Методика операции средней трахеостомии

У гиперстеников с короткой шеей и при гиперплазии перешейка щитовидной железы выполнение верхней и нижней трахеостомии может вызывать затруднения. В таких случаях производят среднюю трахеостомию. Уровень вскрытия трахеи после пересечения перешейка щитовидной железы и послойная структура в области операции показаны на рис. 107, А, Б.

Рис. 107. Основные этапы операции средней трахеостомии

1. Положение больного на спине, под плечи подложен валик, голова запрокинута и лежит прямо.
2. Разрез кожи и подкожной клетчатки у гиперстеников с короткой шеей проводят строго по средней линии от перстневидного хряща вниз до рукоятки грудины (рис. 107, В, Г).
3. С помощью кровоостанавливающего зажима, марлевого тупфера отслаивают края раны (кожу с пожкожной клетчаткой) от первой фасции шеи (fascia colli superficialis) на 1 -1,5 см кнаружи от средней линии и разводят их крючками (рис. 107, Д).
4. В верхнем отделе раны рассекают скальпелем по средней линии на протяжении 4-5 мм fascia colli superficialis. Через разрез под фасцию вводят кровоостанавливающий зажим, отслаивают ее от подлежащих тканей и рассекают скальпелем по средней линии над разведенными браншами зажима на всем протяжении кожной раны (рис. 107, Е).
5. Отводя крючками края рассеченной fascia colli superficialis, обнажают так называемую белую линию шеи (linea alba), образованную сросшимися поверхкостным и глубоким листками собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae et lamina profunda fasciae colli propriae) (рис. 107, Ж).
6. В верхнем отделе раны скальпелем рассекают поверхностный и глубокий листок собственной фасции шеи по белой линии на протяжении 4-5 мм (рис. 107,З).
7. Через разрез вводят кровоостанавливающий зажим в spatium pretracheale и, продвигаясь вниз, отслаивают подлежащие ткани от внутренней поверхности lamina profunda fasciae, colli propriae (третья фасция по В.Н. Шевкуненко). Затем рассекают вторую и третью фасции шеи по белой линии над разведенными браншами зажима на всем протяжении кожной раны.
8. Раздвигая крючками в стороны длинные мышцы шеи, расположенные впереди трахеи (mm. sternohyoidei et sternothyreoidei), обнажают fascia endocervicalis (рис. 107, И).
9. Через разрез в верхнем отделе раны под fascia endocervicalis вводят кровоостанавливающий зажим и рассекают ее над разведенными браншами зажима строго по средней линии на всем протяжении кожной раны (рис. 107, К). При этом проникают в spatium pretracheale.
10. Расслаивая клетчатку, отодвигают расположенное впереди трахеи венозное сплетение, соблюдая осторожность во избежание повреждения a. thyreoidea ima. Производят гемостаз.
11. Тупо расслаивая клетчатку кровоостанавливающим зажимом, выделяют перешеек щитовидной железы и отслаивают его от передней стенки трахеи. Ткань перешейка железы пережимают по обеим сторонам от трахеи зажимами и пересекают между ними (рис. 107, Л).
12. Осуществляют гемостаз прошиванием ткани перешейка щитовидной железы рассасывающимся шовным материалом под наложенными зажимами (рис. 107, М, Н).
13. При проведении оперативного вмешательства под местной анестезией для снятия кашлевого рефлекса в просвет гортани вводят с помощью инъекционного шприца 0,25-0,3 мл 1-2 %-го раствора дикаина. Пункцию трахеи производят между хрящевыми кольцами через ligamentum annulare.
14. Крючками отодвигают кнаружи от трахеи разъединенные половины щитовидной железы, концом остроконечного скальпеля надсекают по средней линии фиброзную связку (ligamentum annulare) между III и IV хрящевыми кольцами трахеи.
15. Через отверстие в ligamentum annulare под III хрящевое кольцо трахеи подводят острый однозубый крючок. Подтягивая крючок вверх и кпереди, выводят и фиксируют трахею в удобном для хирурга положении.
16. Скальпелем пересекают в горизонтальном направлении фиброзную связку (ligamentum annulare) между 2 и 3 хрящевыми кольцами трахеи на 1/3 ее окружности.
17. Отступя на 6-7 мм от средней линии вправо и влево, скальпелем пересекают в вертикальном направлении 3 и 4 хрящевые кольца трахеи, формируя таким образом лоскут из переднего фрагмента двух пересеченных хрящевых колец трахеи (рис. 107, О).
Сформированный лоскут из переднего отдела трахеи отворачивают книзу и фиксируют в этом положении двумя швами к коже или поверхностной фасции шеи в области краев нижнего отдела операционной раны (рис. 107, П).
18. Через сформированную трахеостому в трахею вводят эндотрахеальную трубку с раздувной манжеткой для проведения ингаляционного наркоза, либо трахеостомическую канюлю (рис. 107, Р).
19. Края операционной раны выше и ниже введенной эндотрахеальной трубки (трахеостомической канюли) сближают швами.
20. На рану накладывают многослойную марлевую салфетку, которую с целью защиты от мокроты, откашливаемой через трахеостому, покрывают клеенкой или полиэтиленовой пленкой. Повязку вместе с трахеостомической канюлей фиксируют с помощью марлевых (бинтовых) тесемок вокруг шеи (рис. 107, С).