 |
Сердечно-сосудистая система
|
|
|
|
История болезни
Студентка Алексеева М.В. МЛ-407
Преподаватель: Петров Андрей Анатольевич
Москва 2016
Общие сведения
Ф.И.О: М.Г.П.
Возраст: 69 лет
Профессия: пенсионер
Адрес: г. Москва, Юго-Западный административный округ, Профсоюзная улица, дом 110, корпус 4, кВ.33;
Дата госпитализации: 31 марта 2017 год. (13:52)
ЖАЛОБЫ
· Основные: Ноющие боли в эпигастральной области постоянного характера, отдающие в спину, тяжесть в желудке после приема пищи, отсутствие аппетита, снижение массы тела. Рвота «кофейной гущей»
· Сопутствующие: отдышка при небольшой физической нагрузке, увеличение живота в объеме.
ИСТОРИЯ НАСТОЩЯЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Пациента 69 лет. Время появления первых симптомов не помнит, около 2 лет назад стала отмечать периодические боли в эпигастральной области(1 – 2 раза в неделю); которые носили острый характер, возникали после каждого приема пищи; возникало чувство дискомфорта, тяжести после еды. По данному поводу к врачу не обращалась, никакого лечения не проводилось.
С января 2017 года стала отмечать увеличение живота в объеме, снижение аппетита, снижение массы тела (10 кг в течение 4 месяцев), нарастающую одышку. В марте появилась выраженная боль в животе, в связи с чем госпитализирована в хирургическое отделение ГКБ 64 с подозрением на панкреатит проведен лапароцентез. Диагностирован канцироматоз брюшины, забрюшинная лимфаденопатия. Выявлено значимое повышение онкомаркеров CA-125. CA 13-3. Рекомендованную терапию не получала.
31 марта в связи с ухудшением состояния: усилением болей в эпигастрии, рвота «кофейной гущей», нарастание слабости госпитализирована по СМП в ГКБ 64.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
|
|
|
Родилась в Москве, развивалась нормально, от сверстников не отставала. Окончила среднюю школу. Поступила
Трудовой анамнез: в течение 30 лет работала по специальности, в настоящее время на пенсии. Профессиональные вредности – отрицает.
Семейное положение: замужем.
Социальный анамнез: Жилищно-бытовые условия: удовлетворительные, проживает в благоустроенной квартире; питание полноценное, регулярное.
Вредные привычки: с 2010 курение отрицает, прием алкоголя и наркотиков отрицает.
Эпидемиологический анамнез: не отягощен
Гинекологический анамнез: постменопауза с 51 года
Аллергологический анамнез: аллергические реакции отрицает
Лекарственная непереносимость: не отмечает
Хирургический анамнез: в августе 2016 ампутация первого пальца правой стопы в связи с диабедической макроангиопатией; в марте 2017 лапароцентез;
Сопутствующие заболевания: СД второго типа с индивидуальным уровнем HbA1c менее 8,0; диабетическая дистальная сенсорная полинейропатия;
Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. ИБС. Стенокардия напряжения 2 ф.к. Облитерирующий атеросклероз.
Семейный анамнез: не отягощен
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
ОБЩИЙ ОСМОТР
Общее состояние: средней тяжести
Сознание: ясное
Положение: вынужденное
Телосложение: гиперстеническое (пропорции тела нормальные, поперечные размеры преобладают над продольными, эпигастральный угол тупой, широкие межреберные промежутки, направление ребер горизонтальное, над- и подключичные ямки выражены слабо, лопатки плотно прилегают к грудной клетке).
Антропометрические показатели:
| Признак | Значение |
| Рост, см | |
| Вес, кг | |
ИМТ, кг/ 
| 23 (N= 18,5-24,9) |
| Объем талии, см | |
| Объем бедер | |
| Температура тела | 36,6 С |
Кожа и слизистые оболочки: бледно-розовой окраски, нормальной влажности, теплые, высыпаний нет. Тургор нормальный. На нижних конечностях трофические язвы диаметром в 0,5 – 1 см. Оволосение по женскому типу. Ногти и ногтевые фаланги не изменены.
Подкожно-жировая клетчатка: выражена умеренно. Отеков, пастозности стоп нет. Увеличенный в объеме живот – асцит.
Лимфатическая система: Пальпируются затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, задние шейные, передние шейные, надключичные, подмышечные группы лимфатических узлов. Лимфатические узлы округлой формы, размером до 5мм, мягкие, подвижные, безболезненные, не спаяны между собой и окружающими тканями, кожа над поверхностью лимфатического узла не изменена.
Молочные железы: без особенностей
Мышечная система: Развита умеренно, симметрично. Тонус мышц сохранен. Функции мышц не нарушены, параличей и парезов нет. При пальпации болезненности не выявлено.
Кости: Болей, деформации нет. При пальпации и покалачивании безболезненны. Симптома «барабанных палочек» нет.
Суставы: симметричны, не деформированы, безболезненны.
|
|
|
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Жалобы: Кашля, удушья, кровохарканья нет.
Осмотр: Грудная клетка конической формы, гиперстенический тип, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в дыхании. Дыхательная экскурсия грудной клетки – 7 см. Искривления позвоночника не выявлено.Дыхание через нос не затруднено. Носовых кровотечений нет. Дыхание ритмичное, средней глубины, ЧДД 22 в 1 мин., вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют.
Пальпация: Грудная клетка эластична, безболезненная, голосовое дрожание одинаковой силы над симметричными участками легких.
Перкуссия: При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный перкуторный звук.
При топографической перкуссии высота стояния верхушек легких спереди справа – 4 см, слева – 3 см, сзади справа и слева – на уровне 7 шейного позвонка.
Нижние границы легких:
| Топографическая линия | Правое легкое | Левое легкое |
| l. parasternalis | 6 ребро | - |
| l. medioclavicularis | 6 межреберье | - |
| l.axillaris anterior | 7 ребро | 7 ребро |
| l. axillaris media | 8 ребро | 8 ребро |
| l. axillaris posterior | 9 ребро | 9 ребро |
| l.scapularis | 10 ребро | 10 ребро |
| l.paravertebralis | 11 грудной позвонок | 11 грудной позвонок |
Аускультация: При аускультации над всей поверхностью легких везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах легких; дополнительных шумов не выслушивается. Бронхофония не изменена.
Проводится сатурация кислорода на воздухе 95%
|
|
|
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Жалобы: нет
Осмотр: Область сердца и крупных сосудов не изменена, мест патологической пульсации не наблюдается. Шейные вены в положении лежа не расширены.
Пальпация: Верхушечный точек и сердечный толчок пальпируется по пятому межреберью на 1 см кнаружи от l. medioclavicularis.
Других участков пульсации и дрожания грудной клетки не определяются.
Перкуссия: Границы относительной тупости сердца:
· Правая – на 1 см кнаружи в 4 межреберье по l.parasternalis
· Левая – на 1 см кнаружи от l.medioclavicularis в пятом межреберье.
· Верхняя – на уровне третьего межреберья
Границы сосудистого пучка определяются во втором межреберье по краям грудины. Поперечник сосудистого пучка – 4 см.
Аускультация: Сердечные тоны приглушены, в 2-ой и 5-ой точке аускультации выслушивается акцент второго тона, ритм правильный, добавочные тоны и шумы не выслушиваются, ЧСС – 74 ударов в минуту.
Измерение АД: После 10 минутного отдыха среднее значение АД после 3-х измерений в положении сидя на левой руке – АД до 130/80 мм рт.ст.,
Исследований артерий и вен: Пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота пульса – 80 ударов в минуту. Пульс на сонных, плечевых, бедренных, подколенных артериях и артериях стопы симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
При выслушивании сонных, плечевых артерий шумы не определяются.
На нижних конечностях варикозно-расширенных вен не наблюдаются.
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
Жалобы: Ноющие боли в эпигастральной области
Осмотр: Неприятного запаха изо рта нет. Губы не изменены. Язык влажный, обложен белым налетом. Зубы обычной формы, ротовая полость санирована. Слизистая оболочка рта розового цвета, чистая, слюнные железы не изменены. Миндалины не увеличены. Глотание не затруднено. Стул в норме: без патологических примесей, обычного цвета и консистенции.
Живот увеличен в объеме, асцит; подкожные вены передней брюшной стенки не изменены. Над областью пупка выпячиваний не наблюдается.
Поверхностная пальпация: Живот мягкий, локально болезненный в эпигастральной области, признаков напряжения мышц передней брюшной стенки не определяется.
Глубокая пальпация: В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде малоподвижного тяжа 6 см диаметром, безболезненная.
В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде подвижного цилиндра 3 см диаметром, безболезненная.
Перкуссия: Над всей областью живота определяется тимпанический звук. Притупление перкуторного звука в нижних отделах живота стоя; в боковых – лежа. Положительный симптом флюкостации в брюшной полости.
В области правого подреберья – притупление.
Аускультация: выслушиваются кишечные шумы.
|
|
|
5.ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
Жалобы: нет.
Осмотр: Видимых участков выбухания, западений и пульсаций в области печени не наблюдается.
Перкуссия: печеночная тупость сохранена
Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии – 10 см; по передней срединной линии – 9 см; по левому реберному краю – 7 см
Пальпация: Печень безболезненна, мягкой консистенции, край закгруглен. Желчный пузырь не пальпируется. Гепатоюгулярный рефлекс отрицательный.
6.СЕЛЕЗЕНКА
Перкуссия: Размеры селезенки 8х6 см. Селезенка за край реберной дуги не выступает.
Пальпация: селезенка не пальпируется
7. МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Жалобы: нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча соломенного цвета.
Осмотр: Кожные покровы обычной окраски, чистые. Отечности лица, век, голеней и стоп не наблюдается. Поясничная область симметричная, не изменена.
Пальпация: поясничная область при пальпации – безболезненная, почки – не пальпируются
Перкуссия: мочевой пузырь перкуторно не определяется. Симптом поколачивания – отрицательный с обеих сторон.
Аускультация: Шумы в околопупочной области не выслушиваются.
8.ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Осмотр: щитовидная железа не увеличена.
Пальпация: щитовидная железа мягкая, безболезненная.
9.НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Жалобы: нет
Осмотр: Эмоционально лабильная, активная, память снижена. Отношение к своей болезни адекватное.
Зрение, слух, обоняние, вкус не изменены. Патологических рефлексов, парезов и параличей нет. Мышечный тонус сохранен.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Лабораторные исследования:
· общеклинический анализ крови
· биохимический анализ крови
· общеклинический анализ мочи
· гликемический профиль
· коагулограмма
· маркеры СА-125, СА 13-5
Инструментальные исследования:
· Электрокардиография
· Рентгенография органов грудной клетки
|
|
|
· ЭхоКГ
· УЗИ органов брюшной области
· УЗИ органов малого таза
· Эзофагогастеродуоденоскопия
Общеклинический анализ крови Дата исследования: 31.04.2017.
| Параметры | Значение | Норма | Ед.измерения |
| Эритроциты | 4,47 | 3,9-5 | 10*12/л |
| Лейкоциты | 4,6 | 4-9 | 10*9/л |
| Гемоглобин | 120-160 | г/л | |
| Гематокрит | 0,4 | 0,37 – 0,52 | д/л |
| Тромбоциты | 180-400 | 10*9/л | |
| МСН содержание HGBвRBC | 30,2 | 27-31 | Пг |
| Эозинофилы | 0,2 | 0,5-5 | % |
| Базофилы | 0,3 | 0-1 | % |
| Моноциты | 5,7 | 3-11 | % |
| Лимфоциты | 19-37 | % | |
| Нейтрофилы | 51,3 | 47-78 | % |
| СОЭ | 1-15 | Мм/ч |
Биохимический анализ крови Дата исследования: 31.03.17.
| параметры | Значения | Норма | Е д.измерения |
| Активность АЛТ | 0-50 | е/л | |
| Активность АСТ | 0-50 | е/л | |
| Глюкоза | 9,7 | 4,1-6,11 | Ммоль/л |
| Калий | 3,7 | 3,5-5,1 | Ммоль/л |
| Натрий | 136-146 | Ммоль/л | |
| Хлор | 45-84 | Мкмоль/л | |
| Креатинин | 45-84 | Мкмоль/л | |
| Мочевина | 5,6 | 2,8-7,2 | Ммоль/л |
| Холестерин | 7, 82 | 3,40 – 5,50 | Ммоль/л |
| ЛПНП | 3,92 | 1,65-3,00 | Ммоль/л |
| ЛПВП | 0,99 | 1,45- 3,12 | Ммоль/л |
| Триглицериды | 1,3 | <1,7 | Ммоль/л |
· СКФ по формуле CKD-EPI =76 мл/мин/1,73м2
Общеклинический анализ мочи Дата исследования: 31.03.2017
| параметры | значение | норма | Ед.измерения |
| глюкоза | отрицательный | 0-1,7 | ммоль/л |
| белок | 0,16 | 0-0,2 | г/л |
| билирубин | Отрицательный | ||
| Уробилиноген | В пределах нормы | ||
| pH | 5,5 | 5-6 | |
| эритроциты | Отрицательный | ||
| Кетоновые тела | Отрицательный | ||
| Нитриты | отрицательный | ||
| лейкоциты | отрицательный | ||
| Относительная плотность | 1,02 | 1,01- 1,03 | |
| цилиндры | отсутствуют | ||
| слизь | Отсутствует | ||
| Бактерии | Отсутствуют | ||
| Соли мочевой кислоты | отсутствуют | ||
| Соли аморфных фосфатов | Отсутствую |
Гемокоагулограмма
Дата исследования: 31.03.2017.
| Показатель | Результат | Норма |
| АЧТВ | 25 – 36,5 сек. | |
| Тромбиновое время | 11,3 | 9,4 – 12,5 сек. |
| Тромбиновый тест(индекс) | 70 – 140% | |
| МНО | 1,03 | 0,9 – 1,3 МЕ/мл |
Маркеры
| показатель | результат | Норма |
| АПФ-альфафетопротеин | 2,45 | 0,9-2,1нг/мл |
| РЭА | 0-5 нг/мл | |
| СА-19-9 | 24,5 | 0-35 Ед/мл |
| СА-125 | 2704,3 | 0-35 |
| СА-15-3 | 37,6 | 0-32,4 ЕД/мл |
ЭКГ
Заключение: Ритм – синусовый; ЧСС 74 уд/мин; Нормально положение ЭОС - влево; Диффузные изменения миокарда. PQ = 0,16; QRS =0,36 сек; Соколова-Лайона = S (V5)+S(V1)= 35 мм
ЭхоКГ:
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапанов. Гипертрофия левого желудочка. Расширение левого предсердия. Недостаточность митрального клапана 1 ст. Недостаточность трикуспидального клапана 0-1 ст. Легочная гипертензия 1 ст.
Рентгенография органов грудной клетки:
Заключение: легкие без патологических теней, легочный рисунок не изменен, сердце и аорта в пределах возрастной нормы, положение диафрагмы обычное, контур четкий, синусы свободны; органы грудной клетки в пределах возрастной нормы.
УЗИ органов брюшной полости:
заключение: ограниченный осмотр. Диффузное изменение печени и почек. Холецистолитиаз. Асцит. Незначительное количество жидкости в правой плевральной полости.
Эзофагогастродуоденоскопия:
заключение: Две язвы пилорического канала с признаками состоявшегося кровотечения. Две язвы луковицы двенадцатиперстной кишки с признаками состоявшегося кровотечения. Острая язва желудка. Эрозивно-язвенный эзофагит.
ДИАГНОЗ:
Основной: Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, впервые выявленная, не ассоциированная с H.pylory., язвы пилорического отдела желудка и язвы луковицы двенадцатиперстной кишки, фаза обострения, средней степени тяжести, осложненное течение.
Сопутствующие заболевания: СД второго типа с индивидуальным уровнем HbA1c менее 8,0%; диабетическая дистальная сенсорная полинейропатия;
Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. ИБС. Стенокардия напряжения 2 ф.к. Облитерирующий атеросклероз.
Семейный анамнез: не отягощен
Обоснование диагноза:
Язвенная болезнь желудка:
На основании жалоб больной:
· Болевой синдром: тупые ноющие боли в эпигастральной области
· Синдром желудочной диспепсии: тошнота, рвота «кофейной гущей», изжога, отрыжка кислым.
· Астеновегетативный синдром: снижение аппетита, снижение массы тела 10 кг за 4 месяца
Эзофагогастродуоденоскопия:
заключение: Две язвы пилорического канала с признаками состоявшегося кровотечения. Две язвы луковицы двенадцатиперстной кишки с признаками состоявшегося кровотечения. Острая язва желудка. Эрозивно-язвенный эзофагит.
При биопсии –клетки пролиферирующего железистого эпителия, клетки с признаками метаплазии и лимфоцитарной инфильтрации. Атипичных клеток не выявлено.
Гипертоническа болезнь 3 стадии:
-Наличия факторов риска: возраст (63 года), дислипидемия, сахарный диабет
- Синдром артериальной гипертонии (повышение АД с максимальными цифрами АД 160/100 мм.рт.ст.)
- Ассоциированные клинические заболевания – ИБС (стенокардия)
Сахарный диабет 2 типа
-Наличия синдрома гипергликемии (уровень глюкозы – 6-9,0 ммоль/л)
- Пациентка пожилого возраста, целевой уровень HbA1с составляет < 8,0 %.
ЛЕЧЕНИЕ
1)Режим – обычный
2) Немедикаментозная терапия:
- диета стол 1 по Певзнеру
- дробное питание (5-6 раз в день небольшими порциями)
- отказ от курения и алкоголя
3) Медикаментозная терапия:
· Противоязвенная терапия: Омепразол внутрь 20 мг 2 раза в сутки ()
· Гемостатическая терапия: Викасол 3р/сутки
· Диуретическая терапия(для удаления излишней жидкости из организма): Верошпирон 25 мг утром, 25 мг в обед
Фуросемид 40 мг – для удаления избыточной жидкости (асцит)
· Антигипертензивная терапия: Анаприлин 10 мг 3р/сутки (коррекция АД)
Дневник:
03.04.17. Жалоб на момент осмотра не предъявляет.
Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы, слизистые влажные. Периферических отеков нет.
В легких: над всей поверхностью легких везикулярное дыхание, хрипов нет.
ЧДД - 18 в мин; Сердечные тоны притуплены. Ритм правильный. АД 140/80 мм.рт.ст. ЧСС 75 в мин.
Асцит. Живот при пальпации умеренно болезненный в эпигастальной области. Стул и диурез в норме
04.04.17. Жалоб активно не предъявляет. Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные.
Периферических отеков нет.
ЧДД 18 в мин; Сердечные тоны приглушены, ритм правильный, определяется. АД 130/80 мм.рт.ст. ЧСС 62 в мин;
Асцит. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Стул и диурез в норме.
05.04.17. Жалоб на момент осмотра не предъявляет.
Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы, слизистые влажные. Периферических отеков нет.
В легких: над всей поверхностью легких везикулярное дыхание, хрипов нет.
ЧДД - 18 в мин; Сердечные тоны притуплены.Ритм правильный. АД 140/80 мм.рт.ст. ЧСС 75 в мин.
Асцит. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Стул и диурез в норме.
Эпикриз.
Пациентка М, 69 лет экстренно поступила в ГКБ 64. Заболела около 2 лет назад, когда впервые появились боли в эпигастрии, отдающие в спину. К врачу не обращалась.
За последние 4 месяцев похудела на 10 кг. 31.03.17. усиление болей эпигастрельной области, рвота «кофейной гущей». Была сразу направлена в ГКБ 64 для госпитализации. При поступлении состояние средней тяжести, жалобы на ноющие боли в эпигастральной области постоянного характера отдающие в спину, тяжесть в желудке после приема пищи, отсутствие аппетита. Больной проводилась консервативная противоязвенная терапия Состояние улучшилось, боли стихли, при контрольной ЭГДС отмечается положительная динамика.
В настоящее время больной проводится консервативная терапия, в связи с тем, что язва не зарубцевалась, но имеется положительная динамика, сроки госпитализации продлены.
|
|
|
