 |
Заявление о выдаче вида на жительство 1
|
|
|
|
Управление по вопросам миграции ГУ МВД России по городу Москве
(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
Регистрационный номер
(заполняется уполномоченным должностным лицом)
| Вид на жительство серия | № | Место для фотографии | ||||||||||||||||||||||
| выдан “ | ” | г. | ||||||||||||||||||||||
| Начальник | ||||||||||||||||||||||||
| (наименование территориального органа ФМС России) | ||||||||||||||||||||||||
| (подпись) | (фамилия, инициалы) | |||||||||||||||||||||||
| “ | ” | г. | (35 х 45 мм) | |||||||||||||||||||||
| М.П.2 | ||||||||||||||||||||||||
Прошу выдать мне вид на жительство.
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением имею разрешение на временное
проживание № 853/16 от 21.03.2016 года до 21.03.2019 года, выдано УФМС России по г.Москве
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) 000000000 ОКСАНА,
(фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского
000000 OKSANA, урожденная 0000000 Оксана Анатольевна, фамилия 0000 изменена
(кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим личность),
на фамилию 00000 в связи с вступлением в брак 5 ноября 2011 года,
в случае изменения (изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества,
имя и отчество не меняла
причину и дату изменения (изменений))3
2. Число, месяц, год и место рождения 16 октября 1989 года рождения, город Харьков, Украинская ССР
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде) Украина по проживанию, до 1991 года состояла в гражданстве СССР,
|
|
|
утрачено в связи с распадом СССР
4. Пол женский
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность паспорт ET111111, дата выдачи 12 марта 2012 года,
(номер и серия документа, кем и когда выдан)
действителен до 12 марта 2022 года, орган, выдавший паспорт 6301
6. Национальность украинка
(указывается по желанию)
7. Вероисповедание православие
(указывается по желанию)
8. Семейное положение замужем, свидетельство о заключении брака IV-МЮ № 111111,
(женат (замужем), холост (незамужняя),
выдано 05 ноября 2011 года, Чертановский отдел ЗАГС Управления ЗАГС Москвы
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)
9. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
| Отношение к заявителю | Фамилия, имя, отчество | Год и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| Муж | АААААААА Артем Андреевич | 17.05.1986 года. Поселок Львовский Подольского района Московской области | Российская Федерация | Российская Федерация, город Москва, улица Ясеневая, дом 6, квартира 446 | не работает |
| Мать | АААА Ирина Григорьевна | 14.07.1959 года. УССР, город Харьков | Украина | Умерла 14.02.2017 | |
| Отец | АААА Анатолий Иванович | сведениями не располагаю | |||
| Дочь | ААААА Наталия Артемовна | 05.07.2013 года. Россия, город Москва. | Российская Федерация | Российская Федерация, город Москва, улица Ясеневая, дом 6, квартира 446 | не организована |
10. Сведения о трудовой деятельности за последние три года, предшествующие подаче заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования)4:
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт) | |
| приема | увольнения | ||
| 04.2014 | 09.2015 | не работала | Постоянно: Украина, г.Харьков, Северо-Кавказский проезд, дом 24 По разрешению на временное проживание: Российская Федерация, город Москва, улица Елецкая, дом 16, корпус 3, квартира 115 |
| 09.2015 | 03.2016 | не работала | Постоянно: Украина, г.Харьков, Северо-Кавказский проезд, дом 24 По миграционному учету: Российская Федерация, город Москва, улица Ясеневая, дом 6, квартира 446 |
| 03.2016 | 05.2016 | не работала | Постоянно: Украина, г.Харьков, Северо-Кавказский проезд, дом 24 По разрешению на временное проживание: Российская Федерация, город Москва, улица Ясеневая, дом 6, квартира 446 |
| 05.2016 | по настоящее время | Администратор ООО «ЦКБ на Каширке» | Постоянно: Украина, г.Харьков, Северо-Кавказский проезд, дом 24 По разрешению на временное проживание: Российская Федерация, город Москва, улица Ясеневая, дом 6, квартира 446 |
|
|
|
11. Вид и величина дохода за период с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дню подачи заявления:
| Вид дохода | Величина дохода (в рублях, иностранной валюте) |
| 1. Доход по основному месту работы за 2016 год за 2017 год | |
| 2. Доход от иной деятельности | не имею |
| 3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | не имею |
| 4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | не имею |
| 5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие) | не имею |
| 6. Иные: вклад в ПАО Сбербанк | 40000 рублей 00 копеек |
12. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) ИНН 000000000,
присвоен 29.11.2012 года, Инспекцией Федеральной налоговой службы по городу Москве
(номер свидетельства (уведомления), дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)
13. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации нет, не имею
(если да, то указать,
когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)
14. Адрес места жительства (пребывания), телефон 115582, Российская Федерация,
город Москва, улица Ясеневая, дом 6, квартира 446, телефон +711111111111111
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
нотариально заверенный перевод паспорта, квитанция об уплате государственной пошлины,
|
|
|
сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции, заключение врача психиатра-нарколога,
медицинское заключение об отсутствии инфекционных заболеваний, сертификат о владении
русским языком, знании истории России и основ законодательства Российской Федерации, справка 2 НДФЛ за 2016 год, справка 2 НДФЛ за 2017 год
справка о вкладе в ПАО Сбербанк, копия идентификационного номера налогоплательщика.
Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от 25.07.2002 № 115-ФЗ “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации”.
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен.
| “ | ” | г. | |||||
| (дата подачи заявления проставляется заявителем в присутствии должностного лица) | (подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица) |
| Заявление принято к рассмотрению | “ | ” | г. |
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
| (должность уполномоченного сотрудника, принявшего документы) | (подпись) | (фамилия, инициалы) |
1 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
2 Проставляется печать территориального органа ФМС России.
3 В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) иностранного гражданина, обратившегося с заявлением.
|
|
|
4 При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.
|
|
|
