Согласие на обработку персональных данных обучающегося

Я,______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность _____________ серия _________ № ______________

(вид основного документа, удостоверяющего личность)

выдан________________________________________________________________________

(кем и когда)

_____________________________________________________________________________

(в случае получения согласия от законного представителя субъекта персональных данных указать реквизиты документа, подтверждающего полномочия данного представителя)

проживающий (ая) по адресу ____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных» свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие Федеральному государственному бюджетному образовательному учреждению высшего образования «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО ТГМУ Минздрава России), зарегистрированному по адресу г. Владивосток, пр. Острякова, 2, на обработку моих персональных данных, а именно: фамилия, имя, отчество; пол; дата и место рождения; реквизиты документа удостоверяющего личность (тип, серия, номер, дата выдачи, кем выдано); СНИЛС; ИНН; фотография; адрес регистрации; адрес фактического проживания; номера контактных телефонов; адрес электронной почты; гражданство; анкетно-биографические данные; сведения о составе семьи и ближайших родственниках или законных представителях (фамилия, имя, отчество, степень родства, дата рождения, контактный телефон, место работы, должность, реквизиты свидетельства о рождении детей (при наличии)); данные свидетельства о заключении брака; сведения о социальных льготах и государственном социальном обеспечении; сведения о месте работы в настоящее время; сведения об общем стаже работы (при наличии); сведения о результатах вступительных испытаний (ЕГЭ); сведения о полученном образовании (наименование образовательного учреждения, степень образования, тип документа об образовании, год окончания, дата выдачи); данные о наградах и поощрениях (олимпиадах); сведения о спортивных достижениях (вид спорта, разряд, наивысшее достижение); данные о публикациях и участии в грантах (конкурсах); сведения об ученых степенях и званиях (ученая степень, отрасль науки, дата присуждения; ученое звание дата присуждения); номер полиса медицинского страхования; сведения о поселении в общежитие (при наличии); сведения о воинском учете; сведения о состоянии здоровья; сведения о совершенных правонарушениях; сведения об обучении в ФГБОУ ВО ТГМУ Минздрава России (группа, курс, номер личного дела, номер зачетной книжки, личный номер, школа, филиал, департамент, кафедра, вид образовательной программы, направление подготовки (специальность), профиль, направленность, вид возмещения затрат, присвоение квалификации, нормативный срок освоения, дата зачисления, форма, условие, технология освоения, планируемый срок освоения, дата окончания обучения); перечень изученных, изучаемых дисциплин, в том числе факультативных дисциплин и практик; успеваемость, в том числе результаты промежуточной и итоговой аттестации; сведения о выплачиваемой стипендии, материальной помощи.

в целях: получения образовательных услуг по обучению по программевысшего образования; содействия в осуществлении учебной, научной, творческой, исследовательской деятельности; обеспечения личной безопасности; учета результатов исполнения договорных обязательств; пользования предусмотренными законодательством льготами.

Даю согласие ФГБОУ ВО ТГМУ Минздрава России производить с моими персональными данными действия (операции), определенные статьей 3 Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных», а именно: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение. Данный перечень действий (операций) с моими персональными данными является исчерпывающим и не подлежит изменению без моего письменного согласия. Передача моих персональных данных третьим лицам возможна только на основании действующего федерального закона либо при наличии моего особого письменного согласия в каждом отдельном случае.

В соответствии с частью 1 статьи 8 Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие ФГБОУ ВО ТГМУ Минздрава России на включение в общедоступные источники персональных данных следующих сведений о себе: фамилия, имя, отчество; пол; наименование кафедры, курса, номера группы; сведения о направлении подготовки и специальности; сведения об ученых степенях и званиях; сведения о наградах и достижениях; сведения о результатах вступительных испытаний; фотография.

Обязуюсь своевременно в срок, не превышающий 5 (пяти) рабочих дней, сообщать ФГБОУ ВО ТГМУ Минздрава России об изменении своих персональных данных.

Обработка моих персональных данных может осуществляться как с использованием средств автоматизации, так и без их использования (на бумажных носителях).

Настоящее согласие мною дается на срок, необходимый для достижения целей обработки персональных данных, а также на срок в течении которого мои персональные данные подлежат хранению в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Отзыв настоящего согласия может быть осуществлен мной только в письменной форме либо в форме электронного документа заверенного усиленной квалифицированной электронной подписью. Всю ответственность за неблагоприятные последствия отзыва согласия беру на себя.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных», в том числе с порядком отзыва согласия на обработку персональных; права и обязанности в области защиты персональных данных, мне разъяснены.

Подтверждаю, что проинформирован (а) о том, что в случае отзыва мною согласия на обработку персональных данных, ФГБОУ ВО ТГМУ Минздрава России вправе продолжить обработку моих персональных данных без моего согласия на основании части 8 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», а именно при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 данного Федерального закона.

________________________ _____________________ «____» _____________ ______ г.

(Ф.И.О.) (подпись)