 |
Третий период - ожоговая септикотоксемия
|
|
|
|
Связан он с развитием гнойно-некротических процессов в ожоговой ране у пострадавших с обширными и глубокими ожогами. Ведущую роль играет степень общей сопротивляемости организма, обширность и глубина ожогов и характер бактериальной флоры.
Период септикотоксемии условно подразделяют на 2 фазы: первая - начало отторжения струпа до полного очищения раны (2-3 нед), вторая - образование гранулирующих ран до полного их заживления, в том числе и после кожной ауто- и аллопластики (несколько месяцев).
В этот период часто образуются пролежни. Ожоговая рана гноится, заживает плохо. Нарастают гипопротеинемия и анемия со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В моче - уробилин, желчные пигменты. Альбуминурия, зернистые цилиндры, выщелоченные эритроциты свидетельствуют о развитии нефрита. Бактериемия в этот период отмечается у 70 % обожженных. Микрофлора, выделенная из крови, обычно соответствует микрофлоре ожоговой раны.
Репаративные процессы выражены слабо. Сопротивляемость организма подавлена. Эрозивные желудочно-кишечные кровотечения, пиелит, гепатит, камни почек и желчного пузыря, рецидивирующие и абсцедирующие пневмонии - весьма частные осложнения. Состояние больных тяжелое. Температура тела утром и вечером высокая. Пульс и дыхание частые. Артериальное давление обычно в пределах нормы. Нарастает адинамия и истощение. Аппетит снижен. Больные вялые, сонливы, порой раздражительны, плаксивы. Заторможенность порой сменяется периодами возбуждения, бессонницей, бредом по ночам, двигательными расстройствами. Отмечаются нарушения со стороны мышцы сердца, печени (гепатит) и почек (нефрит, пиелонефрит).
На фоне ожогового истощения больного развиваются серьезные генерализованные расстройства нервной системы, трофики и эндокринной системы (гипофиза, надпочечников, щитовидной железы).
Длительность течения третьего периода зависит от площади ожоговых ран, качества местной и общей терапии. При затянувшемся гнойном процессе может наступить септическое состояние с исходом в раневое истощение.
|
|
|
Если в прошлые войны в структуре санитарных потерь первое место занимали огнестрельные раны, то в современной войне первое место займут ожоги. Проблема лечения ожогов превратилась в наиболее актуальную, существенно влияющую «а исход войны.
А. Ф. Поляков, Б. М. Хромов
При ядерном взрыве ожоги составят 65—83°/'о санитарных потерь. Но и сейчас на земном шаре ежегодно гибнет от ожогов до 100000 человек.
ВИДЫ ОРУЖИЯ И ФАКТОРЫ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ
1. Пожары в спецвойсках (корабли, танки, автомобили).
2. Напалм, термит, фосфор.
3. Огнеметы, зажигательные бомбы.
4. Ядерное оружие («профильные» и вторичные ожоги).
5. Пожары (здания, лес).
ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ТЯЖЕСТЬ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ
Ожоговая болезнь возникает, как правило, при глубоких ожогах более 10% и поверхностных ожогах более 200/о.
1. Площадь поражения.
2. Глубина поражения.
3. Другие повреждения. (Комбинир. поражения).
4. Исходное состояние (болезни, переутомление и т. д.),
5. Возраст.
ПРОГНОЗ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ
По правилу «сотни» — возраст+% общей площади:
более 100 —прогноз неблагоприятный,
80—100 — сомнительный,
менее 80 — благоприятный.
Ожог дыхательных путей равен 10°/о.
Индекс Франка — поверхностный ожог 1% — 1 ед.,
Глубокий ожог 1 % — 3 ед.
ожог дыхательных путей — 30 ед.,
до 30 ед. — легкий ожог,
от 30 до 60 ед. — ожог средней тяжести,
от 60 до 90 ед. — тяжелый ожог,
более 90 ед. — крайне тяжелый ожог.
ПРИЕМЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПЛОЩАДИ ОЖОГА
1. «Правило ладони» (около 1%).
2. «Правило девяток»: голова, шея — 9%, рука—9%, нога— 18%. туловище спереди—18%, туловище сзади—18°/о, промежность — 1°;'о.
3. По Г. Д. Внлявину — штрнхование по контуру-силуэту с
•сеткой.
СТЕПЕНИ ОЖОГОВ (ГЛУБИНА)
1 степень — эритематозная (гиперемия, отек, боль).
2 степень — буллезная (образование пузырей).
3 степень — некротическая.
За — частичный некроз с сохранением органоидов кожи—
•сальные и потовые железы, волосяные луковицы.
36 — некроз кожи во всю толщу.
4 степень — некроз клетчатки, фасций, мышц, костей.
Присоединение инфекции, придавливание ожоговой раны к постели, нарушение микроциркуляции в результате шока и юбшая гипоксия способствуют появлению вторичного некроза, т. е. углубляют степень ожога.
ДИАГНОСТИКА ОЖОГОВ
В диагноз вносят: чем вызван ожог, глубину (степень) ожога, площадь, локализацию, наличие ожога дыхательных путей, наличие шока (или другой фазы течения ожоговой болезни).
Точность диагноза зависит от сроков, особенно для дифференцирования За и 36 степеней.
Признаки ожога дыхательных путей:
— ожог получен в закрытом помещении,
— опадение волос в носовых ходах,
— осиплость голоса,
— отек легких.
ФАЗЫ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ
1. Шок (3 суток).
2. Токсемия (от 3 до 15 суток).
3. Септикотоксемия (наслаивается на токсемию с 4—5 дня и продолжается до заживления раны).
4. Реконвалесценция или ожоговое (раневое) истощение.
|
|
|
67.Повреждение связочного аппарата коленного сустава. Диагностика. Тактика лечения.
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА КОЛЕННОГО СУСТАВА
Наиболее часты сочетания: повреждение передней крестооб-
разной связки и одного или двух менисков (до 80,5%);
повреждение передней крестообразной связки, медиального ме-
ниска и большеберцовой коллатеральной связки («злосчастная
триада» —до 70%); повреждение передней крестообразной связки
и большеберцовой коллатеральной связки (до 50%). Частота
повреждений передней крестообразной связки — 33—92%; задней
крестообразной связки — 5—12%; большеберцовой коллатеральной
связки — 19—77%; малоберцовой коллатеральной связки — 2—13%.
Причины: одновременное сгибание, отведение и наружная
ротация голени (резкое, некоординированное); сгибание, отве-
дение и внутренняя ротация; переразгибание в коленном суставе;
прямой удар по суставу.
Признаки. Общие проявления: разлитая болезненность, ог-
|
|
|
раничение подвижности, рефлекторное напряжение мышц, выпот
в полость сустава, отечность околосуставных тканей, гемартроз.
Диагностика повреждений боковых связок. Основные при-
емы—отведение и приведение голени. Положение больного —
на спине, ноги слегка разведены, мышцы расслаблены. Тест
сначала проводят на здоровой ноге (определение индивидуаль-
ных анатомических и функциональных особенностей). Одну
руку хирург располагает на наружной поверхности коленного
сустава. Другой охватывает стопу и область лодыжек. В
положении полного разгибания в коленном суставе врач бережно
отводит голень, одновременно слегка ротируя ее кнаружи
(рис. 115). Затем прием повторяют в положении сгибания
голени до 150—160°. Изменение оси поврежденной конечности
более чем на 10—15° и расширение медиальной суставной
115. Определение поврежде-
ний боковых связок коленного
сустава.
116. Определение симптома
«выдвижного ящика» при по-
вреждении крестообразных свя-
зок колена.
щели (на рентгенограммах) более чем на 5—8 мм является
признаками повреждения большеберцовой коллатеральной связки.
Расширение суставной щели более чем на 10 мм свидетельствует
о сопутствующем повреждении крестообразных связок. Двойное
проведение теста (в положении полного разгибания и сгибания
до угла 150—160°) позволяет ориентироваться в преимуществен-
ном повреждении переднемедиального или заднемедиального
отдела медиальной коллатеральной связки.
Выявление повреждения малоберцовой коллатеральной связки
проводят аналогично с противоположным направлением нагрузоч-
ных усилий. В положении полного разгибания исследуют мало-
берцовую коллатеральную связку и сухожилие двуглавой мышцы,
в положении сгибания до 160° —переднелатеральную часть
суставной капсулы, дистальную часть подвздошно-большеберцового
тракта. Все эти образования обеспечивают стабильность коленного
сустава, которая нарушается при повреждении даже одного из них.
Диагностика повреждений крестообразных связок. Тест
|
|
|
«п е р е д н е г о выдвижного ящика»: положение больного
на спине, нога согнута в тазобедренном суставе до 45° и в
коленном —до 80—90°. Врач садится, прижимает своим бедром
передний отдел стопы больного, охватывает пальцами верхнюю
треть голени и мягко несколько раз совершает толчкообразные
движения в переднезаднем направлении (рис. 116): сначала
без ротации голени, а затем при наружной ротации голени
(за стопу) до 15° и внутренней ротации —до 25—30°. При
среднем положении голени стабилизация коленного сустава в
основном (до 90%) осуществляется за счет передней кресто-
образной связки. Смещение на 5 мм соответствует I степени,
на 6—10 мм —II степени, более 10 мм — III степени (т. е.
полному разрыву передней крестообразной связки). При
ротации голени определяют дополнительные повреждения
боковых связочных структур коленного сустава.
Тест Лахмана (1976): положение больного на спине,
нога согнута в коленном суставе до 160°. Врач охватывает
левой рукой нижнюю треть бедра, ладонью правой руки,
подведенной под верхнюю треть голени, мягко и плавно
осуществляет тягу голени кпереди. При положительном тесте
в области западения собственной связки надколенника появ-
ляется выпуклость от избыточного смещения голени относи-
тельно мыщелков бедра.
I степень — смещение голени ощущается только больным
(«проприоцептивное чувство»).
II степень — видимое смещение голени кпереди.
III степень — пассивный подвывих голени кзади в положении
больного на спине.
IV степень — возможность активного подвывиха голени
(возникновение подвывиха при мышечном напряжении).
Тест Макинтоша (1972) — выявление избыточной ро-
тации голени при повреждении передней крестообразной связки.
Положение больного на спине, нога в коленном суставе
разогнута. Врач захватывает одной рукой стопу и ротирует
голень кнутри, другой рукой осуществляет нагрузку с лате-
ральной стороны на верхнюю треть голени в валыусном
направлении, одновременно медленно сгибая голень в коленном
суставе. При повреждении передней крестообразной связки
происходит подвывих латерального мыщелка, при сгибании
голени до 160—140° этот подвывих внезапно вправляется за
счет смещения кзади подвздошно-берцового тракта. Вальгусная
нагрузка на коленный сустав ускоряет вправление вывиха. При
этом у врача появляется ощущение толчка. Отсутствие такого
ощущения указывает на отрицательный результат теста (кре-
стообразная связка не повреждена).
Диагностические возможности тестов наиболее эффективны при
застарелых повреждениях крестообразных связок. Тест Лахмана
|
|
|
наиболее чувствительный, и при свежих повреждениях коленного
сустава его диагностическая эффективность достигает 90%.
При повреждении задней крестообразной связки выявляется
симптом «заднего выдвижного ящика», который более
выражен в остром периоде и может исчезать в отдаленных периодах.
Выпот в полость сустава — важный симптом повреждения
связок. Необходимо уточнять скорость образования и степень
выраженности выпота. Геморрагический выпот свидетельствует
117. Варианты пластики передней крестообразной и коллатеральных связок
коленного сустава.
о повреждении связок, паракапсулярной части мениска, сино-
виальной оболочки. Появление выпота через 6—12 ч или на
2-е сутки чаще связано с развитием посттравматического
синовита и свидетельствует о преимущественном повреждении
менисков. При развитии гемартроза в первые 6 ч и его объеме
более 40 мл следует ставить диагноз серьезного внутрисустав-
ного повреждения капсуло-связочного аппарата даже без
выраженных симптомов нестабильности коленного сустава.
Уточняет диагностику артроскопическое исследование (до 96%).
Лечение. При консервативном лечении после пункции
сустава и удаления скопившейся крови конечность фиксируют
глубокой гипсовой лонгетой от пальцев до верхней трети бедра
на 3 нед. После высыхания гипсовой повязки назначают
УВЧ-терапию, затем, по прекращении иммобилизации,— мас-
саж, ЛФК и тепловые процедуры. В дальнейшем, если выявится
несостоятельность связочного аппарата, предпринимают опера-
тивное лечение.
Оперативное лечение в ранние сроки показано при полном
повреждении „ связок. На разорванную капсулу и связку
накладывают несколько П-образных швов. При отрыве связки
от кости применяют чрескостный шов. При разволокнении,
дефекте, застарелом повреждении производят ауто- или алло-
пластику связок (рис. 117).
После операции конечность фиксируют циркулярной гипсовой
повязкой с углом сгибания в коленном суставе 140—160° на
4—6 нед с последующими тепловыми процедурами, ЛФК и
массажем мышц. Трудоспособность восстанавливается через 3 мес,
ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЯ ЧЕТЫРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ ВЕДРА
И СВЯЗКИ НАДКОЛЕННИКА
Причины. Разгибательный аппарат коленного сустава (сухо-
жилие четырехглавой мышцы бедра, надколенник и его связка)
повреждается в результате резкого напряжения мышцы бедра или
от прямой травмы при ударе или падении на одно или оба колена.
Признаки: боли по передней поверхности бедра и коленного
сустава, неустойчивость поврежденной конечности, которая как
бы подкашивается вследствие выпадения функции четырехгла-
вой мышцы бедра. Активное разгибание ноги в коленном
суставе невозможно. При надавливании концами пальцев по
ходу разгибательного аппарата удается ощутить западение выше
или ниже надколенника (особенно при активном напряжении
четырехглавой мышцы бедра). На рентгенограммах коленного
сустава при повреждении сухожилия четырехглавой мышцы
надколенник остается на своем месте или несколько смещается
книзу, а при полном повреждении связки надколенника
последний значительно смещается кверху.
Лечение. Частичные повреждения разгибательного аппарата
подлежат консервативному лечению. Конечность фиксируют
циркулярным гипсовым тутором от голеностопного сустава до
ягодичной складки при полном разгибании ноги в коленном
суставе. Через 4 нед повязку снимают, назначают ЛФК и
тепловые процедуры.
При полных повреждениях разгибательного аппарата пока-
зано оперативное лечение: наложение прочных П-образных
шелковых швов на поврежденное сухожилие, ауто- или
аллопластика широкой фасцией бедра или сухожильными
трансплантатами. После операции конечность фиксируют гип-
совым тутором от голеностопного сустава до ягодичной складки
на 2 мес. В последующем проводят тепловые процедуры, массаж
мышц, активную и пассивную ЛФК. Трудоспособность восста-
навливается через 3—31/2 мес после операции.
ПЕРЕЛОМЫ НАДКОЛЕННИКА
Причины: удар по колену или падение на него. Почти все
переломы надколенника являются внутрисуставными. Только
переломы нижнего полюса его могут быть внесуставными.
Степень расхождения отломков зависит от повреждения бокового
сухожильного растяжения разгибательного аппарата коленного
сустава. При значительных его разрывах проксимальный
отломок тягой четырехглавой мышцы бедра смещается кверху.
Если разгибательный аппарат существенно не пострадал, то
смещения отломков может не быть или оно незначительно
(рис. 118).
Признаки: контуры сустава сглажены, в полости его
определяется свободная жидкость — гемартроз. Выражена не-
устойчивость в коленном суставе.
При одновременном повреждении бокового разгибательного
аппарата активное разгибание голени невозможно, больной не
может удержать на весу разогнутую ногу. Она при этом скользит
по плоскости кровати, не отрываясь от нее (симптом
«прилипшей пятки»). При пальпации надколенника обычно
удается прощупать щель перелома или концы разошедшихся
отломков. Следует помнить, что иногда впечатление провала
создается и при неповрежденном надколеннике, когда кровь
скапливается в препателлярной сумке.
Рентгенологическое исследование коленного сустава в двух
проекциях необходимо даже при отчетливой клинической
картине перелома надколенника, чтобы исключить другие
повреждения. Обязательно следует сделать дополнительную
рентгенограмму в аксиальной проекции. Больного при этом
укладывают на живот, поврежденную ногу в коленном суставе
сгибают под прямым или острым углом. Кассету подкладывают
под колено, и центральный луч направляют косо под углом
45° к кассете со стороны нижнего полюса надколенника. При
этом выявляются продольные переломы надколенника, неви-
димые на снимках в обычных проекциях.
Лечение. При переломах без смещения или при смещении
отломков на несколько миллиметров (что свидетельствует о
сохранении целости разгибательного аппарата) лечение должно
быть консервативным. Оно заключается в пункции сустава и
удалении скопившейся крови с последующей иммобилизацией
конечности глубокой гипсовой лонгетой от пальцев до ягодич-
ной складки.
Пункцию сустава следует производить в первые часы после
повреждения, так как кровь в суставе при переломах, в отличие
от ушибов, быстро сворачивается. Местно назначают холод, а
на третий день — УВЧ-терапию. Через 5—7 дней после спадения
отека лонгетную повязку заменяют циркулярным гипсовым
119. Шов надколенника.
120. Внутренняя (фиксация переломов
надколенника.
118. Варианты переломов надколен-
ника.
а — норма; 6 — подапоневротический
перелом; в —перелом с частичным
повреждением разгибательных
структур; г —перелом с полным
разрывом разгибательного аппарата.
121. Наружная фиксация переломов
надколенника.
тутором от голеностопного сустава до верхней трети бедра, в
котором больной может ходить с опорой на больную конечность.
Дальнейшее лечение проводят в поликлинике. Через 3—4 нед
тутор снимают. Назначают ЛФК, массаж, тепловые процедуры.
При переломах со смещением отломков показано опера-
тивное лечение. Его следует предпринимать и в тех случаях,
когда нарушена конгруэнтность суставных поверхностей отлом-
ков, хотя сами отломки по длине могут быть не смещены.
Операцию производят под местной анестезией или под
наркозом. Для соединения костных отломков применяют
двойной полукисетный шов (рис. 119). Необходимо наклады-
вать дополнительно швы на боковой разгибательный аппарат.
В качестве шовного материала используют толстые шелковые
нити. При оскольчатых переломах, особенно при раздроблении
одного из отломков, допустимо удаление раздробленной части
надколенника с восстановлением разгибательного аппарата
сустава. Для скрепления отломков применяют также винты,
спицы, проволочные серкляжи, аппараты наружной фиксации
(рис. 120—121).
После операции конечность фиксируют лонгетной гипсовой
повязкой до верхней трети бедра. Через 10—12 дней снимают
швы и заменяют лонгетную повязку гипсовым тутором, в
котором больной может ходить с полной нагрузкой на больную
ногу. Через 4—5 нед после операции гипсовую повязку
снимают, назначают ЛФК, массаж и тепловые процедуры.
Трудоспособность восстанавливается через 2—23/2 мес.
ВЫВИХИ НАДКОЛЕННИКА
Причины: падение на коленный сустав или резкое напря-
жение четырехглавой мышцы бедра с одновременным отведе-
нием голени кнаружи. Внутренний отдел фиброзной капсулы
сустава разрывается, и надколенник силой удара или тяги
разгибательного аппарата смещается на наружную поверхность
сустава. Вывиху надколенника способствуют валыусная уста-
новка голени врожденного характера, а также недоразвитие
наружного мыщелка бедренной кости. Иногда вывихи стано-
вятся привычными, возникают от небольшого насилия и легко
вправляются больными без помощи медработников.
Признаки: типичное смещение надколенника на наружную
поверхность сустава, полусогнутое положение голени, движения
в суставе невозможны. Надколенник пальпируется сбоку от
наружного мыщелка бедра, сухожилие четырехглавой мышцы
и собственная связка надколенника резко напряжены. Диагноз
подтверждается при рентгенологическом исследовании.
Лечение. Вправление вывиха производят под местной
анестезией. Ногу полностью разгибают в коленном суставе и
122. Схема вывихов голени,
а — передний; 6— задний.
123. Иммобилизация коленного сустава гипсовой
повязкой.
надколенник пальцами смещают на
свое место. Конечность после этого
на 2—3 нед фиксируют лонгетной
гипсовой повязкой в положении раз-
гибания в коленном суставе. В после-
дующем назначают ЛФК, массаж и
тепловые процедуры. Трудоспособ-
ность после травматического вывиха
восстанавливается через 4—5 нед.
При частых привычных вывихах
Надколенн
|
|
|
