 |
Значение для научных исследований
|
|
|
|
Позы роженицы и её мобильность в первом периоде родов
Длительность первого периода родов может быть на один час короче среди женщин, которые придерживаются вертикальной позы и ходят; также женщинам в этих позах реже требуется эпидуральная анестезия. Так как обзор не выявил никаких отрицательных эффектов, связанных с пребыванием в вертикальной позе, медицинские работники и учреждения могут рекомендовать женщинам принимать позы, которые для них наиболее удобны.
Комментарий БРЗ. Автор: Makuch MY
ВВЕДЕНИЕ
Всё большее количество женщин в развитых и развивающихся странах, у которых роды происходят в лечебных учреждениях, рожают на акушерской кровати лёжа на спине. На позу женщины во время родов оказывают мощное влияние культуральные аспекты: в сообществах вне влияния Западной культуры, женщины проводят первый период в родах в вертикальной позиции и меняют позу по своему усмотрению (1, 2, 3).
В 1960 г. клинические исследования вертикальной позы в родах оценили преимущества этой позы для женщины и её плода. В 1980 г., исследования фокусировались не только на самочувствии матери и плода, но также провели сравнение вертикальной позы и позы лёжа на спине с акушерскими показателями. В 1990 г., возможно для того, чтобы уменьшить количество ненужных воздействий и обратить внимание на потребности женщины, а не на удобство медицинского персонала, исследования стали оценивать восприятие боли женщиной в различных позах во время родов (4). Однако, несмотря на три декады научных исследований, дискуссии на тему идеальной позы женщины во время схваток и потуг не утихают. Основной целью данного о.жюю………..хбзора (5) стало "оценить влияние рекомендаций, поощряющих женщин принимать различные виды вертикальной позы (включая ходьбу, сидение, стояние и наклоны) по сравнению с позой лёжа (на спине, полулёжа и на боку) в первом периоде родов на продолжительность родов, способ родоразрешения и другие важные исходы для матери и ребёнка".
|
|
|
МЕТОДЫ ОБЗОРА
При включении в обзор рассматривались рандомизированные или квази-рандомизированные испытания, зарегистрированные в Регистре клинических испытаний Кокрановской группы по беременности и родам до 31 декабря 2008 г. В этих испытаниях, женщины в родах выбирали позы, классифицированные как вертикальная или поза лёжа в первом периоде родов. Авторы обзора оценили качество исследований и проанализировали результаты согласно Кокрановскому Руководству по Систематическим Обзорам Воздействий (6). Результаты были сгруппированы следующим образом: (i) первичные исходы для матери: длительность первого периода родов, способ родоразрешения, удовлетворение роженицы позой и ощущениями во время родов; (ii) первичные исходы для новорожденного и плода: дистресс плода, требующий немедленного родоразрешения и использования искусственной вентиляции новорожденного; (iii) вторичные исходы для матери: боль, применение обезболивающих препаратов, длительность второго периода родов, усиление родовой деятельности окситоцином, спонтанное отхождение околоплодных вод, понижение давления, требующее вмешательства, оценочная кровопотеря >500 мл, разрывы промежности; и (iv) вторичные исходы для новорожденного: оценка по шкале Апгар менее семи на 5ой минуте после родов и необходимость пребывания в отделении интенсивной терапии.
Два обозревателя независимо друг от друга оценили исследования. Различия во мнениях обозревателей регулировались путём достижения согласия между двумя обозревателями, но когда это не получалось, исследования оценивались другим человеком. Данные были введены в Программное обеспечение менеджера обзора и проверены на точность. Риск систематической ошибки оценивался путём анализа процедур по проведению рандомизации и сокрытия распределения участников в группы. Для каждого вошедшего в обзор исследования, были проверены и указаны в обзоре полнота данных по результатам, включая выпадение и исключение из анализа, причины для выпадения/исключения, и анализ повторного включения.
|
|
|
Для статистического анализа было использовано Программное обеспечение менеджера обзора. Дихотомические данные были представлены как суммарные отношения рисков, с 95% доверительными интервалами. Для данных, измеренных по шкале в баллах или с применением визуальных аналоговых шкал, была использована разность средних, и при комбинировании испытаний, оценивающих одинаковые показатели различными способами, была использована стандартизованная разность средних. При обнаружении высоких уровней гетерогенности (более 50%), данные обрабатывались через предварительно указанные подгруппы и анализ чувствительности. Мета-анализ с рандомизированными эффектами использовался для создания общего резюме этих сравнений.
Так как в некоторые испытания были включены только первобеременные женщины и некоторые испытания представили данные отдельно по первобеременным и повторнобеременным, для того, чтобы использовать все имеющиеся данные, общие результаты были представлены в обзоре путём группировки проанализированных данных согласно количеству родов в анамнезе. Там, где имелся риск систематической ошибки, связанной с определённым аспектом качества исследования, для изучения её влияния на важные показатели использовался анализ чувствительности. Характеристики вошедших в обзор исследований чётко указаны в таблицах, которые являются хорошо выполненными краткими сводками по качеству исследований в плане рандомизации, риска систематической ошибки, вида воздействия и основных исходов.
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБЗОРА
В данный обзор было включено двадцать одно исследование, насчитывающие 3706 женщин. Результаты 16 испытаний (2530 женщин), указали на то, что первый период родов был короче приблизительно на один час в группе женщин, рандомизированных по вертикальной позе по сравнению с группами позы лёжа на спине. Однако, эти данные нужно интерпретировать с осторожностью, так как между исследованиями наблюдался высокий уровень гетерогенности. Обобщённые результаты девяти испытаний (1677 женщин) показали статистически значимую разницу между группами (средняя разность −0,99; 95% доверительный интервал от −1,60 до −0,39). Отсутствовала разница между группами по продолжительности второго периода родов в двух испытаниях, предоставивших данные по этому исходу.
|
|
|
Анализ поз и способа родоразрешения показали следующее: (i) для первобеременных, как и для повторнобеременных, уровни спонтанных вагинальных родов были одинаковы; (ii) среди женщин, оставшихся в вертикальной позе, частота родов, требующих ассистенции, была такой же, как и среди женщин, рожавших лёжа; и (iii) когда женщинам рекомендовали оставаться в вертикальной позе, частота кесаревых сечений была несколько ниже. Однако, для всех трёх показателей доказательная мощность была слабой и результаты не достигали статистической значимости.
Даже несмотря на то, что некоторые исследования провели сбор информации о степени удовлетворённости определёнными аспектами медицинской помощи, не представлялось возможным обобщить эти результаты, так как ни одно из исследований не собрало информацию по удовлетворённости женщин их личным опытом рождения детей. Не было выявлено разницы между группами вертикальной позы и позы лёжа в плане сообщений по поводу дискомфорта или необходимости обезболивания, хотя относительно немного испытаний оценили эти исходы, и данные были несогласованными. Результаты также показали одинаковые уровни стимуляции родов для обоих групп.
Во включённых в обзор исследованиях не было достаточно информации по материнским исходам (частота послеродового кровотечения и разрывов промежности); однако, результаты отдельных испытаний позволили предположить отсутствие значительной разницы между группами. Что касается исходов по новорожденным, между группами не было выявлено значительной разницы в плане дистресса плода и оценки по шкале Апгар.
|
|
|
Анализ вертикальной позы (включая ходьбу) по сравнению с позой лёжа при применении эпидуральной анестезии был проведён в пяти испытаниях, включая общее число 1176 женщин, независимо от количества родов в анамнезе. Результаты по длительности первого периода родов, спонтанным вагинальным родам, родам с применением пособий и кесаревым сечениям были одинаковы для женщин, рандомизированным по обоим позам. Относительно исходов по новорожденным не было выявлено разницы между группами по частоте оценки по шкале Апгар менее семи на 1ой и 5ой минуте жизни, и отсутствовала информация по перинатальной смертности или пребывании в отделении интенсивной терапии.
ОБСУЖДЕНИЕ
Применимость результатов
Авторы обзора сделали вывод, что, возможно, первый период родов был приблизительно на один час короче среди тех женщин, кто придерживался вертикальной позы и ходил, и что женщинам в этих позах реже требовалась эпидуральная анестезия. Результаты по другим показателям исходов, хотя слабые и неубедительные, имеют тенденцию к тому, что вертикальная поза не приносит вреда ни женщине, ни ребёнку. Этот обзор вносит важный вклад в обсуждение вертикальной позы по сравнению с позой лёжа в первом периоде родов. Несмотря на то, что два из 21 исследования, включённого в обзор, были проведены в странах со средним доходом, нет оснований думать, что эти данные не могут быть применимы в любых условиях. Конечно, дизайн и оснащение родильных отделений является проблемным моментом во многих учреждениях как в развитых, так и в развивающихся странах, потому что многие учреждения могут не создавать благоприятные условия для того, чтобы женщина оставалась в вертикальной позе или ходила во время родов.
Применение вмешательства
Так как обзор не предполагает никаких отрицательных эффектов для женщины или её ребёнка при вертикальной позе в первом периоде родов, медицинский персонал и организаторы здравоохранения могут рассмотреть вариант внедрения стратегии, способствующей применению вертикальной позы в первом периоде родов. Однако, любая такая стратегия потребует учёта других необходимых мероприятий в первом периоде родов, таких как присутствие компаньона или свободное употребление жидкости во избежание рутинной установки внутривенных капельниц. Более активная пропаганда медицинскими работниками различных вертикальных поз, приемлемых в первом периоде родов как часть рутинной медицинской помощи, может быть простым и недорогим мероприятием, при условии, что учреждения и персонал сможет адаптироваться к его условиям. Эта рекомендация с учётом принятия вертикальной позы во время родов или возможности наблюдать других женщин в таких позах может стимулировать женщин в родах двигаться более свободно и приспособить вертикальные позы под свои потребности.
|
|
|
Значение для научных исследований
Возможные ограничения рандомизированных контролированных испытаний поз женщин в родах могут включать тот аспект, что невозможно препятствовать женщинам контрольной группы принятию вертикальной позы в любое время в течение родов, если они этого захотят. Обратное также справедливо в случае женщин, отнесённых в группу вертикальной позы в родах. Было бы неэтично и негуманно препятствовать им находиться в желаемой позе столько времени, сколько они хотят. Однако, необходимо продолжать оценку влияния различных поз на акушерские показатели, комфорт и общее самочувствие женщин в родах. Это создаёт сложность для исследователей, проводящих рандомизированные испытания в плане поиска стратегий аллокации женщин в контрольную группу и группу воздействия для того, чтобы минимизировать контаминацию.
Литература
1. Andrews CM, Chrzanowski M. Maternal position, labour and comfort. Applied Nursing Research 1990;3(1):7–13.
2. Gupta JK, Hofmeyr GJ, Smyth R. Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004;Issue 1; DOI: 10.1002/14651858.CD002006.pub2.
3. Roberts J. Maternal position during the first stage of labour. In: Chalmers I, Enkin M, Keirse MJN eds. Effective care in pregnancy and childbirth. Vol. 2. Oxford: Oxford University Press; 1989: 883–892.
4. WHO. A health-sector strategy for reducing maternal and perinatal morbidity and mortality. Geneva: World Health Organization; 2000.
5. Lawrence A, Lewis L, Hofmeyr GJ, Dowswell T, Styles C. Maternal positions and mobility during first stage labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009;Issue 2. Art. No.: CD003934; DOI: 10.1002/14651858.CD003934.pub2.
6. Higgins JPT, Green S, eds. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.0.0 [updated February 2008]. The Cochrane Collaboration, 2008. Available from: < http://www.cochrane-handbook.org/ >.
Данную публикацию следует цитировать: Makuch MY. Позы роженицы и её мобильность в первом периоде родов: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 1 февраля 2010 г.) Библиотека Репродуктивного Здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная Организация Здравоохранения.
|
|
|
