 |
Наружное акушерское исследование.
|
|
|
|
1-й прием: цель-определение высоты стояния дна матки (37 см) и части плода, располагающейся в дне матки (тазовый конец-крупная, менее плотная и округлая, чем головка, часть плода).
2-й прием: цель-определение спинки и мелких частей плода (спинка-равномерная площадка, мелкие части - небольшие выступы, часто меняющие положение); определение позиции и вида - вторая позиция, передний вид. Матка возбудима, сокращения в ответ на раздражение пальпацией; круглые связки пальпируются в виде длинных, плотных тяжей.
3-й прием: цель-определение предлежащей части плода - головка (плотная, округлой формы, часть плода, с отчетливыми контурами, при пальпации подвижна - ощущается ее баллотирование).
4-й прием: подтверждается 3-й прием, определяется уровень стояния предлежащей части плода (согнута, прижата ко входу в малый таз).
Сердцебиение плода: ясное, ритмичное, 140 уд/мин, выслушивается справа, ниже пупка.
Предполагаемая масса плода.
По Ланковицу =3950г
По Жордания =3737 г
По Джонсону =4030 г
По Якубовой =3450 г
По Рудакову = 3300 г
По Стройковой = 3800 г
По Добровольскому = 3800 г
По Бубличенко = 4250 г
Родовая деятельность: отсутствует.
Внутреннее акушерское исследование.
Наружные половые органы развиты правильно, оволосенение по женскому типу. Старые разрывы и рубцы промежности отсутствуют. Уретра и парауретральные ходы свободные.
Исследование при помощи зеркал.
Слизистая умерено гиперемирована, скудные творожистые выделения. Шейка матки чистая.
Влагалищное исследование.
Слизистая влагалища умеренно гиперемирована. Шейка матки отклонена кзади, укорочена до 2 см., размягчена на всем протяжении. Цервикальный канал проходим для одного поперечного пальца до внутреннего зева. Зев закрыт, через своды определяется подвижная головка. Плодный пузырь цел. Мыс не достижим, экзостозов нет.
|
|
|
VI. Лабораторные и инструментальные исследования
· Клинический анализ крови.
· Биохимический анализ крови
· Общий анализ мочи.
· Ежедневный контроль суточного диуреза и массы
· Определение группы крови
· САСС крови
Клинический анализ крови
| Показатель | 11.04.17 г. | Норма |
| Эритроциты (RBC) | 4,9*109/L | 3-6,2*109/L |
| Гемоглобин (HB) | 130 г/л | 100-160 г/л |
| Гематокрит(Ht) | 40% | 31 – 49% |
| Цветовой показатель (ЦП) | 0,87 | 0,85-1,1 |
| Ретикулоциты (RTC) | 0,3 | 0,2-1,5 |
| Тромбоциты (PLT) | 290*109/L | 140 -400*109/L |
| Лейкоциты (WBC) | 8,4*109/L | 4,0-9,0*109/L |
| СОЭ (мм /ч) | 35 | До 45 мм/час |
| Эозинофилы (%) | 2 | 0,5-5 |
| П/я (%) | 1 | 1-5 |
| С/я (%) | 45 | 40-78 |
| Лимфоциты (LYM%) | 23 | 18-44 |
| Моноциты (MON%) | 6 | 1-11 |
Биохимический анализ крови
| Показатель | 6.04.15 г. | Норма |
| Глюкоза (ммоль/л) | 4,3 | 3,3-5,6 |
| Билирубин (мкмоль/л) | 5,0 | 3,0-17,0 |
| Креатинин (мкмоль/л) | 60 | 53-80 |
| Мочевина (ммоль/л) | 4,0 | 2,9-7,1 |
| Белок общий (г/л) | 79,0 | 65-85 |
| АСТ (ЕД/л) | 12 | 10-27 |
| АЛТ (Ед/л) | 5 | До 33 |
| Холестерин (ммоль/л) | 4,5 | 3,23-6,47 |
Общий анализ мочи
| Показатели | 11.04.17 г. | Норма |
| Цвет | соломенно-желтый | соломенно-желтый |
| Прозр. | Прозрачная | прозрачная |
| Рh | слабо кислая | сл. кислая, нейтр. |
| Белок (г/л) | 0,01 | до 0.033 |
| Глюкоза | Нет | нет |
| Эр. | Нет | нет |
| Л. | Единичны | до 6 в поле зрения |
| Эпителий | 0-1 в поле зрения | 0-3 в поле зрения |
Ежедневный контроль суточного диуреза и массы
| Всего выпито | Всего выпито | Всего выделено | Должный диурез | Задержка жидкости | Масса тела |
| 11.04.2017 | 1800 | 1250,0 | 1440 | 190 мл | 85 кг 100 г |
| 12.04.2017 | 1650 | 1220 | 1320 | 100 мл | 85 кг 200 г |
| 13.04.2017 | 1550 | 1120 | 1240 | 120 мл | 85 кг 320 г |
| 14.04.2017 | 1600 | 1190 | 1280 | 90 мл | 85 кг 400 г |
| 15.04.2017 | 1450 | 1120 | 1160 | 40 мл | 85 кг 440 г |
| 16.04.2017 | 1500 | 1140,0 | 1200 | 60 мл | 85 кг 500 г |
| 17.04.2017 | 1550 | 1180,0 | 1240 | 60 мл | 85 кг 480 г |
| 18.04.2017 | 1600 | 1230,0 | 1280 | 50 мл | 85 кг 530 г |
| 19.04.2017 | 1500 | 1170,0 | 1200 | 30 мл | 85 кг 550 г |
САСС
|
|
|
| Название: | Результат: | Норма: |
| ПТИ | 98% | 90-105% |
| ПВ | контроль | |
| Фибриноген | 3,0 г/л | 2,5-4,0 г/л |
| ТВ | 14 сек | 13-17 сек |
| АПТВ | 35 сек | 28-40 сек |
| РФМК | 1,0 | до 4,0/100 мл |
| Этаноловый тест | отр. | отр. |
| МНО | 1,05 | 1-1,1 |
Группа крови по ABO: А (II)
Резус-фактор: Rh- (отриц.)
VII. Клинический диагноз и его обоснование
1. Диагноз:
Беременность 39-40 недель. Отеки первой степени. Продольное положение плода, головное предлежание, вторая позиция, передний вид.
2. Обоснование диагноза:
Предполагаемый срок родов был определен по дате менструации, овуляции, первому шевелению, по первой явки в консультацию, по УЗИ.
Общий осмотр показал наличие отеков нижних конечностей в районе стоп и голеней. Общая прибавка в массе составляет 25 кг.
При наружном акушерском исследовании приёмами Леопольда/Левицкого выявлено: продольное положение плода, т. к. одна из крупных частей плода находится в дне матки; головное предлежание, т. к. над входом в малый таз женщины находится головка плода; вторая позиция - спинка плода обращена к правой стороне матки; передний вид - спинка обращена кпереди.
VIII. План ведения родов.
Роды вести через естественные родовые пути с применением спазмолитиков, анальгетиков. Проводить профилактику внутриутробной гипоксии плода и кровотечения в родах. Необходимо следить за общим состоянием роженицы, контролировать пульс, давление. Производить своевременную коррекцию при отклонении от нормы. В родах контроль за продвижением головки по родовым путям матери. Учитывая, что размеры таза соответствуют размерам плода (для оценки размеров таза необходимо вычислить истинную конъюгату). Истинная конъюгата = наружной конъюгата-9 см =21-9= 12 см. Истинная конъюгата в норме, следовательно, анатомического сужения таза нет. Так как плод находится в переднем виде затылочного предлежания, то проходить по родовым путям он будет малым косым размером, длина которого 10 см. Следовательно, размеры таза соответствуют размерам плода, можно прогнозировать нормальное течение родов.
Расчет физиологической кровопотери. 0,5% массы тела 425 г, таким образом физиологической кровопотерей является 425 мл крови.
|
|
|
Профилактика инфекции в родах: тщательная обработка промежности и наружных половых органов антисептиками в первом, втором и третьем периодах родов. Обработка роженицы согласно приказу № 55 и № 345 (часть вторая).
Проведение второго периода с соответствующим обезболиванием, с соблюдением правил асептики и антисептики, оказание пособий по защите промежности, своевременная защита промежности, своевременная эпизио- или перинеотомия.
В третьем периоде профилактика кровотечения в полном объеме.
Проведение необходимых мероприятий по первичной и вторичной обработке новорожденного.
Рецептура:
Rp.: Sol. Magnesii sulfatis 25% 10,0
D.t.d. N 5 in ampullas
S. вводить внутривенно капельно предварительно разведя в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида
Rp. Oxytocini sinthetici 1,0 (5 единиц)
D. t. d. N. 6 in amp.
S. Внутримышечно 1 ед. каждые 30-60 минут.
Rp.: Sol. Drotaverinaae 0.02% - 2 ml
D.t.d. № 10 in ampulis
S. Внутримышечно по 10 мл 2 р/д
IX. Клиническое течение родов
Течение I периода родов
Состояние удовлетворительное, АД 120/80, пульс 80 уд/мин, ритмичный
Схватки начались 20.04.17 в 15:00, регулярные, средней силы, через 8-9 мин, по 10 сек. Воды отошли в 18:30, светлые. Сердцебиение плода 130 уд/мин, ясное, ритмичное. Шейка матки сглажена. Открытие маточного зева 10 см. Плодного пузыря нет. Головка прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере, малый родничок слева. Стенки таза гладкие, экзостозов нет, мыс не достигается. Период длился 8 часов.
Течение II периода родов
20.04.17 23:00 – состояние удовлетворительное, АД 120/80, пульс 80 уд/мин, ритмичный. Начались потуги, через 3 мин, по 30 сек, достаточной силы. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 140 уд/мин, ясное, ритмичное
23:25 – состояние удовлетворительное, АД 120/80, пульс 80 уд/мин, ритмичный. Потуги через 2 мин, по 50 сек, достаточной силы. Головка плода врезывается в половую щель. Сердцебиение плода 140 уд/мин, ясное, ритмичное
23:50 – родился живой доношенный мальчик весом 3550 г, ростом 54 см, без видимых пороков развития. Оценка по шкале Апгар – 8 баллов. Ребенок передан неонатологу
|
|
|
Течение III периода родов
Плацента отделилась самостоятельно (по Шульце), выделился послед. Плацента без дефектов, дольки целые, оболочки все, пуповина 60 см. При осмотре родового канала в зеркалах шейка матки, слизистая влагалища и его стенки не повреждены. Промежность цела. АД одинаковое на обеих руках-130/90 мм.рт.ст. Пульс 89 ударов в минуту. Температура тела 36,8. Общая кровопотеря 320 мл.
Биомеханизм родов
Передний вид затылочного предлежания. Головка вставляется в плоскость входа в таз в состоянии сгибания стреловидным швом в поперечном или слегка косом размере, ведущей точкой является малый родничок. В таком состоянии головка опускается до узкой части полости таза, где завершает свой поворот затылком кпереди. При этом под лоно подходит подзатылочная ямка. Образуется точка фиксации, вокруг которой происходит разгибание головки и ее рождение. Вторая точка фиксации – верхняя треть верхнего плечика. Происходит наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков.
X. Послеродовый период
ДНЕВНИК.
1 сутки – 20.04.2017
Общее состояние удовлетворительное. АД 120/80, пульс 80 уд/мин, ритмичный, температура 36,5 С. Молочные железы мягкие, соски чистые. Молозиво в незначительном количестве. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, дно на уровне пупка. Выделения кровянистые, в умеренном количестве. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул был.
3 сутки – 22.04.2017
Общее состояние удовлетворительное. АД 120/80, пульс 80 уд/мин, ритмичный, температура 36,5 С. Молочные железы мягкие, соски чистые. Молозиво в незначительном количестве. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, дно посередине между лоном и пупком. Кровяные выделения сукровичные, в умеренном количестве. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стула не было
5 сутки – 24.04.2017
Общее состояние удовлетворительное. АД 120/80, пульс 80 уд/мин, ритмичный, температура 36,5 С. Молочные железы мягкие, соски чистые. Молозиво в достаточном количестве. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, дно на уровне лона. Выделения сукровичные, в незначительном количестве. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул есть.
XI. Эпикриз
Степаненко Анастасия Дмитриевна, 21 год, поступила 11.04. 2017 г. в родильное отделение.
Общий осмотр показал наличие отеков нижних конечностей.
На основании данных наружного акушерского исследования головное предлежание, вторая позиция, передний вид, головка предлежит ко входу в малый таз); при аускультации сердечные тоны плода выслушиваются ниже пупка слева; поставлен следующий клинический диагноз:
Беременность, 39- 40 недель, отеки беременных первой степени.
|
|
|
Положение плода продольное, предлежание головное, вторая позиция, передний вид. Роды вели через естественные родовые пути, с профилактикой кровотечения и гипоксии плода. Течение родов нормальное, длительность родов 9 часов. Величина кровопотери 320 мл.
Родился мальчик 3550 гр. 54 см, по шкале Апгар 8 баллов.
Послеродовый период без осложнений. Длительность декретного отпуска – 156 дней.
XII. Советы при выписке
Родильница считается здоровой, но нуждается в правильном уходе. Необходимо соблюдать правила асептики и антисептики. Весь материал, соприкасающийся с родовым путем и ребенком должен быть стерильным.
В послеродовом периоде питание родильницы должно быть регулярным и полноценным, чтобы было необходимое количество молока. Рацион должен включать рыбные и мясные продукты, молоко, яйца, творог, овощи, фрукты. Потребление жидкости – не более двух литров в сутки.
Родильницы необходимо следить за состоянием полости рта, часто мыть руки и менять нательное белье. Внимание уделяется туалету наружных половых органов. Молочные железы обмываются теплой водой с мылом утром и вечером, до и после кормления; сначала обмывается сосок, потом вся железа.
Если ребенок не опорожняет молочную железу полностью (в течение 20 минут кормления), необходимо сцедить молоко в целях профилактики лактостаза.
После выписки рекомендуется регулярно бывать на свежем воздухе, правильно питаться, заниматься гимнастикой, спать не менее 8 часов в сутки, не поднимать тяжести.
Половую жизнь рекомендуется возобновлять не ранее 6-8 недели после родов. После выписки решить с врачом вопрос об индивидуальной контрацепции.
|
|
|
