 |
Отмечаются во второй стадии делирия, при некоторых состояниях наркотического опьянения (меекалин, марихуана, ЛСД-25); псевдопарейдолии — при онейроидном помрачении сознания, острой парафрении.
|
|
|
|
Патология представлений. Галлюцинации —
это чувственно яркие представления, доведенные патологическим процессом до степени восприятия реальных предметов (рис. 7). Основными признаками галлюцинаций являются:
• реальный предмет или явление в поле досягаемости анализатора в момент галлюцинаторного переживания отсутствует («мнимое восприятие»); это патология представлений — следов бывших восприятий;
• галлюцинация всегда появляется в результате биологического страдания, патологического процесса (традиционно считается формальным признаком психоза);
• вызывается не органической деструкцией коркового конца анализатора, его рецепторных полей или проводящих путей, а изменением функционального состояния центральной нервной системы; в противном случае должны возникнуть симптомы центрального выпадения функции — гемианопсия, ам-блиопия, скотома, а не психопатологическая продукция;
• патологический процесс меняет функционирование центральной нервной системы таким образом, что представления приобретают не свойственные им ранее психологические характеристики, которыми в норме определяется восприятие.
Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 63
Рис. 7. Патология представлений (галлюцинации)
Глава 2
Наиболее существенным и клинически важным является разделение галлюцинаций на истинные и ложные — псевдогаллюцинации {табл. 3).
Таблица 3
Клиническая характеристика истинных и ложных галлюцинаций
| 1 Признак | Истинные галлюцинации | Ложные галлюцинации |
| Осознание галлюцинаторного образа* | Имеет характер объективности и действительности, в сознании больного неотличим от образа реального восприятия | Осознается как нечто субъективное и вместе с тем аномальное, весьма отличное от реальных образов, представлений, фантазий и истинных галлюцинаций |
| Суждение о способе запечатле-ния галлюцинаторного образа* | Убежденность в обычном способе «восприятия» одним из реальных анализаторов | Уверенность в необыч-ном «восприятии» несуществующим анализатором («внутренним Я», «внутренним оком», «внутренним ухом» и т. п.) |
| Идентификация галлюцинаторного образа с реальным* | Полная, с отчуждением галлюцинаторного образа от субъекта | Отсутствует, галлюцинаторный образ несет в себе особые качества, позволяющие субъекту отличить его от реального |
| Проекция галлюцинаторного образа* | Как правило, в физический материальный мир, в реальное пространство в пределах досягаемости анализатора | Как правило, в субъективное пространство, нередко вне поля досягаемости анализатора |
| Чувство «сделанности»* | Всегда отсутствует | Почти всегда имеет место |
* Признаки, описанные В. X. Кандинским (1952).
|
|
|
Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 65
Окончание madi. 3
| Признак | Истинные галлюцинации | Ложные галлюцинации |
| Актуальное поведение (соответствие поведения содержанию галлюцинаторных переживаний | Почти всегда наблюдается | Поведение почти всегда диссоциировано с содержанием галлю-цинаний |
| Социальная уверенность (убежденность галлю-цинанта в том, что окружающие видят те же самые образы | Отмечается почти во всех случаях | Почти всегда отсутствует |
| Галлюцинаторный образ несет угрозу | Чаще жизни, здоровью и благополучию больного и его близких | Чаще психической сфере пациента |
| Суточные колебания выраженности симптома | Как правило, в виде усиления галлюцинаторных переживаний, вплоть до галлюцинаторной загруженности в вечерне-ночное время | Как правило, отсутствуют |
| Течение | Чаще острое, относительно непродолжительное | Чаще хроническое, подострое, затяжное |
Классификация галлюцинаций по анализаторам: слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые, тактильные, висцеральные (интероцептивные), кинестетические (моторные, проприоцептивные) и их вариант — речедвигательные.
|
|
|
Необходимо дифференцировать висцеральные галлюцинации и сенестопатии, проекция которых совпадает (внутрь
3. Злк. 215
Глава 2
телесного «Я»). Основным критерием при этом является то, что первые всегда предметны (больной называет объект, его качества — размеры, форму, температуру и т. п., местонахождение, выполняемые им действия, и т. д.), а вторые беспредметны, так как являются ощущениями.
Варианты галлюцинаций по вовлеченности анализаторов в формирование галлюцинаторного образа:
Простые — галлюцинаторные образы возникают в одном анализаторе.
Сложные (комплексные) —в формировании галлюцинаторных образов участвуют два и более анализаторов. Разновидностью таких галлюцинаций являются так называемые синестетические галлюцинации Майера-Гросса: галлюцинаторные образы в двух или более анализаторах существуют одновременно и связаны общей фабулой. Например, больной «видит» во дворе оживленно беседующих людей и до него доносится их речь. Не следует идентифицировать данные галлюцинации с ассоциированными (связанными), при которых галлюцинаторные образы последовательно сменяют друг друга в различных анализаторах в соответствии с логикой развития фабулы. Например, «голос» сообщает о каком-либо событии, которое затем возникает перед глазами больного.
Варианты галлюцинаций по условиям возникновения:
Функциональные — всегда слуховые. Имеют все признаки истинных или ложных, появляются лишь при реальном звуковом раздражителе, не смешиваясь, сосуществуют и исчезают вместе с ним. Их следует отличать от иллюзий, для возникновения которых также необходим реальный раздражитель. Но при иллюзиях патологически возникший образ поглащает образ реального предмета (больной слышит вместо...), при функциональных же галлюцинациях патологический образ с реальным не сливается, больной отличает его от галлюцинаций («слышит вместе с...»).
Рефлекторные — заключаются в том, что правильно воспринимаемые реальные образы тут же сопровождаются
|
|
|
Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 07
появлением сходного с ним галлюцинаторного. Например, больной открывает дверь ключом и в тот же момент чувствует у себя в области сердца такой же ключ, который тоже поворачивается (пример Э. Блейлера), или больной слышит реальную фразу — и тут же в голове у utro начинает звучать идентичная или похожая на нее фраза.
Типногагические — чаще всего зрительные, но могут быть и слуховые. Появляются при закрытии глаз, в покое, чаще всего предшествуют засыпанию, проецируются на темный фон. Гипнопомпкческие — то же самое, но отмечаются в момент пробуждения.
Апперцептивные— слуховые или зрительные. Появляются после волевого усилия больного, желающего их испытать. Связаны с предшествующим оживлением патологической идеаторной деятельности, в процессе которой возникает желание увидеть или услышать что-либо.
Шарля Бонне — зрительные, реже слуховые. Наблюдаются при повреждении периферического отдела анализатора (слепота, глухота), а также в условиях сенсорной деп-ривации или изоляции (заключение з одиночную камеру, иноязычное окружение, и т. п.) в поле пораженного или информативно ограниченного анализатора.
Психогеино возникающие;
• доминантные — чаще слуховые, реже зрительные. Отмечаются при аффективно насыщенном переживании в момент кульминации. Имеют психологически понятное содержание, связанное с содержанием психотравмы, эмоционально насыщены и исчезают по мере дезактуализа-ции переживаний и уменьшения силы аффекта;
• эйдетические — чаще слуховые; повторение по типу клише реальных событий, сопровождавших психогенную ситуацию на одном из этапов ее развития в виде галлюцинаторных переживаний (например, постоянное галлюцинаторное воспроизведение похоронной музыки и рыданий при похоронах);
3*
Глава 2
• воображения Дюпре — чаще зрительные, их фабула вытекает из идей и мечтаний, длительно и детально разрабатываемых, представляемых и вынашиваемых в воображении; условия их возникновения: приятность и желательность для пациента, который, как правило, обладает художественным типом высшей нервной деятельности и обостренным воображением (встречается при истерической психопатии);
|
|
|
• индуцированные — чаще зрительные; возникают по типу взаимовнушения или внушения активно галлюцинирующим больным на фоне эмоционального напряжения, приближающегося порой к экстатическому, у лиц с художественным типом высшей нервной деятельности, нередко при истерических чертах характера;
• внушенные встречаются при алкогольном делирии во время «люцидного окна» (дневного прояснения сознания) и служат основанием для дифференциации незавершенного делирия и выхода из него: симптом Рейхардта — внушенное чтение по чистому листу бумаги, симптом Ашаффен-бурга — внушенный мнимый разговор по отключенному телефону, симптом Липмана — внушенные зрительные галлюцинации после предварительного десятисекундного надавливания на глазные яблоки, внушенные тактильные галлюцинации — выполнение больным внушенных действий с мнимым предметом (наматывание на палец несуществующей нитки).
Варианты галлюцинаций по их проекции.
Экстракампинные — разновидность псевдогаллюцинаций. Проецируются вне поля досягаемости соответствующего анализатора. При этом больные «видят» сзади себя, за стеной, «слышат» за сотни и тысячи километров.
Гемианоптические возникают в поле гемианопсии, чаще всего при поражении коркового конца анализатора (опухоль, травма, кистозный арахноидит, сосудистое поражение).
Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 69
Варианты галлюцинаций по содержанию. С незавершенной предметностью — простейшие (элементарные):
• зрительные — фотопсии (искры, круги, мушки, шары, линии и т. п.);
• слуховые — акоазмы — нечленораздельные звуки (шаги, шорохи, скрипы и т. п.) и фонемы — членораздельные звуки с незавершенной фразовой структурой (слоги, местоимения, оклики и т. п.).
С завершенной предметностью:
• зрительные — целостные и парциальные, моно- и поли-опические, черно-белые, одноцветные, цветные, бесцветные и прозрачные; подвижные и неподвижные; сценопо-добные, ландшафтные, портретные; зрительные вербальные — «видение» слов, текстов на реальных предметах или в пространстве; аделоморфные — чаще простые, лишенные четкости форм, объемности, яркости, силуэтные; аутоскопические (появление галлюцинаторного образа двойника) и отрицательные аутоскопические (исчезновение своего отражения в зеркале); по величине — нормальные, лилипутные, гигантские;
|
|
|
• вербальные (галлюцинаторная фразовая речь): по форме — монологи, диалоги, беседы на родном или иностранном языке; по фабуле — комментирующие, угрожающие, императивные, повествовательные, контрастные, стереотипные; по громкости — тихие, натуральные, громкие, оглушающие; по продолжительности — эпизодические, протекающие наплывами, постоянные; по звучанию — невнятные, ясные, поющие; по принадлежности — знакомые, незнакомые, мужские, женские, детские;
• тактильные — на коже, под кожей (предметы, насекомые, животные, порошок, паутина и т. п.); температурные — жар, холод; гаптические — ощущение схватывания; гигрические — ощущение влаги,
• висцеральные — эндоскопические («видение» своих внутренних органов); галлюцинации трансформации (ощу-
Глава 2
щение изменяемости внутренних органов, их удлинение, перемещение); генитальные (ощущение манипуляций на половых органах — насилие, мастурбация и т. п.); «появление» внутри тела одушевленных и неодушевленных предметов.
При определении индивидуального диагноза необходимо выявить признаки утяжеления симптоматики. В патологии чувственного познания оно представлено последовательностью симптомов: психическая гиперестезия, иллюзии, простейшие или функциональные галлюцинации, истинные галлюцинации с завершенной предметностью и, наконец, ложные галлюцинации. Об облегчении симптоматики можно говорить в том случае, если прослеживается обратная динамика.
|
|
|
