 |
II. Поэтапное выполнение работ на практическом занятии
|
|
|
|
Тема: Иммунотропные препараты. Использование иммунотропных средств при стоматологических заболеваниях.
Общая цель: изучить основные виды иммунотерапии, основные группы иммунотропных препаратов и принципы их применения в стоматологической практике.
. Студент должен знать:
- виды иммунотерапии;
- основные группы иммунотропных препаратов, механизмы их действия;
- показания и противопоказания для назначения иммуноориентированной терапии;
- принципы использования иммунотропных препаратов в стоматологии.
-
Студент должен уметь:
- обосновать необходимость использования различных видов иммунотерапии;
- выбрать конкретный иммунотропный препарат, нацеленный для коррекцию нарушения определенного звена иммунного ответа.
I. Самоподготовка к практическому занятию
1) Студент должен самостоятельно изучить материал согласно ниже приведенной программе.
Программа учебного материала
Основные понятия. Основные группы иммунотропных средств: цитокины, цитокиновые коктейли, индукторы интеза интерферонов, тимомиметики, стимуляторы антителопродукции, стимуляторы фагоцитарной активности, местные препараты для стимуляциии мукозального иммунитета, препараты специфической иммунотерапии (бактериофаги, специфические иммуноглобулины, анатоксины, сыворотки), препараты растительного происхождения, препараты энергометаболического действия.
Принципы иммунотерапии и иммунореабилитации.
Виды иммунотерапии: иммуностимуляция, иммуномодуляция, иммунокоррекция и иммуносупрессия. Показания и противопоказания. Принципы иммунотерапии у пациентов с недостаточностью антиинфекционной защиты
|
|
|
Иммунопатологические механизмы развития кариеса, периодонтита, парадонтита, инфекций СОПР, гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Применение иммунотерапии в лечении этих заболеваний.
2) Рекомендуемая литература
Основная
| № | Название |
| 1. | Хаитов, Р.М. Иммунология /Р.М.Хаитов - М., «ГЭОТАР-МЕДИА», 2010. – 520 с. |
| 2. | Патофизиология. В 3 т.: чебник для студентов учреждений высш. Мед. проф. образования /под ред. А.И..Воложина, Г.В.Порядина. – 3-е изд., стер. – М.: Изд.центр «Академия», 2010. |
Дополнительная
| № | Название |
| 1. | Карзакова, Л.М. Основы клинической иммунологии: учебное пособие для студентов стоматологических факультетов/Л.М.Карзакова. – Чебоксары: Изд-во Чуваш. Ун-та, 2011. – 312 с. |
| 2. | Карзакова, Л.М. Иммунодиагностика и иммунотерапия в клинике внутренних болезней (учебное пособие) /Л.М.Карзакова.- Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 2006. – 150 с. |
| 3. | Карзакова, Л.М. Иммунопатологические состояния в терапии (клинический практикум) /Л.М.Карзакова-Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 2006. – 100 с. |
| 4. | Основы внутренних болезней:учебное пособие для студентов стоматологических факультетов/Л.М.Карзакова, В.В.Смердова, Н.А.Комелягина, Э.С.Гаврилова. - Чебоксары: Изд-во Чуваш.ун-та, 2010. – с.366. |
| 5. | Сидоров, И.А. Иммунологические особенности тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний лица и шеи /И.А.Сидоров, Л.М.Карзакова, А.Н.Волков // Вестник Чувашского университета. – 2011. №3. – С. 410-413. |
| 6. | Семченко, И. М. "Пузырные" поражения слизистой оболочки полости рта: учебно-методическое пособие / И. М. Семченко, И. А. Пищинский; Белорус. гос. мед. ун-т. - Минск: БГМУ, 2008. - 30с. |
| 7. | Харкевич, Д. А. Фармакология: учебник для вузов / Д. А. Харкевич. - Изд. 10-е, испр., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 750с. |
| 8. | Кожные и венерические болезни: практикум: учебное пособие / [А. И. Новиков, Т. В. Соколова, В. А. Охлопков, Э. А. Логинова]. - Ростов н/Д: Феникс; Омск: Омск. гос. мед. акад., 2007. - 95с. |
| 9. | Семченко, И. М. "Белые" поражения слизистой оболочки полости рта: диагностика, клинические проявления, принципы лечения: учебно-методическое пособие / И. М. Семченко, И. А. Пищинский; Белорус. гос. мед. ун-т. - Минск: БГМУ, 2007. |
| 10. | Титов, Л. П. Особенности строения, развития и функционирования иммунной системы детского организма: учебно-методическое пособие / Л. П. Титов, Е. Ю. Кирильчик, Т. А. Канашкова; Белорус. гос. мед. ун-т. - Минск: БГМУ, 2007. - 27с. |
| 11. | Медицинская микробиология, вирусология и иммунология: учебник для студентов медицинских вузов / [Воробьев А. А., Быков А. С., Бойченко М. Н. и др.]; под ред. Воробьева А. А. - 2-е изд., испр. и доп. - М.: Мед. информ. агентство, 2008. - 702с. |
|
|
|
Внеаудиторная работа
Вопросы для самоподготовки
1. Назовите три основных вида иммунотерапии.
2. Каков основной эффект иммуномодулирующей терапии?
3. Роль микроорганизмов и иммунологических факторов в развитии кариеса зубов.
4. Охарактеризуйте спектр типичных иммунологических нарушений при кариесе зубов.
5. Иммуномодулирующая терапия при кариесе зубов.
6. Охарактеризуйте спектр иммунологических нарушений при хроническом периодонтите.
7. Какие иммуномодуляторы для системного применения используют при периодонтите?
8. Какие иммуномодуляторы используют при периодонтите местно?
9. Назовите иммунологические нарушения, характерные для фибринозной формы рецидивирующего афтозного стоматита.
10. Назовите иммунологические нарушения, характерные для рубцующейся формы рецидивирующего афтозного стоматита.
11. Иммуномодулирующая терапия при рецидивирующем афтозном стоматите.
12. Диагностика герпетического стоматита.
13. Схема лечения герпетического стоматита.
14. Схема лечения опоясывающего лишая (herpes zoster).
15. Основной механизм защиты от грибов рода Candida.
16. Роль иммуномодуляторов в лечении кандидоза СОПР.
17. Роль микроорганизмов и иммунологических факторов в развитии фурункула и карбункула лица.
18. Какие иммунотропные препараты используют в лечении рецидивирующего фурункулеза?
19. Применение иммунотропных препаратов при оперативных вмешательствах на лице.
20. Принципы использования иммунотропных препаратов в дентальной имплантологии.
|
|
|
21. Использование иммуномодуляторов при онкологических заболеваниях полости рта.
Письменные задания
1. Перерисуйте в рабочую тетрадь табл.1 и отметьте в соответствующих графах наиболее широко используемые в клинике препараты соответствующих групп.
Таблица 1
Иммунотропные препараты
| Группы | Препараты |
| Цитокинсодержащие препараты | |
| Тимические препараты | |
| Стимуляторы антителопродукции | |
| Стимуляторы фагоцитоза |
2. Перерисуйте в рабочую тетрадь табл. 2 и заполните второй столбец.
Таблица 2
Препараты специфической иммунотерапии
| Показаны для лечения | Препараты специфической иммунотерапии |
| Стафилококковой инфекции | 1. ……. 2. …… 3. ……. |
| Стрептококковой инфекции | 1. ……. 2. ……. |
| Герпетической инфекции | 1. ……. |
| Ботулизма | 1. ……. |
| Клещевого энцефалита | 1. ……. |
| Столбняка | 1. ……. |
3. Напишите принципы иммунотерапии у пациентов с недостаточностью антиинфекционной защиты:
1) …….
2) …….
3) …….
4) …….
5) …….
Клиническая ситуационная задача
Больной С. 26 лет, страдает рецидивирующим афтозным стоматитом. Иммунограмма: CD3+-клетки – 59 %, CD20+- 30 %, CD4+- 52 %, CD8+- 14%, CD8+/ CD8+- 3,7, фагоцитарный индекс – 35 %, фагоцитарное число – 2,6, IgG – 15,5 г/л, IgА – 0 г/л, IgМ – 1,5 г/л, ЦИК – 12 у.ед.
Вопросы и задания к ситуационной задаче:
1. Какое звено иммунного ответа подавлено?
2. Сформулируйте иммунологический диагноз.
3. Назначьте медикаментозное лечение.
Эталоны ответов на тест-вопросы для самостоятельной подготовки и контроля
1. Иммуносупрессия, иммуностимуляция, иммуномодуляция.
2. Восстановление до нормальных значений сниженных показателей иммунного ответа и снижение до нормальных уровней повышенных показателей иммунитета.
3. Кариесогенный микроорганизм Стрептококк мутанс, угнетение гуморального звена адаптивного иммунного ответа и ряда факторов естественной резистентности являются основными факторами, с которыми связано развитие кариеса.
|
|
|
4. Снижение продукции sIgA и лизоцима.
5. Препарат из группы бактериальных лизатов – имудон, деринат, ликопид и другие стимуляторы гуморального иммунного ответа.
6. Изменения показателей клеточных и гуморальных факторов иммунитета – увеличение уровня CD8+-клеток, уменьшение содержания CD3+-, CD4+-лимфоцитов в периферической крови, соотношения CD4+/CD8+, повышение сывороточной концентрации IgA, IgG, IgM, снижение активности миелопероксидазы и фагоцитарной активности нейтрофилов. Снижение уровней ИЛ-4, ИФН-γ, повышение концентрации ИЛ-1α, ИЛ-1β, ИЛ-8, ФНОα.
7. Левамизол, тимоген.
8. Наиболее часто используют левамизол (декарис) в составе пасты. Применяют комбинацию тимогена, левамизола и гидрокортизона. Используют пентоксил как местно, так и для общего лечения. Предварительная обработка периапикальных тканей 2% водным раствором циклофосфана после завершения инструментальной эндодонтии корневых каналов в сочетании с заапикальной терапией гидроксиапатитовой пастой у больных деструктивными формами периодонтита позволяет ликвидировать очаги деструкции. Затем с помощью каналонаполнителя вводят в корневой канал в смеси цефазолин натрия, виферон и дексаметазон в соотношении 1:1:0,1 в дозе 0,5–1 г. При введении лекарственной смеси в корневой канал её выводят за апикальное отверстие. Препараты оставляют в канале на 10–15 дн. После этого канал пломбируют по общепринятой методике, предпочтительно с применением гуттаперчивых штифтов и метода латеральной конденсации.
9. Для фибринозной формы характерны
|
10. При рубцующейся форме наряду со снижением концентрации IgA отмечалось снижение уровня IgG и у большинства больных – снижение числа В-лимфоцитов (СD19+).
11. Если стоматит является проявлением селективного дефицита IgA, то лечение в первую очередь направлено на коррекцию этой формы ПИД (ликопид по 0,01 г 1 раз/дн. под язык в течение 10 дн. деринат 0,25 % р-р – 2–3 капли в нос 3–4 раза/дн. в течение 10 дн.; миелопид по 3 мг в/м через день, на курс 6-8 инъекций). При других формах афтозного стоматита назначают имудон по 8 табл./дн. в течение 10 дн., затем 6 табл. на 5–10 дн.
12. Повышение содержания специфических противогерпетических IgM. Чаще всего отличить герпетический стоматит от афтозных поражений слизистой полости рта другой этиологии можно на основании эффективности применения ацикловира, валтрекса или фамвира). Как правило, противогерпетические препараты заметно улучшает самочувствие больных с герпетической инфекцией (нормализуется температура, повышается аппетит, нормализуется сон, улучшается поведение ребёнка и т.д.) не позже чем к концу 2-х сут лечения. Если в течение этого срока не удалось добиться чёткого эффекта от противогерпетических препаратов, то необходимо исключать другие возможные причины стоматита.
|
|
|
13. На начальном этапе назначаем валтрекс 0,5 г ежедневно в сочетании с амиксином 0,125 г (1 раз/нед.) в течение 20 дн., затем – герпетическую вакцину по схеме с одновременным применением валтрекса (0,5 г/дн.) в течение всего периода вакцинации. При лабораторном подтверждении снижения активности клеточного звена адаптивного иммунитета (уменьшение числа Т-лимфоцитов, снижение продукции цитокинов – интерферонов, ИЛ-2) дополнительно к амиксину или вместо него в схему лечения вводятся цитокиновые препараты – рекомбинантный ИЛ-2 (ронколейкин по 500000 ЕД №6–8 в/в с интервалами 3–4 дн. между инъекциями) или реаферон по 3–5 млн ЕД в/м №12 с интервалами 2–3 дн.
14. Валтрекс по 500 мг 1–2 раза/сут в течение 5–10–20 дн. или фамвир по 250 мг 3 раза/дн. в течение 7 дн.
Мази с интерфероном: инфагель наносится на пораженные участки кожи и слизистых тонким слоем 2 раза/сут с интервалом 12 ч и подсушивается в течение 10–15 мин для образования защит ной пленки, продолжительность курса лечения составляет от 3 до 5 дн. до полного исчезновения нарушений целостности кожного покрова и слизистых оболочек; виферон-мазь наносят тонким слоем на очаги поражения 3–4 раза/сут и осторожно втирают, продолжительность лечения – 5–7 дн.
Для уменьшения болей – ганглиоблокаторы: ганглерон 1,5% 1 мл в/м – 10–12 дн. или в капсулах по 0,04 2 раза/сут – 10–15 дн.
Цитокины (ронколейкин, интерфероны).
15. Основной механизм защиты от кандид связан с клеточным механизмом – с цитотоксическими Т-лимфоцитами.
16. Стимуляторы Т-системы иммунитета (тимические препараты, цитокины – ронколейкин, интерфероны), бактериальные лизаты (имудон, бронхомунал, ИРС-19) занимают значительное место в комплексном лечении кандидоза СОПР. Их назначают в комплексе с противогрибковыми препаратами (флуконазол, дифлюкан).
17. Возбудителем заболевания чаще всего является золотистый стафилококк (S. аureus). Нарушание нейтрофильно-фагоцитарного и гуморального звеньев иммунитета спосоствуют развитию фурункула и карбункула лица.
18. Специфическую иммунотерапию (стафилококковый анатоксин, стафилококковый бактериофаг), стимуляторы фагоцитарной активности нейтрофилов (полиоксидоний, деринат, ликопид), цитокинотерапию (ронколейкин, беталейкин), витамины (А, С, группа В).
19. Сам факт оперативного вмешательства, а тем более при вялотекущем заживлении или развивающемся осложнении, является достаточным основанием для назначения иммунокоррекции. Операции всегда сопутствует вторичный иммунодефицит, который должен быть снят в первую очередь. Иммуномодуляторы назначают непосредственно при подготовке к операции и даже в день операции.
20. Ликопид оказывает положительное влияние на гематологические, биохимические и иммунологические параметры. Для профилактики послеоперационных осложнений его принимают по 1 мг сублингвально 1 раз/сут в течение 5–10 дн. Инъекционная форма оказалась эффективной при операциях на костных и мягких тканях лица, а также при дентальной имплантации: происходит быстрое очищение ран от гнойно-некротических масс, уменьшается отечность и болезненность, ускоряются репаративные процессы.
Представитель группы полиэлектролитов полиоксидоний обладает детоксицирующим, антиоксидантным и мембраностабилизирующим эффектами. Кроме того, полиоксидоний стимулирует функциональную активность трех важнейших субпопуляций фагоцитов: макрофагов тканей, циркулирующих фагоцитов крови, оседлых фагоцитов ретикулоэндотелиальной ткани. Препарат перспективен в хирургической практике. Применяется в/в, в/м, перорально и в виде ректальных свечей.
21. Использование иммунотропных препаратов, стимулирующих клеточный механизм иммунного ответа (ронколейкин, лейкинферон), тимических препаратов (тималин, тимоген, иммунофан).
II. Поэтапное выполнение работ на практическом занятии
1) Контроль исходного уровня знаний студентов по тест-вопросам.
2) Разбор с преподавателем сложных вопросов темы, которые остались неясными после самоподготовки к практическому занятию.
3) Разбор больных с аутоиммунными заболеваниями.
| Вид действий | Последовательность действий |
| Предварительный осмотр для выявления риска аутоиммунного заболевания, использование вопросника |
|
| Особое внимание уделяется пальпации периферических лимфоузлов, селезенки, лимфоглоточного кольца |
|
| Определение спектра необходимых иммуно-лабораторных тестов для выставления иммунологического диагноза | |
| Дифференциальная диагностика | |
| Выставление окончательного диагноза |
4) Обсуждение особенностей проявлений заболевания (по данным клинико-лабораторного обследования) у конкретных больных, предлагаемых вариантов иммунодепрессивной и иммуномодулирующей терапии, прогноза
5) Работа с клиническими задачами
6) Работа с иммунограммами больных с патологией СОПР (герпетический гингивостоматит, кандидозный стоматит, афтозный стоматит).
7) Контроль и оценка преподавателем приобретенных студентами умений и навыков по теме.
Составитель проф. Карзакова Л.М.
|
|
|
