 |
Как преодолеть роговичный рефлекс?
|
|
|
|
Условия исследования
Чтобы успешно осмотреть глазное дно, помещение должно быть затемнено или быть совсем темным. Это необходимо для небольшого немедикаментозного расширения зрачка.
При отсутствии противопоказаний зрачок следует расширить медикаментозно. Это позволит собрать больше необходимой информации, так как медикаментозный мидриаз делает доступным для осмотра периферические участки глазного дна. Противопоказанием для применения мидриатиков (0,5-1% раствора мидриацила, 0,5-1% раствора тропикамида) является риск развития острого приступа глаукомы. Поэтому пациентам старше 40 лет, прежде чем медикаментозно расширять зрачок, следует непременно измерить внутриглазное давление.
Осмотр глазного дна проводится через смотровое отверстие головки офтальмоскопа. Процедуру лучше проводить в положении стоя, слегка наклоняясь над больным. Это способствует большей маневренности врача. Голова пациента должна быть откинута назад, взор следует ориентировать прямо вперед.
Методика исследования глазного дна (офтальмоскопия)
Осмотр будет результативен, если вы будете следовать данной методике:
- При осмотре правого глаза следует находиться справа от пациента.
- Включите офтальмоскоп, получите луч света, дающий круглое световое пятно, убедитесь в достаточной его яркости, выберите «0» на шкале линз.
- Возьмите офтальмоскоп в правую руку, держите его вертикально перед своим правым глазом, глядящим в смотровое окно головки офтальмоскопа так, чтобы луч света был направлен в правый глаз пациента.
- Указательный палец следует держать на переключателе оптической силы линз. Для улучшения резкости изображения следует менять силу линз во время осмотра, подстраиваясь под собственную рефракцию, остроту зрения и особенности глаза пациента.
- Рекомендуйте пациенту смотреть прямо вперед на «удаленный предмет».
- Глядя в окно офтальмоскопа с расстояния 15 см, и под углом в 20° справа от осматриваемого (правого) глаза, наведите пучок света прямо в область зрачка. Появится розовый рефлекс глазного дна.
- Положите свою левую руку на лоб пациента и оттяните верхнее веко кверху большим пальцем. Пациент должен продолжать смотреть вперед вдаль.
- Не теряя «рефлекс», начинайте медленно приближаться к зрачку. Находясь в 3-5 см от зрачка, Вы должны увидеть диск зрительного нерва, который на фоне ярко-розовой сетчатки выглядит как круглое желтовато-оранжевое или бледно-розовое образование. Если изображение диска зрительного нерва получилось нечетким, попробуйте, вращая переключатель оптической силы линз указательным пальцем, добиться большей четкости. Увеличение расстояния между офтальмоскопом и обследуемым глазным яблоком нежелательно, так как при этом происходит сужение поля зрения.
- Теперь оцените границы, цвет, выбухание диска зрительного нерва и состояние основных сосудов. Проследите, насколько возможно, ход сосудов. Чтобы найти макулу, сфокусируйтесь на диске, затем отодвиньте луч света в височную сторону примерно на два его диаметра. Можно также попросить пациента посмотреть прямо на пучок света, это установит макулу в центр вашего поля зрения.
Чтобы осмотреть периферические участки сетчатки, попросите пациента посмотреть:
|
|
|
- вверх, для осмотра верхних отделов сетчатки;
- вниз, для осмотра нижних отделов сетчатки;
- к виску, для осмотра височных отделов сетчатки;
- к носу, для осмотра назальных отделов сетчатки.
В таком же порядке осмотрите левый глаз, стоя слева от пациента, держа офтальмоскоп в левой руке и используя ваш левый глаз.
Данные манипуляции позволят Вам выявить практически любую патологию глазного дна. Если врач не страдает близорукостью высокой степени или астигматизмом, то очки лучше снять. Контактные линзы ни у врача, ни у пациента не снимают. Врачу, осваивающему методику офтальмоскопии, на первых этапах затрудняет осмотр глазного дна роговичный рефлекс.
|
|
|
Как преодолеть роговичный рефлекс?
- Используйте узкий световой пучок. Это не решит проблему, но сделает ее менее значимой.
- Направляйте свет не в центр зрачка, а через его периферию. Эта методика требует привычки, приходящей с опытом.
При оценке выявленных изменений глазного дна возможны следующие заключения:
- В норме диск зрительного нерва бледно-розовый, границы его четкие.
- Гиперемия диска зрительного нерва, смазанность границ может указывать на его воспаление.
- Увеличение размеров диска зрительного нерва, выстояние его в стекловидное тело может указывать на застойные явления (внутричерепную гипертензию).
- Бледность диска зрительного нерва наблюдается при атрофических изменениях в зрительном нерве.
Состояние сосудов оценивают по соотношению калибра артерий и вен (в норме 2:3), выявлению симптомов перекреста, медной и серебряной проволоки, возникающих при склеротических изменениях артерий (исчезает красный цвет артерии из-за значительного уплотнения стенок сосуда, сужения его просвета иногда до полной облитерации).
На месте перекреста артерии с нижележащей веной могут наблюдаться симптомы Салюса. Симптом Салюса I — в точке перекреста глазная вена ампулообразно сужается по обе стороны от глазной артерии и имеет темноватую окраску. Симптом Салюса II — вена суживается и дугообразно (подковообразно) огибает артерию. Симптом Салюса III — вена кажется прерванной на месте перекреста.
При обнаружении на сетчатке пигментаций, депигментаций, отека, кровоизлияний, экссудативных очагов, рубцов? их отмечают и подробно описывают. Величину патологических образований в сетчатке при описании сравнивают с величиной диска зрительного нерва — РБ (диаметр диска зрительного нерва).
Так, например, выглядит описание глазного дна пациентки Н. 65 лет, страдающей артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа в течение 20 лет: «ОЦ" — диски зрительного нерва бледно-розовые, границы четкие, височные половины бледные. Вены расширены, извиты, множество микроаневризм. Артерии сужены, соотношение А:В=1:3, симптом Салюса I—II—III, с-мы серебряной и медной проволоки. В макулярной и парамакулярной области множество мелких точечных кровоизлияний и мелких белых дегенеративных очагов. ОБ — по ходу верхне-височных сосудов в 1 РБ от диска зрительного нерва свежее кровоизлияние величиной 2 РБ. О8 — по ходу нижне-носовой артерии в 1,5 РБ от диска зрительного нерва черно-белый дегенеративный очаг величиной 0,6 РБ». Описанная офтальмоскопическая картина соответствует второй стадии диабетического поражения сетчатки — препролиферативной диабетической ретинопатии.
|
|
|
Как правило, при патологии беременности на первый план выступают сосудистые изменения сетчатки, сопровождающиеся общим повышением артериального давления. Изменения глазного дна могут соответствовать стадии гипертонической ангиопатии, ретино- и нейроретинопатии.
При раннем токсикозе наблюдаются различные проявления ангиопатий (расширение вен, сужение артерий), изменения цвета диска зрительного нерва (гиперемия), могут возникать ретинальные геморрагии.
В случае нефропатии (поздние токсикозы или преэклампсия) развивается почечная ангиоретинопатия в виде сужения артерий, расширения вен, появления геморрагий и экссудата, возникает отек сетчатки вплоть до ее отслойки. При ухудшении состояния почек может развиться отек диска зрительного нерва - нейроретинопатия.
Тяжелой формой позднего токсикоза (преэклампсии беременных) является эклампсия. Помимо ухудшения общего состояния появляются зрительные расстройства (фотопсии) в виде мелькания мушек, пелены перед глазами, снижения остроты зрения вплоть до его кратковременной потери. При офтальмоскопии можно наблюдать ретинальные кровоизлияния, отек сетчатки и диска зрительного нерва, «ватные» экссудаты, резкое сужение артерий.
Лечение. Все изменения обычно исчезают после родов или прекращения токсикоза беременных (преэклампсии). Абсолютными показаниями к прерыванию беременности служит отслойка сетчатки. В остальных случаях вопрос о досрочном родоразрешении решается индивидуально с учетом общего состояния, срока беременности, характера и динамики изменений на глазном дне.
|
|
|
Изменения глазного дна у больных с поражением почек заслуживают особого внимания, так как картина дна глаза имеет исключительное диагностическое и в особенности прогностическое значение. Глазное дно является единственным местом человеческого организма, где кровеносные сосуды (артериолы и вены) доступны для непосредственного осмотра и наблюдения. Патологические изменения в глазном дне обнаруживаются в поздние периоды при заболеваниях почек, однако, тщательное исследование глазного дна при помощи современных инструментальных методов обследования позволяет уловить некоторые изменения уже при остром нефрите и в сравнительно ранних фазах гипертонической болезни.
При некоторых формах брайтовой болезни, сопровождающихся высоким артериальным давлением, наблюдается патологическая картина глазного дна называемая почечной ретинопатией.
Почечная ретинопатия — для почечной ретинопатии характерны узкие артерии и артериолы и выраженный отек сетчатой оболочки, иногда приводящий к ее отслойке. Отек может напоминать застойный диск зрительного нерва. Кровоизлияния различной величины располагаются преимущественно вблизи диска зрительного нерва и крупных сосудов. Серовато-белые очаги различной формы и величины располагаются в области желтого пятна, образуя здесь характерную форму звезды («альбуминурический ретинит»). В моче больных обнаруживаются изменения, характерные для заболевания почек.
Почечная ретинопатия может наблюдаться при выраженном и длительном гломерулонефрите, при сморщенной почке, а также при всех формах брайтовой болезни, сопровождаемых повышением артериального давления.
Гипертоническая ретинопатия – это поражение сетчатки, обусловленная повышением артериального давления, что может являться следствием гипертонической болезни.
В группу риска при гипертонической ретинопатии входят: люди пожилого и старческого возраста, а также люди, страдающие гипертонической болезнью, почечной гипертензией и заболеваниями надпочечников.
Большинство современных исследователей связывают упомянутую ретинопатию с нарушениями функции сосудистой системы, в частности со спазмами и структурными изменениями в сосудах глазного нерва и сетчатки.
В клинике гипертонических ретинопатий различают 4 стадии развития:
|
|
|
o Гипертоническая ангиопатия– при которойпроисходят обратимые функциональные изменения затрагивающие только сосуды сетчатки
o Гипертонический ангиосклероз– происходят органические изменения ретинальных сосудов.
o Гипертоническая ретинопатия– вокруг измененных сосудов появляются очаги помутнения, кровоизлияния и дегенеративные изменения в ее центральной части.
o Гипертоническая нейроретинопатия — сопровождается присоединением отека и помутнения сетчатки над диском зрительного нерва.
Диагностическим критерием при гипертонической ретинопатии может служить:
o Офтальмоскопия
o Ультразвуковое исследование внутренних структур глаза
o Электрофизиологическое исследование
o Оптическая когерентная томография сетчатки
Несмотря на идентичность клинических изменений в глазном дне имеющих место, как при гипертонической болезни, так и при брайтовой болезни, все же отмечаются некоторые различия:
При почечной гипертонии по сравнению с гипертонической болезнью преобладают транссудативные и геморрагические явления, обусловленные поражением капилляров. Стоит отметить, что причиной их является нарушение проницаемости сосудов, особенно выраженное при нефрите и менее — при гипертонической болезни.
В зависимости от степени гипертонии, длительности заболевания и тяжести клубочкового поражения изменения глазного дна претерпевают следующие стадии развития.
В начальных стадиях поражения дно глаза гиперемировано, артерии и вены расширены; заметны и мелкие сосуды, невидимые в нормальных условиях. Вскоре, артерии сетчатки спастически суживаются. На месте пересечения артерий и вен обнаруживается небольшая степень сужения. (симптом Гунна — Салюса 1). Мелкие вены и венулы в области желтого пятна оказываются извитыми (симптом Гвиста).
Иногда отмечается незначительная отечность сосочка и окружающей его сетчатки: границы сосочка смыты, завуалированы; встречаются также мелкие точечные кровоизлияния, располагающиеся большей частью вблизи артериол. Данные изменения функционально обратимы.
Артерии сетчатки сужены, с узкой блестящей полоской рефлекса. Вены и венулы не изменены, но на местах перекреста с артериями оттеснены кзади (симптом Гунна или Салюса 1). Мельчайшие кровоизлияния сетчатки. Нерезкая гиперемия сосочка зрительного нерва.
По классификации М. Л. Краснова эти патологические изменения следует рассматривать как angiospastic retinae hypertonica, при которой поражение дна глаза ограничивается преимущественно сосудами сетчатки.
При прогрессировании заболевания в артериолах и прекапиллярах развивается гиалиноз с утолщением и уплотнением сосудистых стенок; просвет артерий суживается вплоть до полной облитерации. Крупные артерии неравномерно сужены, извиты. Центральная световая полоска шире, ярче и дает желтоватый оттенок (так называемый симптом «медной проволоки»), а позже становится узкой и резкой (симптом «серебряной проволоки»).
Крупные вены расширены и извиты, имеются феномены перекреста (симптом Гунна — Салюса 2 и 3), венулы часто сужены. В этой стадии изменения глазного дна носят уже органический характер; ткань сетчатки не изменена или же обнаруживается только нежный перикапиллярный отек.
Заключительная стадия характеризуется выраженными изменениями сетчатки (retinopathia hypertonica). В сетчатке обнаруживаются помутнения, серовато-белые или желтые очаги дегенерации. Крупные очаги располагаются вокруг сосочка, а более мелкие — в области желтого пятна, где они образуют фигуру звезды, состоящей из белых лучей, сходящихся радиально к центральной ямке. Сосочек зрительного нерва отечен, контуры его расплывчаты; отечность распространяется и на сетчатку.
Кровоизлияния в виде точек или нежных полосок располагаются главным образом вдоль сосудов и вблизи сосочка зрительного нерва.
Тяжелые случаи заболевания сопровождаются иногда отслойкой сетчатки и тромбозом центральной артерии сетчатки.
Артерии резко сужены вплоть до полной облитерации, которая может распространиться на вены; резко выражены феномены перекреста (Гунна — Салюса). Иногда обнаруживаются аневризмы сосудов.
При острой почечной недостаточности больные могут жаловаться на снижение зрения, искажение предметов, «плавающие» пятна и боль в глазах. Во время осмотра отмечается отечность век, могут появляться субконъюнктивальные кровоизлияния, желтушное окрашивание склер. Объективно определяют изменения поля зрения на стадии ретинопатии, снижение чувствительности роговицы и внутриглазного давления. Изменения глазного дна соответствуют гипертонической ангиопатии и ретинопатии.
У больных с хронической почечной недостаточностью отмечаются отек конъюнктивы, ишемическая ангиопатия конъюнктивальных сосудов; могут появляться роговичные и конъюнктивальные кальцификаты вследствие вторичного гиперпаратиреоидизма. Картина глазного дна соответствует стадиям гипертонической ретинопатии с признаками атеросклероза и нейроретинопатии.
Лечение почечной и гипертонической ретинопатии предполагает проведение консультации с нефрологом и направлено на устранение причины основного заболевания.
Применяют ретинопротекторы, ангиопротекторы, антиагреганты, антиоксиданты. Местно проводят инстилляции слезозаменителей, кератопротекторов, а также применяют средства, способствующие укреплению сосудистой стенки (дицинон, продектин) и улучшению трофических процессов (АТФ, витамины А, группы В, С).
|
|
|
