 |
Лечение врожденной атрезии хоан
|
|
|
|
Лечение врожденной атрезии хоан только хирургическое, целью его является восстановление их просвета для свободного прохождения воздуха. В настоящее время существует разногласие выбора способа хирургического лечения и подхода к месту атрезии.
В современной ринохирургии используют 4 основных хирургических подходов к хоан: эндоназальный (является наиболее легко выполнимым, сопровождается с минимальной кровопотерей, но часто наблюдается рестенозирование), транспалатинный (травматичен для ребенка, сопровождается обильной кровопотерей и в отдаленном периоде такие дети наблюдаются у ЧЛХ и стоматологов связи с деформацией лицевого скелета, прикуса), транссептальный (наблюдается минимальный процент рестенозирование, отсутствует противопоказание к выполнению в детском возрасте.) и трансмаксиллярный (в детском возрасте не применяется связи с риском повреждения зубных зачатков). Каждый из методов имеет свои преимущества и недостатки, показания и противопоказания, зависящие от типа атрезии, возраста и общего состояния ребенка.
Накопленный в клиническом отделе детской ЛОР-патологии ФГБУ «НКЦ оториноларингологии ФМБА России» базеДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского ДЗ Москвы опыт - использования собственных разработок операций в костном отделе перегородки носа у детей позволил разработать способ формирования хоан при врождённой атрезии транссептальным доступом (мнение экспертов). Способ заключается в том, что в ходе операции проводится мобилизация в нижней точке фиксации и редрессация задних отделов сошника, что увеличивает анатомический костный размер формируемой хоаны, с последующим введением в неё протектора-дилататора.
|
|
|
Предлагаемый способ формирования хоан при их врождённых атрезиях у детей предполагает следующие этапы операции. Под эндотрахеальным наркозом после гидросепаровки мукоперихондрия перегородки носа производим Z-образный его разрез со стороны атрезии. Линия разреза мукоперихондрия идёт вертикально вниз в задних отделах четырёхугольного хряща до основания премаксиллы, затем кпереди и горизонтально по дну полости носа до нижней носовой раковины со стороны атрезии. Мукоперихондриальный и мукопериостальный лоскут отсепаровывается до заднего края сошника и поднимается кверху, открывая доступ к месту костной облитерации хоаны. Далее четырёхугольный хрящ рассекается вертикально вниз до премаксиллы спереди от его соединения с сошником и перпендикулярной пластинкой решетчатой кости и отсепаровывается мукоперихондрий с противоположенной разрезу стороны. Через такой широкий доступ выделяют костный отдел перегородки носа на всем его протяжении с обеих сторон. Это дает возможность детальной визуальной оценки деформации сошника и места костной атрезии. Затем с использованием желобоватого долота и костных ложек формируем хоаностому, иссекая участки костной облитерации. Далее проводим мобилизацию сошника плоским долотом от дна полости носа и его пассивную редрессацию в противоположенную атрезии сторону. За счёт этого увеличивается анатомический костный размер хоаностомы. После этого рассекаем облитерированый в задних отделах мукоперихондрий и свободно расправляем его по костным краям сформированной хоаностомы. Мукоперехондрий и мукопериост укладывается на место.
Операцию заканчиваем введением в просвет хоаностомы протектора-дилататора, моделируемого по длине и диаметру из пластиковых интубационных трубок. В противоположенную половину носа на 2-е суток вводим эластичный латексный тампон. В послеоперационном периоде ежедневно проводится туалет носовых ходов, смена протекторов проводится каждые 7 дней.
|
|
|
Всем детям с диагностической целью производилось эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки с помощью жёсткой оптики перед операцией и в разные сроки послеоперационного периода.
В случаях первичных хирургических вмешательств после лечения по предлагаемой нами методике стойкое формирование просвета хоаны наступало спустя две недели.
После повторных хирургических вмешательств в полости носа стойкое формирование наступало через 3–4 недели, оно во многом зависело от интенсивности репаративных процессов у конкретного ребёнка, что подтверждено эндоскопическими исследованиями полости носа и носоглотки, проводимыми в динамике.
Рецидивов заболевания при сроке наблюдения не менее 3-х лет после операции не отмечено.
Таким образом, предлагаемый способ является щадящим по отношению к слизистой оболочке полости носа, снижает риск рецидивов атрезии хоан, позволяет также одномоментно оперировать перегородку носа (мнение экспертов).
В послеоперационном периоде показана интраназальная терапия:
1. Ирригационно элиминационную терапию – туалета носа с использованием физиологического раствора или норморастворов морской воды (туалет носа у маленьких детей предполагает принудительное удаление отделяемого из носа)
2. Сосудосуживающие средства (деконгестанты) (уровень доказательности III).
3. Противовоспалительную терапии (уровень доказательности I).
4. Муколитическую терапии, особенно у маленьких детей. (уровень доказательности III)
5. Топическую антибактериильную терапии (уровень доказательности III)
Системная антибиотикотерапия.
Основным методом профилактики осложнений после хирургического лечения является системная антибактериальная терапия. Отечественные и зарубежные рекомендательные документы указывают на обязательное назначение антибиотиков у детей при хирургических вмешательствах в костном отделе полости носа.
Таким образом, своевременное проведении операции по формированию хоан в ранние сроки способствует восстановлению физиологического носового дыхания, что является одним из необходимых условий для правильного психо - физического развития ребенка и профилактика сопутствующих и сочетанных заболеваний ЛОР органов у детей.
|
|
|
ЛИТЕРАТУРА
1. Богомильский М.Р., Чистякова В. Р.. Детская оториноларингология: руководство для врачей: в 2 т. / Под ред. М. Р. - М., 2005. – Т. 1. – С. 34 – 37; С. 122 – 152.
2. Ковшенкова Ю. Д., Чумичева И. В. Опыт лечения врожденных атрезий хоан у детей // Рос. оториноларингология: II Пленум Правления Рос. о-ва оториноларингологов; Совещание гл. оториноларингологов регионов России «100 лет Рос. оториноларингологии: достижения и перспективы» (23-24 апр. 2008 г., г. Санкт- Петербург).- 2008. - Приложение № 2. - С. 55 - 58.
3. Маломуж Ф. Ф. К вопросу о хирургическом лечении при хоанальных атрезиях у детей // Вестник оториноларингологии. - 1965. - № 4. - С. 53 – 54.
4. Сайдулаева А.И., Хирургическое лечения врожденной атрезии хоан транссептальным доступом в детском возрасте/ А.И. Сайдулаева, А.С. Юнусов // «Российская оториноларингология» (73) -2014. –С. 110 – 114 (ВАК)
5. Сайдулаева А.И., Хирургическое лечения врожденной атрезии хоан с сопутствующей патологией полости носа (синехии полости носа, ИПН) у детей/ А.И. Сайдулаева, А.С. Юнусов // «Российская оториноларингология» (66) -2013. –С. 105 – 108
6. Шеврыгин Б.В. Анатомия, физиология и методы исследования обонятельного анализатора у взрослых и детей. М., 1971.
7. Юнусов А. С., Рыбалкин С. В. Транссептальный хирургический доступ для формирования хоан при атрезиях в детском возрасте: метод. рекомендации; ФГУ "НКЦ оториноларингологии Росздрава". - М., 2005. - 7 с.
8. Юнусов А.С. Нарушение носового дыхания и заболевания органов дыхания: материалы IX Национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва. М., 1999. С. 357.
9. Юнусов А.С. Особенности риноманометрии у детей при искривлении перегородки носа в области всасывающей части носового клапана // Вестн. оториноларингологии. 2001. № 2. С. 15–16.
10. Юнусов А.С. Современные аспекты хирургического лечения врождённой атрезии хоан у детей // Рос.оториноларингология. 2005. № 3. С. 31–33.
11. Юнусов А.С., Рыбалкин С.В. Транссептальный хирургический доступ для формирования хоан при атрезиях в детском возрасте: метод. рекомендации. М.: ФГУ «НКЦ оториноларингологии Росздрава», 2005. 7 с.
|
|
|
12. Юнусов А.С., Рыбалкин С.В., Сайдулаева А.И., Трассептальный доступ для формирования хоан при их врожденных атрезиях/ А.С. Юнусов, Рыбалкин С.В., А.И. Сайдулаева// Детская оториноларингология. –М.- №1. -2011. – С. 38 – 40.
13. Юнусов А.С., Богомильский М.Р. Риносептопластика в детском и подростковом возрасте. - М., ООО Издательство «Гамма». – 2001.
14. Юнусов А.С., Сайдулаева А.И., Использование транссептального доступа для формирования хоан при врожденных атрезиях в детском возрасте/А.С. Юнусов, А.И. Сайдулаева //Материалы II республиканской научно- практической конференции оториноларингологов. Республики Дагестан с всероссийским участием, посвященный памяти профессора Максудова М.М. - №3 (23). – 2013. – С. 38-40.
15. Юнусов А.С. Сайдулаева А.И.Атрезия хоан у детей. Новый метод реабилитации // Материалы III Петербугского форума оториноларингологов России. – 2014. –С.70–71
16. Saidulaeva A.I.,YunusovA.SChoanalformationbytransseptalaccess in congenital aresias in childhood// Folia Otorhinilaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. Volume 20. -№2– 2014.– С. 67 -68.
17. Lazar.R.H., Yonis R.T., Gross C.W. Pediatric functional endonasal sinus surgery: Review of 210 cases //Head Nech.-1992.- Vol.14.-P.92-98
Список литературы
1. Юнусов А.С., Богомильский М.Р. Риносептопластика в детском и подростковом возрасте. - М., ООО Издательство «Гамма». – 2001.
1. Волков А.Г. Лобные пазухи. - Ростов на Дону «Феникс».-2000.
1. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология. – М., «Медицина». -2005
1. Lazar.R.H., Yonis R.T., Gross C.W. Pediatric functional endonasal sinus surgery: Review of 210 cases //Head Nech.-1992.- Vol.14.-P.92-98
|
|
|
12 |
