Согласие родителей, усыновителей или попечителя лица, не достигшего 18 лет

Персональные данные

Фамилия	Русский
Английский
Другая фамилия, если менялась ранее
Имя	Русский
Английский
Другое имя, если менялось ранее
Отчество	Русский
Английский
Дата рождения (ДД/ММ/ГГГГ)
Место рождения	Страна
Регион, Населенный пункт
Гражданство
Паспортные данные	Серия номер (Заполняется без пробелов)
Дата выдачи (ДД/ММ/ГГГГ)
Кем выдан (Орган, Страна)
Пол (Мужской/Женский)
Адрес регистрации	Индекс
Страна
Область / Регион / Республика
Район
Населенный пункт
Улица
Дом
Корпус/Строение
Квартира
Адрес проживания	Индекс
Страна
Область / Регион / Республика
Район
Населенный пункт
Улица
Дом
Корпус/Строение
Квартира
Место работы	Название компании
Занимаемая должность
Почему я достоин стать факелоносцем (Максимум 1500 знаков)
Телефон	Мобильный
Домашний/Рабочий
E-mail
Город участия в Эстафете, который Вам назначен

 

Контактная информация в экстренных случаях

Контактное лицо (ФИО полностью)
Телефон

 

Размер формы факелоносца

Отметьте в ячейке Ваш размер
XXS	XS	S	M	L	XL	XXL	XXXL	XXXXL
Рост (см)
Объем груди (см)
Объем талии (см)
Объем бедер (см)

XXS XS S M L XL XXL 3XL 4XL 5XL

Физическая форма и специальные требования

Как быстро вы можете преодолеть дистанцию в 200 метров?

 

Быстро (1 минута)	Средне (2 минуты)	Медленно (4 минуты)	Другое

 

Укажите, потребуется ли Вам следующая помощь

Тип	Да	Нет	Дополнительная информация
Место для инвалидной коляски в автобусе для факелоносцев
Помощь в несении факела
Другие особенности физической формы, требующие помощи со стороны для участия в Эстафете

 

Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что заполняю данную анкету добровольно, отвечаю за достоверность и полноту сообщаемых мною сведений.   Я даю согласие АНО «Оргкомитет «Сочи 2014» (далее Оргкомитет) на обработку моих персональных данных, указанных в настоящей заявке, (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, в том числе, передачу уполномоченному органу государственной власти, обезличивание, блокирование, уничтожение с использованием и/или без использования средств автоматизации в целях соблюдения установленных требований к безопасности организации и проведения Эстафеты Олимпийского огня XXII Олимпийских зимних игр 2014 года в г. Сочи/ Эстафеты Паралимпийского огня XI Паралимпийских зимних игр 2014 года в г. Сочи).Настоящее согласие действует со дня подписания мной анкеты до 16/03/2014 года или до момента получения Оргкомитетом отказа на хранение и обработку информации обо мне в письменной форме.

 

Дата ______________________________________________ Подпись __________________________________________

(ДД/ММ/ГГГГ)

ФИО________________________________________________________________________________________________________

(расшифровка подписи:ФИО полностью)

СОГЛАСИЕ РОДИТЕЛЕЙ, УСЫНОВИТЕЛЕЙ ИЛИ ПОПЕЧИТЕЛЯ ЛИЦА, НЕ ДОСТИГШЕГО 18 ЛЕТ

(заполняется в случае, если кандидат в факелоносцы не достиг 18 лет)

Я, нижеподписавшийся, являюсь родителем/усыновителем/попечителем   ____________________________________________________________________________________________________________ (ФИО несовершеннолетнего лица полностью) (далее несовершеннолетнее лицо). Я прочитал(а) и понял(а) настоящее Обязательство и выражаю свое полное согласие, а также подтверждаю добровольное согласие с ним несовершеннолетнего лица. Я даю свое согласие на хранение и обработку информации, в том числе персональных данных, предоставленных в АНО «Оргкомитет «Сочи 2014» (далее Оргкомитет) несовершеннолетним лицом в связи с участием в Эстафете. Я даю согласие Оргкомитету на обработку моих персональных данных, в том числе биометрических, указанных в анкете, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, в том числе передачу уполномоченному органу государственной власти, обезличивание, блокирование, уничтожение с использованием и/или без использования средств автоматизации в целях соблюдения установленных требований к безопасности организации и проведения XXII Олимпийских зимних игр и XI Паралимпийских зимних игр 2014 года в городе Сочи. Настоящее согласие действует со дня подписания мной анкеты и до 16/03/2014 года или до момента получения отказа от участия в Эстафете, направленного в Оргкомитет в письменной форме. Я гарантирую достоверность, точность и полноту данных о себе, содержащихся в анкете. Я даю согласие на использование изображения, рассказа, имени несовершеннолетнего лица и название его родного города для освещения Эстафеты в печатных и электронных СМИ, включая веб-сайт Оргкомитета. Я соглашаюсь с тем, что Оргкомитет может непосредственно обращаться к несовершеннолетнему лицу по телефону или электронной почте для организации Эстафеты. Сопровождать несовершеннолетнее лицо во время участия в Эстафете будет:   ФИО ________________________________________________________________________________________________________ (ФИО полностью) Паспорт №____________________________________ Дата выдачи____________________________________ (ДД/ММ/ГГГГ) Орган, выдавший документ ___________________________________________________________________________________ Телефон____________________________________________________________________________________________________

Подпись родителя (матери / отца) или усыновителя или попечителя__________________________________Дата ___________________________________ ФИО_______________________________________________________________________________________________________ (Полностью разборчиво печатными буквами) Паспорт №____________________________________ Дата выдачи____________________________________ (ДД/ММ/ГГГГ) Орган, выдавший документ ___________________________________________________________________________________ Электронный адрес для связи ______________________________________Телефон___________________________________ (Может быть использован для связи с Вами в отношении участия несовершеннолетнего лица в Эстафете)

 

 

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: