозе 0,2-0,5 мг/кг у взрослых и детей.
При кардиогенных и церебральных обмороках проводят лечение основного заболевания. Важнейшее значение для эффективности лечения имеет точная диагностика с выяснением конкретных патогенетических механизмов, лежащих в основе тех или иных синкопе. В качестве недифференцированного лечения практически всех нейрогенных синкопальных состояний выступает терапия, направленная на снижение степени нейрососудистой возбудимости и реактивности, повышение психической и вегетативной устойчивости, общего тонуса организма.
Лечение обмороков у больных с гиперсенситивностью каротидного синуса предусматривает назначение холино- и симпатиколитиков, проведение блокады синуса электрофорезом с новокаином, рентгенотерапии, хирургических мероприятий (депривация каротидного синуса, периартериальное отслаивание и т.д.). У больных с гипервентиляционными проявлениями лечение во многом зависит от выяснения ведущего патогенетического звена.
При синкопальных состояниях прогноз в отношении жизни благоприятный. В то же время редко удается существенно уменьшить частоту обмороков ваговазального характера, так как их развитие связано с конституциональной склонностью к парасимпатическим (вагусным) реакциям.
Показания для госпитализации в кардиологическое отделение стационара:
• кардиогенный обморок;
• электрокардиостимуляция;
• пароксизмальная узловая реципрокная тахикардия или ТП, ассоциирующаяся с обмороками, - катетерная абляция.
Показания для госпитализации в неврологическое отделение стационара:
• общемозговая и/или очаговая неврологическая симптоматика;
• очаговое поражение головного мозга при нейро-визуализации;
• впервые возникшее синкопальное состояние.
|
|
|
При подтверждении диагноза сердечно-сосудистого заболевания показано лечение в городском ангионеврологическом центре и/или наблюдение у врача-невролога в поликлинике по месту жительства.
Наиболее часто встречающиеся ошибки при лечении обмороков связаны с применением ЛС:
• аналгезирующие препараты;
• спазмолитики;
• антигистаминные средства.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Вегетативные расстройства. Клиника. Диагностика. Лечение / Под ред. А.М. Вейна. - М.: МИА, 2003. - 752 с.
2. Вейн А.М., Соловьева А.Д. Лимбико-ретикулярный комплекс и вегетативная регуляция - М.: Наука, 1973 - 268 с.
3. Верткин А.Л., Городецкий В.В., Талибов О.Б. и др. Острая сердечная недостаточность. Диагностика и лечение на догоспитальном этапе // Леч. врач. - 2002. - № 9. - С. 3-4.
4. Дифференциальная диагностика нервных болезней. - 3-е изд. / Под ред. М.М. Одинака. - СПб.: Гиппократ, 2004. - 744 с.
5. Краткий справочник врача-невролога / Под ред. А.А. Скоромца. - СПб.: Сотис, 1999. - 352 с.
6. Неотложные состояния в неврологии: Методическое пособие для студентов лечебного, педиатрического факультетов и слушателей послевузовского и дополнительного профессионального образования / Под ред. Э.З. Якупова. - Казань: КГМУ, 2011. - 114 с.
7. Руководство по скорой медицинской помощи / Под ред. А.Л. Верткина, С.Ф. Багненко. - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2006. - 820 с.
8. Сорокоумов В.А., Вознюк И.А., Полякова А.В. и др. Особенности пассивной вертикализации пациентов с гемодинамически значимыми стенозами прецеребраль-ных артерий в остром периоде инсульта // Артериал. гипертензия. - 2013. - Т. 19. - №5. - С. 449-457.
|
|
|
