Скальпелем или пальцами?. Можно ли просчитать безопасность кесарева сечения?

Скальпелем или пальцами?

Техника кесарева сечения постоянно совершенствуется. В 1990-е годы группа врачей во главе с Михаэлем Старком из иерусалимской больницы Мисгав-Ладах разработала технику, основанную на так называемом «разрезе по Джоэлу-Коэну» (Joel-Cohen incision), который изначально применялся для гистерэктомии (удаления матки)^[3]. Методика кесарева сечения по Джоэлу-Коэну-Старку существенно ограничивает применение режущих инструментов, тогда как основная часть манипуляций делается руками. Одна из целей, поставленных авторами метода, — исключить все действия, без которых можно обойтись. Имеет смысл рассказать об этой технике подробнее, чтобы и медики, и неискушенные читатели смогли понять ее преимущества (операция проходит быстрее, меньше кровопотеря)^[4].

Разрез кожи делается, как обычно, горизонтально над лобком. Первое отличие от общепринятой техники: подкожный жировой слой рассекается скальпелем посередине горизонтальной линии лишь на 2-3 см в длину, так, чтобы потом разделить ткани по обе стороны от разреза путем растягивания двумя пальцами. При этом мы избегаем ранения мелких кровеносных сосудов. Аналогично поступают с фасциями, покрывающими мышцы: в них делают небольшой надрез и разнимают пальцами вдоль волокон. Мышечные волокна разделяют, растягивая их в стороны. Брюшину вскрывают, растягивая двумя указательными пальцами. Матку вскрывают также указательным пальцем, затем расширяют отверстие указательным пальцем одной руки и большим пальцем другой. После рождения ребенка и плаценты через это отверстие можно вывести матку на брюшную стенку. Удобство заключается в том, что матка в этом случае оказывается в поле зрения, и наложить швы можно с максимальной надежностью. Далее ушиваются только фасция и кожа. Сегодня хорошо известно, что брюшина срастается быстрее и лучше, если на нее не накладывать швы^[5].

Результаты многочисленных наблюдений подтвердили, что техника Михаэля Старка сокращает кровопотерю и длительность операции. Так, по данным шведских ученых, роженица при этом теряет в среднем 250 мл крови (против 400 мл при обычной технике). Время операции — в среднем 20 минут против 28 минут при обычном кесаревом сечении^[6]. Это еще одно свидетельство того, что безопасность кесарева сечения становится все выше.

В особых случаях, когда матери ВИЧ-инфицированы, главная наша забота — оградить ребенка от заражения. Сейчас вводится в обиход адаптированная к подобным ситуациям техника «гемостатического кесарева сечения», при которой новорожденный появляется на свет совершенно чистым, без малейшего контакта с материнской кровью.

Можно ли просчитать безопасность кесарева сечения?

Специалисты в области родовспоможения считают, что в современных условиях кесарево сечение — в целом безопасная операция. Примечательно, что для рождения собственных детей многие женщины акушеры-гинекологи предпочитают именно этот метод. Однако статистически оценить уровень безопасности нелегко. Золотое правило, которым следует руководствоваться при медицинских исследованиях, когда нужно сравнить два возможных способа лечения, два метода ведения больных или две стратегии — принцип рандомизации. Он заключается в следующем: обследуемых случайным образом делят на две группы. В первой группе применяется один клинический метод, во второй — другой. В дальнейшем, на этапе обработки данных, оценивают соотношение риски — преимущества для каждого из методов и все это описывают языком статистики. По понятным причинам нельзя одной группе женщин объявить, что им придется рожать вагинальным путем, а другой, также выбранной наугад, — что им сделают кесарево сечение.

Тем не менее, определенные выводы можно делать и из исследований со случайной выборкой, которые не имели непосредственной цели выяснить, насколько часто у матерей возникают осложнения. В одной из таких работ сравнивались две стратегии: плановое кесарево сечение и попытка родоразрешения через естественные пути при доношенной беременности с тазовым предлежанием. Исследованием было охвачено более 2000 беременных женщин в 121 больнице 26 стран^[7]. Частота серьезных осложнений у женщин в обеих группах оказалась приблизительно одинаковой. Схожие выводы можно сделать и из другого исследования 436 женщин, целью которого было выяснить, какова вероятность передачи вируса СПИД от матери новорожденному в зависимости от того, проводились роды путем планового кесарева сечения или через естественные родовые пути^[8].

Приведенные результаты подтверждаются также масштабным исследованием датских ученых^[9], изучивших истории родов 15441 датчанки, рожавшей первого ребенка в тазовом предлежании в 1982-1995 гг. Из них 7503 женщинам было сделано плановое кесарево сечение, 5575 — экстренное кесарево сечение и 2363 женщин рожали через естественные родовые пути. Вопреки устоявшемуся мнению, частота кровотечений и анемии после планового кесарева сечения и после родов через естественные родовые пути оказалась одинаковой 5, 7%, несколько выше она была при операциях экстренного кесарева сечения 7%. Тромбоэмболические осложнения после кесарева сечения встречались в 0, 1% случаев. С другой стороны, в 1, 7% случаев вагинальные роды приводили к разрыву анального сфинктера с последующим недержанием кала. Обычно авторы подчеркивают, что все хирургические вмешательства чреваты риском ранения какого-либо органа, не имеющего непосредственного отношения к данной операции. Статистика этих исследований, однако, свидетельствует, что лишь в нескольких случаях имели место ранения мочевого пузыря (в 0, 1% случаев при плановом кесаревом сечении и 0, 2% при — экстренном). Подчеркнем особо, что целостность этого органа можно немедленно и с легкостью восстановить в ходе той же операции. Если использовать техники, ограничивающие применение острых инструментов, то риск подобных повреждений будет еще ниже. В вышеупомянутом исследовании не было ни одного случая, когда для остановки кровотечения хирургам бы пришлось прибегнуть к удалению матки. Современная методика кесарева сечения исключает попадание в брюшную полость чужеродных материалов (например, марли), и это значительно снижает риск возникновения послеоперационных спаек и, как следствие, — кишечной непроходимости. Вероятно, в ближайшем будущем обычным делом станет инсталляция (закапывание) в пространство брюшины специальных веществ, предотвращающих образование спаек.

Трудно поддается оценке и уровень смертности женщин в родах: здесь также исследование путем случайной выборки невозможно. Судя по большинству статистических отчетов, материнская смертность после кесарева сечения в три-четыре раза выше, чем после вагинальных родов^[10]. Впрочем, к этим данным нужно относиться осторожно, так как у многих женщин необходимость в кесаревом сечении вызвана проблемами со здоровьем, неблагополучным течением беременности или осложнениями в родах. Каждый из этих факторов уже сам по себе обусловливает повышенную материнскую смертность. К тому же, чтобы достоверно оценить уровень материнской смертности в развитых странах, нужно проанализировать исходы не менее 100 тысяч родов. А в случае развивающихся стран, и в особенности их сельских районов (в частности, в странах, расположенных к югу от Сахары^{[11, ][12]}) — подходы должны быть другими, так как смертность после кесарева сечения там порой в 100 раз выше, чем в странах с высоким уровнем жизни.

Так или иначе, сегодня можно утверждать, что в современных хорошо оборудованных и организованных больницах развитых стран роды путем кесарева сечения и роды через естественные родовые пути мало отличаются в отношении безопасности.