Диагностика.Восстановление кровотока после сдавления ногтевого ложа

Классификация вибрационной болезни

Вибрационная болезнь от воздействия локальной вибрации

Начальные проявления (I степень)

• Периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей, в том числе с редкими ангиоспазмами пальцев
• Синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии верхних конечностей

Умеренно выраженные проявления (II степень)

• Периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей с частыми ангиоспазмами пальцев
• Синдром вегетативно-сенсорной полиневропатии верхних конечностей: с частыми ангиоспазмами пальцев; со стойкими вегетативно-трофическими нарушениями на кистях; с дистрофическими нарушениями опорно-двигательного аппарата рук плечевого пояса (миопатозы, миофиброзы, периартрозы, артрозы); с шейно-плечевой плексопатией; с церебральным ангиодистоническим синдромом.

Выраженные проявления (III степень)

• Синдром сенсорно-моторной полиневропатии верхних конечностей
• Синдром энцефалопатии
• Синдром полиневропатии с генерализованными акроангиоспазмами

Вибрационная болезнь от воздействия общей вибрации

Начальные проявления (I степень)

• Вегетативно-вестибулярный синдром
• Ангиодистонический синдром (церебральный или периферический)
• Синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии нижних конечностей

Умеренно выраженные проявления (II степень)

• Церебрально-периферический ангиодистонический синдром
• Синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) пол и невропатии в сочетании: с полирадикулярными нарушениями (синдром подирадикулоневропатии); со вторичным пояснично-крестцовым корешковым синдромом (вследствие остеохондроза поясничного отдела позвоночника); с функциональными нарушениями нервной системы (синдром неврастении).

Выраженные проявления (III степень)

• Синдром сенсомоторной полиневропатии
• Синдром дисциркуляторной энцефалопатии в сочетании с периферической полиневропатией (синдром энцефалополиневропатии)

Основными клиническими синдромами являются периферический ангиодистонический синдром, синдром акроспазма (синдром Рейно) и сенсорная (вегетативно-сенсорная) полиневропатия конечностей (рук или ног в зависимости от воздействия локальной или общей вибрации). Характерны жалобы на зябкость, парестезии конечностей, изменение цвета кожи пальцев рук при охлаждении (они белеют или становятся синюшными), снижение силы в руках, судороги в кистях, стопах и икроножных мышцах. Наблюдаются гипотермия, цианоз и гипергидроз конечностей, трофические изменения кожи (гиперкератоз) и ногтей (утолщение, деформация или истончение ногтевых пластинок), отечность или пастозность кистей с тугоподвижностью пальцев рук. При прогрессировании вибрационной болезни частота и длительность ангиоспазмов увеличиваются. При воздействии общей вибрации отмечается снижение пульсации артерий на тыле стоп и голенях. Характерным симптомом является повышение порога вибрационной, болевой, температурной, реже тактильной чувствительности. Нарушение чувствительности имеет полиневритический характер. По мере прогрессирования заболевания выявляются сегментарная гипалгезия и дистрофические нарушения опорно-двигательного аппарата. Наряду с болями, в мышцах конечностей и плечевого пояса определяются уплотнения, тяжистость, очаговая крепитация. При длительном (15 лет и более) воздействии общей вибрации (чаще всего у трактористов, бульдозеристов и экскаваторщиков) нередко возникают дистрофические изменения в позвоночнике (остеохондроз, деформирующий остеоартроз пояснично-крестцового, реже шейно-грудного отдела) с вторичным корешковым синдромом.

Диагностика.Восстановление кровотока после сдавления ногтевого ложа

К настоящему времени проведено несколько исследований, в ходе которых применялась данная методика для обследования лиц, подвергавшихся воздействию вибрации от ручных инструментов [13]. Методика заключается в сильном сдавливании второго, третьего и четвертого пальцев обследуемого в течение 10 секунд большим и указательным пальцами исследователя. После устранения давления оценивается время до восстановления нормального цвета ногтя. Тест на восстановление кровотока после сдавления прост, безопасен и малозатратен; однако его недостатком является вариабельность силы сдавления и результатов оценки времени до восстановления нормальной окраски ногтя в зависимости от навыков и опыта исследователя. Кроме того, метод обладает низкой дискриминирующей способностью и воспроизводимостью результатов [28]. Указанные ограничения снижают распространенность применения метода при оценке тяжести вибрационной болезни.

Микроскопия капиллярного русла ногтевого валика В области ногтевого валика капилляры расположены параллельно поверхности кожи, в то время как в других областях они расположены перпендикулярно ее поверхности [4]. Таким образом, в указанной области капилляры легко доступны для морфологической оценки. Микроскопия ногтевого валика позволяет выполнять прямое исследование капилляров кожи in vivo и обычно проводится с использованием офтальмоскопа, стереомикроскопа, широкоугольной микрофотографии или видеокапилляроскопии с компьютерным анализом изображения.

Наиболее распространенной аномалией по результатам исследований при вибрационной болезни является снижение числа капиллярных петель [8]. Также у пациентов с вибрационной болезнью отмечаются морфологические изменения, характеризуемые извитостью капиллярных петель, их удлинением с нарушением полярности капилляров (потерей параллельности расположения), в то время как в контрольной группе наблюдалась нормальная морфология капиллярной сети [22].

Метод видеокапилляроскопии позволяет не только определять размеры отдельных капилляров, но также оценивать отдельные эритроциты и скорость их перемещения. Таким образом, данный метод позволяет оценить скорость перемещения эритроцитов в капиллярах на фоне провокации холодом. Несмотря на некоторый субъективизм отдельных элементов оценки при микроскопии капилляров ногтевого валика, таких как визуализация и включение определенной области капиллярного русла, а также выбор точки для оценки размеров, метод обладает потенциальной возможностью количественной оценки капиллярных аномалий при вибрационной болезни.

Термометрия и термография Измерение температуры кожи пальцев косвенно отражает состояние кровотока. Для быстрого и простого измерения температуры кожи пальцев широко применяется контактная термометрия и термография [6]. Термометрия и термография позволяют одновременно измерять температуру всех пальцев. Выделяют два типа термографии - контактная и инфракрасная, при которой не требуется контакта с кожей, а инфракрасная камера регистрирует выделение тепла по всей длине пальцев [37].

При обследовании пациентов с вибрационной болезнью используют количественные показатели температуры кожи пальцев при провокационной холодовой пробе или реакции на стресс. Для проведения холодового провокационного теста предлагается помещать руки в воду с температурой 12±0,5 °С на 5 минут при комнатной температуре 21±1 °С после адаптационного периода продолжительностью не менее 30 минут в соответствии с ISO4835-1. Измерение реакции температуры кожи пальцев в ответ на провокацию холодом помогает в диагностике вибрационной болезни, а также в оценке обратимости заболевания у пациентов, которые на момент исследования прекратили работать с ручными инструментами, создающими вибрацию [36]. Кроме того, измерение температуры кожи пальцев после провокации холодом позволяет выявить протекающие на субклиническом уровне сосудистые нарушения у пациентов без симптомов вибрационной болезни, подвергающихся вибрационным воздействиям [15]. Чувствительность и специфичность методов термометрии [24; 30] и термографии [31] при проведении холодовой пробы у пациентов с вибрационной болезнью демонстрирует отсутствие согласованности результатов и диагностических возможностей метода.

Учитывая значительную степень специфичности сосудистого поражения при вибрационной болезни, с возможным поражением всего одного пальца или даже одной фаланги, результаты термометрии могут в значительной степени зависеть от области наложения датчика. С другой стороны, термография позволяет получить важную информацию о распределении температур по всей длине пальцев кисти [36]. Таким образом, термография может оказаться более эффективным методом измерения температуры кожи пальцев, по сравнению с термометрией датчиками. С другой стороны, точечные температурные датчики относительно недороги и просты в использовании, могут быть использованы при погружении рук в воду, что невозможно при использовании термовизуализационных методов [19].

Лазерная доплерография Лазерная доплерография представляет собой удобный метод неинвазивной количественной оценки микрососудистого кровотока [5; 7]. В настоящее время для оценки изменений кровотока в коже пальцев используют лазерное доплерографическое перфузионное мониторирование [ЛДПМ] и лазерную доплерографическую перфузионную визуализацию [ЛДПВ]. ЛДПМ представляет собой метод постоянного мониторинга микрососудистого кровотока, основанного на перемещении эритроцитов в лазерном луче, исходящем из оптических волокон, по которым свет проходит по направлению к ткани и в направлении от нее. В противоположность этому, ЛДПВ представляет собой методику визуализации, с удаленным расположением источника света и детектором, но не обеспечивает постоянного характера измерений. Ценность методов лазерной доплерографии при вибрационной болезни описаны в литературе крайне слабо [8; 23].

В покое кровоток подвержен физиологической вариабельности, что приводит к снижению воспроизводимости исследований микроциркуляции [20]. Снижения вариабельности можно добиться путем измерения кровотока в пальцах на фоне провокации холодом или теплом. Кроме того, следует учитывать значительную вариабельность местного кровотока, даже в тесно прилегающих областях [25]. Таким образом, оценка кровотока над узкой областью может не отражать общего состояния кровотока. Преимущество ЛДПВ заключается в возможности картирования достаточно обширных областей кожи пальцев, избегая прямого контакта датчика с кожей, что позволяет избежать возможных изменений в результате давления или движения датчика.

ЛДПВ обеспечивает двухмерные цветные изображения интересующей области кожи, визуализация кровотока в обширных областях кожи кисти позволяет обнаружить нарушения регуляции кровотока в пальцах у больных с вибрационной болезнью [25].

Плетизмография Повышение тонуса артерий пальцев рук при вибрационной болезни отражается в снижении систолического АД в пальцах рук [30]. При плетизмографии производят измерение САД в пальцах рук в сочетании с местной холодовой провокацией [12; 34; 35]. Измерение САД пальцев рук с холодовой провокацией считается одним из наиболее точных лабораторных методов объективной верификации диагноза вибрационной болезни, а также оценки степени ее тяжести. Данный метод был внедрен в практику Nielsen SL и Lassen NA в 1977 году [27]. Типичное измерение включает приложение давления, превышающего систолическое, путем раздувания манжетки (или двухпросветной манжетки для одновременного раздувания и охлаждения водой), соединенной с плетизмографом, с последующим постепенным понижением давления после периода охлаждения, с регистрацией момента появления кровотока, указывающего на максимальное артериальное давление (давления открытия) пальца.Определение САД на пальце обеспечивает точную количественную оценку показателей, коэффициент вариабельности нормальных показателей в течение дня составляет около 5%. Для оценки функционирования сосудистой системы пальцев с помощью измерения САД на пальце у обследуемых, испытывающих воздействие вибрации, разработаны стандартные тесты ISO с оптимальными условиями провокации, включающими исходное измерение при 30 °С с последующим охлаждением пальца в течение 5 минут при 15 °С и 10 °С без дополнительного охлаждения организма или с дополнительным охлаждением. Чувствительность и специфичность плетизмографии с холодовой провокацией составляют, по данным различных исследований, от 25 до 100% соответственно [26; 30]. Среди указанных исследований большая часть демонстрирует чувствительность и специфичность метода, значительно превышающие 80%, указывая на высокую диагностическую точность.

Количественная оценка вызванных охлаждением изменений САД в артериях пальцев кисти обнаруживает высокую чувствительность и специфичность в отношении вибрационной болезни [14], однако в ходе некоторых исследований диагностические возможности метода в отношении оценки повреждения сосудистой системы вследствие вибрационного воздействия ставились под вопрос. Следует учитывать, что метод плетизмографии обладает определенными ограничениями, связанными с высокой стоимостью оборудования, сложностью выполнения исследования, требующего опытного исследователя для получения точных и воспроизводимых результатов [18].Таким образом, современные методы диагностики демонстрируют вариабельные показатели чувствительности и специфичности, в настоящее время не существует единого общепринятого стандарта, диагностика в значительной степени опирается на результаты врачебного обследования и мнение врача, а не на точные количественные методы анализа.

Лечение. Основными принципами лечения вибрационной болезни являются этиологический, патогенетический и симптоматический. Наиболее яркий эффект отмечается при использовании веществ халинолитического действия, оказывающих влияние на различные звенья патогенетически замкнутой дуги, способных в нужном направлении изменять регуляторные процессы организма и тем самым влиять на состояние, трофику и функцию многих органов и систем больного. При вибрационной болезни, обусловленной воздействием локальной вибрации, протекающей с преимущественными нейрососудистыми расстройствами, в случае появления болей рекомендуется сочетанное применение ганглиоблокирующих веществ (пахикарпин, дифацил, гексаметон) с малыми дозами центральных холинолитиков (аминазин, амизил) и сосудорасширяющих средств (никотиновая кислота, но-шпа, новокаин). Дифацил назначают в виде 1 % раствора по 10 мл внутримышечно через день; на курс 4–5 инъекций с перерывом 2–3 дня. Всего рекомендуется 2–3 курса лечения. Показано чередование дифацила с новокаином (0,5 % раствор) в виде внутривенных инъекций в дозе от 5 до 10 мл через день в течение 10 дней. Новокаин можно назначать и внутримышечно по 5 мл в виде 2 % раствора через день, всего 10 инъекций. Аминозин показан по 0,025 г – по 1 таблетке 1 раз в день после еды, лучше на ночь, в течение 10 дней. Амизил назначают внутрь в порошках по 0,001 г 1 раз в день после еды, лучше на ночь, также в течение 10–12 дней. Трентал принимают по 2 драже (0,2 г) 3 раза в день после еды. С успехом применяются галидор – по 2 таблетки (200 мг) 3 раза в день, курс 16 дней; но-шпа (0,02 г) – по 2 таблетки 3 раза в день, курс 16–20 дней. Из антиадренергических веществ рекомендуется метилдофа (допегит) по 0,25 г 2 раза в день, курс 15–20 дней под контролем артериального давления.
Из физических методов лечения наиболее ярко выраженный эффект даёт применение электрофореза различных лекарственных веществ. Оба фактора – электрический и фармакологический, действуя на организм одновременно, вызывают не только общую, но и специфическую для каждого лекарственного вещества ответную реакцию. В связи с этим чаще всего применяется электрофорез 5 % раствором новокаина или 2 % раствором бензогексония на кисти рук или на воротниковую зону. При выраженных сосудистых нарушениях рекомендуются ионные воротники (новокаиновый, кальциевый, бромистый). Хороший терапевтический результат отмечается при применении бальнеологических мероприятий: сероводородных, радоновых, кислородных, азотно-термальных ванн при температуре не выше 37 °С и продолжительностью не более 10–15 мин. При осуществлении комплексной терапии большое значение придаётся лечебной гимнастике, массажу рук и воротниковой зоны, ежедневно гидропроцедурам с самомассажем, климатолечением (аэротерапия, воздушные ванны, гелиотерапия).

Шум — беспорядочные колебания различной физической природы, отличающиеся сложностью временной и спектральной структуры. Нейросенсо́рная тугоухость (синоним сенсоневральная тугоухость, англ. sensorineural hearing loss) — это потеря слуха, вызванная поражением структур внутреннего уха,преддверно-улиткового нерва (VIII), или центральных отделов слухового анализатора (встволе и слуховой коре головного мозга)^[1]. Профессиональная нейросенсорная тугоухость - постепенное снижение остроты слуха, обусловленное длительным (многолетним) воздействием производственного шума (преимущественно высокочастотного).

Диагностика
В диагностике профессиональной нейросенсорной тугоухости используются:
I. Субъективные данные (характерные жалобы).
II. Данные объективного обследования.
III. Данные лабораторных, инструментальных и функциональных исследований:
– определение остроты слуха на разговорную речь;
– определение остроты слуха на шепотную речь;
– камертональные пробы (камертон С128) Вебера, Ринне, Швабаха для разграничения поражения звукопроводящей и звуковоспринимающей части слухового анализатора, опыт Федеричи:
• Опыт Вебера – при нормальном слухе звук передается одинаково в оба уха (при расположении ножки звучащего камертона на середине темени) или воспринимается в средней части головы. В случае одностороннего поражения звукопроводящей системы звук воспринимается пораженным ухом, а при одностороннем поражении звуковоспринимающего аппарата – здоровым.
• Опыт Ринне – проводится путем сравнения воздушной и костной проводимости. Результат опыта считается отрицательным, если длительность звучания камертона через кость больше (ножка звучащего камертона находится на сосцевидном отростке), чем через воздух (звучащий камертон держится у слухового прохода), и указывает на поражение звукопроводящей системы. Обратные результаты исследования считаются положительными и указывают на поражение звуковоспринимающего аппарата.
• Опыт Швабаха состоит в исследовании костной проводимости (при расположении ножки камертона на темени или сосцевидном отростке). Укорочение времени звучания камертона через костную ткань считается признаком поражения звуковоспринимающего аппарата, а удлинение этого времени расценивается как признак поражения звуковоспринимающей системы.
– пороговая и надпороговая тональная аудиометрия для определения остроты слуха на разные частоты от 200 до 8000 Гц;
– вегетативно–вестибулярные пробы (кресло и барабан Барани, спонтанный и рефлекторный нистагм и др.).

Трудоустройство.

При направлении в Бюро медико–социальной экспертизы кроме рекомендаций по трудоспособности также уточняются дополнительные виды помощи: лечение у сурдолога, слухопротезирование, общеукрепляющее санаторно–курортное лечение. К сожалению, при определении трудоспособности больных с шумовыми поражениями БМСЭ руководствуется только степенью тугоухости и не учитывает неспецифические проявления действия шума на организм работающего, что не позволяет вовремя использовать рациональное трудоустройство.
При начальных признаках воздействия шума на орган слуха работник признается профессионально пригодным с ужесточением мер профилактики и использованием мер оздоровления. Прекращение контакта с шумом при начальных признаках его воздействия на орган слуха приводит к стабилизации процесса и частичному восстановлению остроты слуха, реже – к обратному развитию неспецифических изменений со стороны нервной, сердечно–сосудистой и других систем. Рациональное трудоустройство в более поздние сроки является запоздалой мерой и не восстанавливает здоровье и трудоспособность больного, т.к. к этому времени имеют место значительный возраст больного, нарастание инволютивных (возрастных) изменений, прогрессирование сопутствующих заболеваний (в частности сосудистых и атеросклеротических изменений) и развитие новых.
При рациональном трудоустройстве в стадии функциональных нарушений и в относительно молодом возрасте больного возможны частичное выздоровление и стабилизация процесса. В остальных случаях и при нерациональном или позднем трудоустройстве больного заболевание приводит к снижению общей и профессиональной трудоспособности.
При легкой, умеренной и выраженной степени двусторонней нейросенсорной тугоухости больной признается стойко частично утратившим общую и профессиональную трудоспособность, стойко нетрудоспособным в своей профессии, нуждающимся в постоянном рациональном трудоустройстве с определением при снижении зарплаты процента утраты общей и профессиональной трудоспособности и 3–й группы инвалидности по профессиональному заболеванию на период переквалификации.
Реже (при выраженных неспецифических проявлениях действия шума) больной признается стойко полностью утратившим трудоспособность, нетрудоспособным и вне своей профессии, нуждающимся в направлении на БМСЭ для определения процента утраты общей и профессиональной трудоспособности и 2–й (реже 1–й) группы инвалидности по профессиональному заболеванию. При наличии профессиональной нейросенсорной тугоухости противопоказан труд с воздействием: шума, неблагоприятных факторов микро– и макроклимата, вибрации, других неблагоприятных производственных факторов в зависимости от неспецифически пораженной системы или органа.

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: