 |
Поле обязательное для заполнения
|
|
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
О выборе (замене) страховой медицинской организации
При заполнении заявления исправления не допускаются
Прошу зарегистрировать меня / гражданина, представителем которого я являюсь (нужное подчеркнуть!) в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации ____________________________________________________________________________________________ в связи с:
(наименование страховой медицинской организации)
| 1) выбором страховой медицинской организации; | |
| 2) заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в течение календарного года; | |
| 3) заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места жительства; | |
| 4) заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. |
Соответствующий пункт отметить знаком «V»!
и выдать мне / гражданину, представителем которого я являюсь (нужное подчеркнуть!), в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» полис обязательного медицинского страхования:
| 1. | 1) в форме бумажного бланка; |
| 2. | 2) в форме пластиковой карты с электронным носителем; |
| 3. | 3) в составе универсальной электронной карты гражданина; |
| 4. | 4) отказ от получения полиса. |
Соответствующий пункт отметить знаком «V»!
| Номер полиса: | Отсутствует |
Заполняется с ранее полученного полиса ОМС единого образца! Отмечается знаком “V”, если
Полис ОМС единого образца
гражданину ранее не выдавался!
С условиями обязательного медицинского
|
|
|
страхования ознакомлен ___________________________________________________________
(подпись застрахованного лица или его представителя)
Сведения о застрахованном лице
1.1.Фамилия ___________________________________ 1.2. Имя_________________________
1.3. Отчество_____________________________________________________________
  ФИО указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность (до 14 лет - свидетельство о рождении), при отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе «отчество» ставится прочерк!
1.4. Пол: муж. жен. Нужное отметить знаком «V»
| (нужное отметить знаком «V») |
1.5 Категория застрахованного лица
| 1) работающий гражданин Российской Федерации; | |
| 2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин; | |
| 3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин; | |
| 4) работающее лицо без гражданства; | |
| 5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»; | |
| 6) неработающий гражданин Российской Федерации; | |
| 7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин; | |
| 8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин; | |
| 9) неработающее лицо без гражданства; | |
| 10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах». |
Соответствующий пункт отметить знаком «V»!
Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом
____________________________________________________
(подпись застрахованного лица или его представителя)
|
|
|
Поле обязательное для заполнения
1.6. Дата рождения: _______________________________________________(число, месяц, год)
1.7. Место рождения: __________________________________________________________
Указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность!
1.8. Вид документа, удостоверяющего личность__________________________________________________
1.9. Серия ______________ 1.9.1. Номер ______________________________________
1.10. Дата выдачи ____________________________________________________________
1.11. Гражданство: ________________________________________ (название государства; лицо без гражданства)
1.12. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации:
Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного!
| а) почтовый индекс |
б) субъект Российской Федерации _________________________________ (республика, край, область, округ)
| в) район | г) город |
д) населенный пункт _______________________________________________(село, поселок, и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.) ______________________________
| ж) № дома (владения) | з) корпус (строение) | и) квартира |
к) дата регистрации по месту жительства _____________________
| лицо без определённого места жительства (отмечается знаком «V») |
1.13. Адрес места пребывания (указывается в случае пребывания гражданина по адресу отличному от адреса по месту жительства): Указывается адрес временной регистрации или фактического пребывания застрахованного
| а) почтовый индекс |
б) субъект Российской Федерации _________________________________ (республика, край, область, округ)
| в) район | г) город |
д) населенный пункт _______________________________________________(село, поселок, и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.) ______________________________
| ж) № дома (владения) | з) корпус (строение) | и) квартира |
1.14.Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации:
|
|
|
