 |
Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
|
|
|
|
Первая врачебная помощь. Включает введение профилактической дозы антибиотиков, столбнячного анатоксина, анальгетиков и антигистаминных средств. При поступлении пострадавшего в дореактивном периоде на пораженные участки конечностей накладывают теплоизолирующие повязки, вводят сосудорасширяющие средства: 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 10-20 мл 0,25% раствора новокаина, 2 мл 2% раствора папаверина. Дают внутрь 1 г аспирина. При подозрении на глубокие отморожения выполняется футлярная блокада у основания конечности 0,25% раствором новокаина (100-200 мл). Если позволяют условия, можно воспользоваться согреванием конечности в течение 40-60 мин в емкости с водой, имеющей температуру не более 40 °С. Одновременно осторожно массируют конечность от периферии к центру. После согревания конечность согревают спиртом и накладывают асептическую ватно-марлевую повязку.
Поступившим в реактивном периоде назначают внутрь аспирин и папаверин, внутривенно переливают гемодез (реополиглюкин) - 200 мл и глюкозо-новокаиновую смесь (150 мл 0,25% раствора новокаина и 350 мл 5% раствора глюкозы).
Объем помощи при общем охлаждении зависит от его тяжести. При легкой степени охлаждения помощь ограничивается помещением пострадавшего в теплое помещение, сменой мокрого обмундирования, дачей горячего питья, пищи. При тяжелом и средней степени тяжести общем охлаждении неотложные мероприятия включают: согревание лучистым теплом или грелками, уложенными на область сердца, печени, в проекции крупных сосудов, внутривенное введение 60-90 мг преднизолона, 40-60 мл 40% раствора глюкозы, 10 мл 10% раствора хлорида кальция, подогретых до 40 °С, 0,9% раствора хлорида натрия, реополиглюкина (по 400 мл), ингаляции кислорода. При резких дыхательных расстройствах проводят ИВЛ с помощью аппаратов. Эффективность проводимых мероприятий следует оценивать по восстановлению дыхания и улучшению кровообращения (пульса, артериального давления), повышению температуры тела.
|
|
|
Пострадавшие с общим охлаждением подлежат срочной эвакуации санитарным транспортом с соблюдением мер, препятствующих охлаждению (машины с обогревом, в спальных мешках).
Квалифицированная медицинская помощь при отморожениях в дореактивном периоде включает перечисленные мероприятия первой врачебной помощи. Основной задачей на этом этапе становится
предупреждение гибели тканей, наступающей вследствие нарушений их кровоснабжения в ранние сроки реактивного периода.
С этой целью у пострадавших, у которых можно предположить развитие отморожений крупных сегментов конечностей III-IV степени, осуществляют следующие мероприятия: внутривенное введение реополиглюкина - 800 мл, 5-10% раствора глюкозы - 400-500 мл, 0,25% раствора новокаина - 150-200 мл, внутриартериальное введение сосудорасширяющих препаратов (папаверин, никотиновая кислота, эуфиллин) и 5000 ед. гепарина; выполняют футлярную новокаиновую блокаду (у основания конечности), внутрь дают аспирин по 1,5-2 г в сутки. Назначают с профилактической целью антибиотики, а также успокаивающие средства. Пораженные участки конечностей обрабатывают спиртом или слабым раствором йода. Пузыри, если целость их не нарушена, не вскрывают. Накладывают сухую асептическую или влажно-высыхающую спиртофурацилиновую повязку, способствующую уменьшению отека. Перед эвакуацией конечность утепляют. После оказания помощи таких пострадавших направляют в специализированные ожоговые или общехирургические госпитали. Пострадавшие с отморожениями I степени могут быть оставлены в команде выздоравливающих, отморожением II степени подлежат лечению в госпитале для легкораненых.
|
|
|
Квалифицированная медицинская помощь при замерзании включает:
• оказание неотложной реаниматологической помощи в полном объеме пострадавшим, не получившим ее на предыдущем этапе или доставленным непосредственно с места обнаружения;
• профилактику и лечение развившихся в раннем периоде (после согревания) осложнений общей холодовой травмы.
Легко пострадавшим (в адинамической стадии) согревание может быть осуществлено под теплым душем (в ОСО), лучистым теплом, дачей горячего питья и пищи. Их оставляют в команде выздоравливающих. Находящимся в состоянии средней тяжести и тяжелом (ступорозная и судорожная стадия) оказывают неотложную помощь:
• согревание в ванне или иной емкости с теплой водой при постоянном наблюдении и врачебном контроле до достижения нормотермии. При невозможности использования этого метода согревают лучистым теплом, грелками, бутылками с горячей водой (локальное тепло на область грудины, правое подреберье, проекцию крупных сосудов конечностей);
• одновременно с согреванием внутривенно вводят теплый раствор глюкозы (800-1000 мл 5-10% раствора с инсулином), диуретики (маннит), соду (200-300 мл 5% раствора), сердечно-сосудистые препараты;
• искусственную вентиляцию легких с помощью дыхательных аппаратов при резко выраженных расстройствах дыхания;
• внутривенное введение седативных и противосудорожных средств при психическом и двигательном возбуждении, судорогах: седуксен (0,5-2 мл), натрия оксибутират (20%, 10 мл), гексенал
(1%, 20 мл).
По достижении нормотермии, стабилизации гемодинамики и дыхания пострадавших, не имеющих сопутствующих отморожений, в зависимости от медико-тактической обстановки либо сразу эвакуируют в госпитали неврологического или терапевтического профиля, либо переводят на несколько дней в госпитальное отделение ввиду возможных ранних осложнений. При развитии отека мозга или легких пострадавшие являются нетранспортабельными. Отек мозга требует проведения инфузионной дегидратационной терапии. При отеке легких, помимо инотропной поддержки (допамин), назначают глюкокортикоиды, салуретики, ингаляции пропущенного через спирт кислорода. При неэффективности этой терапии показана ИВЛ.
|
|
|
Специализированная медицинская помощь. При отморожениях II степени и небольших по площади отморожениях III степени проводится консервативное лечение. Пузыри вскрывать и удалять следует лишь при их нагноении. Для местного медикаментозного лечения используют обычные средства: мази и эмульсии, антисептические растворы.
Пострадавшим с глубокими отморожениями крупных сегментов конечностей, поступившим в госпиталь в ранние сроки реактивного периода (не позднее 24 часов), назначают инфузионную терапию, включающую средства, улучшающие периферическое кровообращение и реологические свойства крови, и проводят ее в течение 4- 5 дней.
Оперативное лечение отморожений IV степени длительно и многоэтапно. Омертвевшие ткани становятся источником интоксикации, местных и общих инфекционных осложнений. При поражении крупных сегментов конечностей (проксимальнее пальцев) для предупреждения развития влажной гангрены необходима некротомия - рассечение всего массива мягких тканей в пределах зоны
некроза, которую выполняют на 4-7-е сутки после травмы. После некротомии уменьшается отек, влажный некроз удается перевести в сухой, улучшается общее состояние пострадавших. Через 1- 1,5 нед выполняют некрэктомию - вычленение погибшего сегмента конечности в пределах зоны некроза, в ближайшем к линии демаркации суставе. Экстренные ампутации в пределах непораженных тканей показаны лишь в связи с развитием тяжелых осложнений (сепсиса). Заканчивается лечение глубоких отморожений обычно в госпиталях тыла страны, где выполняются различные пластические операции для закрытия культей, улучшения функций кистей и опороспособности стоп.
Основной задачей лечения пострадавших, перенесших общую холодовую травму (замерзание), на данном этапе эвакуации является ликвидация последствий и осложнений общего охлаждения и скорейшая реабилитация пострадавших.
ОТМОРОЖЕНИЯ По этиологии различают отморожения:
— возникшие под влиянием температуры выше нуля:
|
|
|
— возникшие в результате воздействия сухого мороза;
— контактные отморожения, возникшие в результате соприкосновения с охлажденными металлическими предметами;
— ознобление.
При воздействии температуры выше нуля страдают, главным образом стопы. При длительном воздействии сырости, стопы постепенно теряют обычную температуру, возникают водомоторные и нейротрофические процессы, которые ведут к деструктивным изменениям тканей вплоть до некроза и влажной гангрены.
При воздействии низких температур при сухом морозе страдают, главным образом, открытые или периферические участки тела — лицо, руки. Низкая температура вызывает повреждение клеточной плазмы, в результате чего наступает первичный некроз или дегенерация тканей.
Контактные отморожения возникают от соприкосновения с охлажденными металлическими предметами (у летчиков, танкистов, мотопехотинцев).
Ознобление является результатом ослабления естественной терморегуляции. Возникают они при длительном действии холода в сырое время года, часто у лиц, "ранее перенесших отморожения. При озноблении поражаются преимущественно открытые части тела (кисти рук, лицо, уши).
В патогенезе отморожений различают два периода: скрытый н реактивный.
Скрытый период характеризуется нарушением обмена и кровообращения в отмороженных участках. Степень этих изменений зависит от продолжительности действия низкой температуры. Клинический скрытный период проявляется бледностью кожи, потерей чувствительности и снижением местной температуры.
Для реактивного периода (после согревания) свойственны проявления реактивного воспаления и некроза. Характерным признаком перехода скрытого периода в реактивный является прогрессирующий отек участков тела, подвергшихся отморожению
Отморожениям способствуют:
— влажная одежда,
— расстройство кровообращения в конечностях, вызванное ношением тесной обуви, • наличием жгута или давящей повязки;
— потливость ног;
— длительная неподвижность;
— кровопотеря, шок;
— наличие огнестрельного перелома, ранение сосуда.
Классификация отморожений
4 степени отморожений.
I. степень. Имеет место при непродолжительной тканевой гипотермии. Отмечаются расстройства инервации и кровообращения в коже, что проявляется вначале побледнением (спазм сосудов), а затем покраснением. Кожа после согревания синюшная, иногда имеет мраморный рисунок.
II степень. Возникает при более длительной тканевой гипотермии. Расстройства кровообращения более значительны, в результате чего появляется отек и десквамация поверхностных слоев кожи. Ростковый слой не повреждается. Характерны наполненные прозрачным содержимым пузыри, которые могут возникать и через несколько дней после отогревания.
|
|
|
III степень. Поражается кожа и подкожная клетчатка. Развитие патологического процесса проходит три стадии:
1. Омертвения и пузырей. 2. Рассасывания и отморожения некротических мест и развитие грануляций. 3. Рубцевание и зпителизации. IV степень. Омертвевают все мягкие ткани и кости. При отморожении IV степени различают следующие зоны: тотального некроза, необратимых дегенеративных изменений, обратимых дегенеративных процессов, восходящих патологических процессов. Неизбежным исходом отморожений IV степени является утрата сегментов конечностей — фаланг, клетей, стоп.
Осложнения при отморожениях могут быть местные и об-шне. Местные — лимфангоиты, лимфадеиты, абсцессы, флегмоны, рожистое воспаление, тромбофлебиты, невриты, остеомиелиты.
Общие — сепсис, столбняк, анаэробная инфекция.
ЗАМЕРЗАНИЕ
Это общая патологическая гипотермия человека, могущая закончиться смертью.,
Факторы способствующие замерзанию: низкая температура, влажность, ветер. Имеет значение длительность и непрерывность их действия на организм.,
Признаки замерзания: слабость, переходящая в полную адинамию, сонливость, потом утрата сознания.
Три стадии замерзания:
А динамическая стадия — сознание сохранено, больные сонливы, жалуются на головокружение, иногда — головную бо.ль, слабость, усталость. Речь медленная, тихая, но внятная. Температура тела 30—32°С.
Ступорозная стадия — характеризуется резкой сонливостью, угнетением сознания, нарушением речи, бессмысленным взглядом, нарушением мимики. Дыхание редкое, но нарушения ритма нет. Температура тела 29—32°С.
Судорожная стадия — сознание отсутствует, кожа холодная, бледная, выражен тризм (судорожное сокращение жевательных мышц). 'Мышцы напряжены, руки и ноги в положении судорожной сгибательной контрактуры. Дыхание редкое, поверхностное, иногда храпящее. Пульс редкий, слабого наполнения, аритмичен. Зрачки сужены, не реагируют на свет. Глазные яблоки запавшие. Температура тела'26—30°С.
ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПАХ ЭВАКУАЦИИ
Первая помощь:
- заключается в скорейшем восстановлении температуры, восстановлении кровообращения и пораженных холодом участках и защите их от инфекции.
Растирать снегом отмороженные участки недопустимо — это опасно повреждением кожи и внесением инфекции. Пострадавшего необходимо быстрее доставить в теплое помещение. Ваннами с температурой 30—35°С постепенно согревают отмороженные конечности. Дают горячий сладкий чай.
При отморожении I степени: растирание пораженных участков спиртом и закрытие их асептической повязкой. При отморожениях 2 степени — просто повязки, эвакуация на МПП.
Этап первой врачебной помощи: (МПП)
Отморожения 1 степени — растирание пораженных участков смоченным в спирте ватным тампоном до покраснения. Повязки с толстым слоем ваты.
2 степень — осторожное протирание спиртом отмороженных участков тела (пузыри), наложение повязок с масляно-
бальзамической эмульсией или нейтральными мазями, введение столбнячного анатоксина, антибиотиков.
3 степень — наложение асептических повязок (со спиртом), введение ПСС, анатоксина, антибиотиков.
Этап квалифицированной хирургической помощи (ОМО):
1 степень — то же, что и на МПП;
2 степень — то же + новокаиновые блокады на конечностях.
Эвакуационно-транспортная сортировка:
— пострадавшие с отморожениями 1 степени и ограниченными отморожениями 2 степени остаются в команде выздоравливающих;
— в ГЛР направляют пострадавших с отморожениями 2— 4 степени, способных к самостоятельному передвижению и самообслуживанию, которые могут продолжить военную службу после выздоровления;
— пострадавших с более обширными отморожениями 3 и 4 степени эвакуируют в военно-полевой хирургический госпиталь (ВПХГ).
Их лечат в том же отделении, что и обожженных. Нуждающихся в длительном лечении (более 3—4 месяцев), а так же лиц, которые после выздоровления не годны к военной службе, эвакуируют в лечебные учреждения тыла страны.
На этапе специализированной помощи применяют сочетание консервативных и оперативных методов лечения.
Местное лечение при отморожениях определяется степенью отморожения.
При отморожении 1 степени:
— обработка пораженного участка кожи спиртом;
— сухие асептические повязки;
— применение электросветовых ванн, облучение ультрафиолетовыми лучами;
— местная дерсонвализация. При отморожениях 2 степени:
— туалет пораженных участков и удаление пузырей;
— повязки с антисептическими мазями;
— физиолечение дополняется УВЧ-терапией.
При отморожениях 3 и 4 степени туалет пораженной поверхности, вскрытие пузырей дополняется первичной хирургической обработкой, включающей в себя разрезы (некро-томия) и иссечение омертвевших тканей (некрэктомия). Не-крэктомия производится во время очередных перевязок в пределах наметившегося струпа.
После очищения ран и образования грануляционной ткани раны поэтапно закрывают расщепленными кожными трансплантатами. При ограниченных отморожениях 3 степени лечение преимущественно консервативное.
При отморожениях 4 степени необходимо произвести не-крэктомию, т. е. удаление омертвевших тканей на 1 см ди-стальнее от границы живых тканей (обычно путем вычленения).
При влажной гангрене вначале делают глубокие продольные разрезы (некротомию), которые способствуют высушиванию тканей и образованию плотного струпа, защищающие ткани от развития и распространения инфекции. Некротомия позволяет за 1—2 недели перевести влажную гангрену в су-хую. После этого выполняют некрэктомию или ампутацию "• конечности. -.
Производят иммобилизацию конечности гипсовой лонге-той, лечение антибиотиками, новокаиновые блокады, которые улучшают процессы регенерации тканей в период оттороже-., ния омертвевших участков. После ликвидации воспалитель-; ных явлений производится ампутация с наложением швов на культю.
Первичная ампутация при отморожениях противопоказана.
Экстренная ампутация производится только при наличии тяжелых инфекционных осложнений (анаэробная инфекция).
Лечение замерзания заключается в быстром согревании пострадавшего и в растирании тела.
Больного обкладывают грелками с температурой воды не более 40°С, или помещают в теплую ванну, где также можно проводить массаж тела.
Иногда может возникнуть необходимость искусственной; вентиляции легких. В судорожной стадии рекомендуется применение мышечных релакснтов.
По возвращении сознания пострадавшему дают горячий чай, пищу, алкоголь и проводят симптоматическое лечение, направленное на предотвращение осложнений (прежде всего пневмоний).
Составитель проф. В. В. КЛЮЧЕВСКИЙ.
ТРАВМАТОЛОГИЯ
ПОРАЖЕНИЕ ХОЛОДОМ
Местное охлаждение тканей холодным воздухом, водой, льдом, замороженными предметами и различными хладоагентами вызывает ограниченное поражение тканей - отморожение; общее охлаждение ведет к гипотермии всего организма.
Поражениям низкими температурами способствуют неблагоприятные метеорологические условия (повышенная влажность, сильный ветер), хроническое недоедание и авитаминоз, кровопотеря, алкогольное опьянение, нарушение местного кровообращения (тесная, влажная обувь и одежда, повышенная потливость стоп). Отморожения чаще поражают пальцы рук и ног, нос, уши, губы.
В течении патологического процесса при отморожениях различают два периода: первый - скрытый, дореактивный, или период до согревания, и второй - реактивный, после согревания.
В скрытом периоде переохлажденный участок кожи бледнеет (вплоть до по-беления), теряет чувствительность. В реактивном периоде происходит постепенное повышение температуры тканей и выявляются, в зависимости от степени поражения, признаки воспаления или некроза тканей.
В клинической картине выделяют четыре степени тяжести отморожений (рис. 196).
Рис. 196. Классификация отморожений
Отморожения I степени. После согревания кожа становится багрово-красной, синюшной, отечной. Пострадавшие жалуются на жгучую боль, зуд, ломоту в суставах.
Через 5-7 дней происходит слущивание рогового слоя кожи, этот участок становится более чувствителен к холоду.
Отморожение II степени. Пораженные пальцы через 1-2 дня покрываются пузырями с прозрачным желтоватым содержимым. После удаления отслоенного эпидермиса обнажается раневая поверхность, болезненно чувствительная к прикосновению. Заживление наступает в течение 2-3 нед. Длительно сохраняется тугоподвижность суставов пальцев.
Отморожение III степени. Омертвение захватывает более глубокие слои кожи, которая приобретает сине-багровый цвет, пузыри содержат геморрагический экссудат.
Пораженный участок не чувствителен к раздражению, отграничен от здоровых тканей линией демаркации. Отторжение омертвевших тканей происходит медленно по сухому или влажному типу с образованием гранулирующих ран и рубцов.
Заживление наступает через 1-3 мес, часто осложняется образованием язв и развитием контрактур.
Отморожения IV степени. Омертвение захватывает все слои мягких тканей, а иногда и кости. Отторжение омертвевших участков тела и сегментов конечностей протекает длительно, сопровождается интоксикацией, мумификацией пальцев, развитием влажной гангрены пораженных кистей и стоп.
Помимо отморожений от действия низких температур при сухом морозе, принято различать разновидности местного поражения холодом - ознобление и "траншейную стопу".
Ознобление чаще возникает при температуре выше нуля, поражается кожа открытых частей тела, особенно рук. Она становится отечной, холодной на ощупь, болезненной, на ней образуются пузыри и язвы, пострадавший испытывает зуд и жжение, при согревании возникает боль.
"Траншейная стопа" - поражение ног, возникающее при длительном (более 3 сут) пребывании в холодной воде (мокрый снег, болото). Первыми признаками являются боли в суставах стоп, ощущение оцепенения и жжения в пальцах, ноющие боли в лодыжках и подошвах, затем появляются отечность стоп с нарушением всех видов чувствительности, пузыри с геморрагическим содержимым, влажная гангрена. Часто присоединяется инфекция вплоть до сепсиса.
Первую помощь при отморожениях необходимо оказывать в теплом и сухом помещении во избежание дальнейшего охлаждения. Обувь с отмороженных ног следует снимать после разрезания.
Конечность лучше согревать в теплой ванне при температуре воды 37...40 "С, одновременно необходимо массировать конечность, растирать ее этиловым спиртом, затем наложить сухую асептическую и утепленную повязку.
При отморожении лица ограничиваются протиранием кожи этиловым спиртом, легким массажем и общим согреванием. Пострадавшего поят горя-
чим сладким чаем, кормят горячей пищей. Профилактика столбняка обязательна.
Лечение отморожения включает общие (медикаментозные) и местные (хирургические) меры воздействия.
Вариант недельной схемы комплексного лечения пострадавших с тяжелыми отморожениями (ежесуточно): per os - ацетилсалициловая кислота (по 0,5 г 3-4 раза), анальгин (по 0,5 г 3-4 раза), горячий чай с медом, малиной (1,5-2 л); внутримышечно - гепарин (по 5000 ЕД 4 раза), папаверин (по 2 мл 2 % раствора 4 раза), никотиновая кислота (по 2 мл 1 % раствора 2 раза); внутривенно - гемодез (по 400 мл 2 раза), фибринолизин (по 20 000 ЕД 2 раза). Осуществляют контроль за состоянием свертывающей системы крови 2 раза в сутки. Антибиотикотерапию проводят по показаниям.
Отморожения I и II степени лечат неоперативно. Пузыри подрезают в условиях перевязочной. Гнойные осложнения лечат по общехирургическим законам. Эффективны УФО, УВЧ, микроволновая терапия, массаж, ультразвук.
При отморожениях III-IV степени неоперативное лечение направлено на предупреждение инфекционных осложнений и создание благоприятных условий для оттока раневого содержимого. После отделения омертвевших тканей и появления грануляций применяют свободную пересадку собственной кожи для ускорения заживления и предотвращения образования грубых рубцов. Перед операцией проводят курс УФО и УВЧ-терапии.
При отморожениях IV степени на 5-6-й день после травмы приступают к хирургической обработке отморожения. Первым ее этапом является некро-томия (рассечение кожи и подлежащих нежизнеспособных тканей для улучшения оттока раневого содержимого). Спустя 7-10 дней после некротомии, когда четко появляются границы мертвых тканей, производят второй этап хирургической обработки - некрэктомию (удаление омертвевших тканей).
В периоде реабилитации основное внимание уделяют лечению последствий отморожения - отека, боли, цианоза, контрактур, рубцов. Эффективны горячие местные ванны, сероводородные ванны, подводный струйный массаж, озокеритовые и грязевые аппликации, магнитотерапия, диадинамо-терапия.
Гипотермия развивается от длительного воздействия холода на весь организм. Это состояние наступает после снижения температуры тела ниже 35 "С (при измерении в прямой кишке). На развитие гипотермии влияют температура и время воздействия холодового фактора, устойчивость организма к охлаждению, которая снижается при физическом утомлении, голодании, алкогольном опьянении, кровопотере, шоке, травмах и заболеваниях.
У стариков и детей сопротивляемость охлаждению снижена. Переохлаждению способствуют повышенная влажность воздуха и сильный ветер. Особенно быстро гипотермия развивается у пострадавших в водной среде. При температуре воды 15 °С выживаемость не превышает 6 ч, при температуре 10 °С - 30 мин.
Гипотермия является следствием нарушения теплового баланса и развивается в тех случаях, когда в организме теплоотдача превышает теплопродукцию.
Переохлаждение сопровождается выраженными функциональными, метаболическими и биофизическими изменениями. В процессе развития гипотермии выделяют фазы компенсации и декомпенсации терморегуляции.
В фазе компенсации уменьшается теплоотдача и увеличивается теплопродукция. Термогенез обеспечивается в основном мышечной дрожью и повышением тонуса мышц.
В фазе декомпенсации преобладает теплоотдача, при этом резко снижается активность организма и интенсивность обмена веществ. Угнетается функция коры головного мозга, подкорковых и бульбарных центров. Быстро возникающая сонливость лишает замерзающего возможности активно бороться с дальнейшим охлаждением.
В клинической картине гипотермии выделяют четыре стадии: компенсаторную, адинамическую, сопорозную и коматозную (Буков В. Α., 1977).
В компенсаторной стадии у пострадавших отмечаются выраженный озноб, бледность и цианоз кожи и слизистых оболочек, мышечная дрожь, одышка, тахикардия, повышение артериального давления, учащение мочеиспускания, общее возбуждение. Температура в прямой кишке выше 35 °С.
В адинамической стадии у пострадавших отмечаются общая заторможенность, адинамия, снижение тонуса мышц, угнетение сухожильных рефлексов, головные боли, головокружение, общая слабость. Пульс замедлен до 40 уд./ мин, артериальное давление существенно не изменено. Температура в прямой кишке снижена до 30 °С.
В сопорозной стадии отмечается вялость, сонливость, сопорозное состояние пострадавших, расстройства памяти, дизартрия. Утрачивается способность к самостоятельному передвижению. Зрачки расширены, дыхание замедлено (до 8-10 в 1 мин), пульс редкий (до 30 уд./мин), аритмичный, артериальное давление снижено. Возможны самопроизвольные дефекация и мочеиспускание. Температура в прямой кишке снижена до 25 °С.
В коматозной стадии сознание утрачено, возникают тонические судороги мышц конечностей, тризм. Зрачки сужены, реакция их на свет отсутствует, роговичный рефлекс утрачен, возможно появление симптома "плавающих" глазных яблок. Дыхание поверхностное, редкое (до 3-4 в 1 мин), типа Чей-на-Стокса, пульс определяется только на бедренных и сонных артериях - до 20 уд./мин, артериальное давление снижено до 50 мм рт. ст. или не определяется. Температура в прямой кишке ниже 25 °С.
Оказание медицинской помощи при выраженном охлаждении начинают с быстрого согревания пострадавшего в теплой ванне с постепенным повышением температуры с 36 до 40 °С, одновременно делают общий массаж, пассивные движения в суставах всех конечностей, поят горячим чаем.
Согревание прекращают при повышении температуры тела до 35 °С. Затем проводят медикаментозное лечение. Внутривенно вливают теплые (!) растворы: 40-60 мл 40 % раствора глюкозы, 10 мл 10 % раствора кальция хлорида, 200-300 мл 5 % раствора натрия гидрокарбоната, 10 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, 400 мл гемодеза, 1-1,5 л 0,125 % раствора новокаина с 5 % раствором глюкозы (1:1), 15 000-25 000 ЕД гепарина.
После выведения пострадавших из состояния гипотермии проводят профилактику и лечение психических нарушений, расстройств речи, судорожных состояний, невритов, парезов, параличей, воспалительных явлений в верхних дыхательных путях, бронхита, пневмонии.
При первых признаках развития отека мозга и легких применяют глюко-кортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон) и диуретики (маннитол, фу-росемид), а в критических ситуациях - кровопускание (до 500 мл).
Смертельным считается снижение температуры тела до 22 °С. Однако в медицинской практике наблюдались случаи спасения людей, длительно находившихся в глубокой гипотермии (температура тела 18...19 °С), поэтому необходимо пытаться спасать всех замерзших, в ком еще теплится жизнь.
Сроки стационарного лечения и последующей реабилитации зависят от развития общих и местных осложнений холодовой травмы (психических расстройств, неврологических и сосудистых заболеваний и др.).
73.Перелом лучевой кости в типичном месте. Механизм травмы. Диагностика. Лечение.
Наиболее частым (10—15% всех
переломов) и определяющим тяжесть
и прогноз повреждений дистального
отдела костей предплечья является
п е р е л о м д и с т а л ь н о г о м е т а э
п и ф и з а л у ч е в о й к о с ти.В д а л ь -
нейшем будет рассмотрено именно это
повреждение, которое в большей степени
характерно для лиц, страдающих
остеопорозом (пожилой и старческий
контингент), и встречается у пожилых
женщин в 2 — 3 раза чаще, чем у мужчин.
К
лассификация. Среди переломов
дистального отдела костей предплечья
различают внесуставные — тип А;
внутрисуставные неполные переломы —
тип В и внутрисуставные полные —
тип С. Среди них выделяют переломы
дистального метаэпифиза лучевой кости
на 2—3 см проксимальнее суставной
поверхности (23-А2 или 23-A3) с
линией перелома, проходящей в поперечном
или косопоперечном направлении,
получившие общее название
«п е р е л о м л у ч е в о й к о с т и
в т и п и ч н о м месте». В зависимости
от характера углового смещения,
возникающего при таких переломах,
различают переломы экстензионные {Кол-
лиса) с углом, открытым в тыльную сторону
(23-А2.2), и флексионные {Смита)
с углом, открытым в ладонную сторо293
Рис. 27.11. Механизм травмы и виды смещения отломков при переломе лучевой кости
в типичном месте:
а, в — перелом Коллиса при падении на кисть в положении разгибания; б, г — перелом Смита
при падении на кисть в положении сгибания
ну (23-А2.3) (рис. 27.11). У лиц старшего
возраста часто отмечается много-
оскольчатый (раздробленный) перелом
дистального конца лучевой кости
(С2 или СЗ). Эти переломы часто сочетаются
с переломом шиловидного
отростка локтевой кости (особенно
переломы Коллиса — свыше 50 %).
Механизм травмы. Переломы дистального
м етаэпифиза лучевой кости
чаще всего возникают при падении на
вытянутую руку, кисть которой находится
в положении разгибания (перелом
Коллиса: дистальный отломок
смещается в тыльную и лучевую сторону
и несколько супинируется) или
сгибания (перелом Смита: дистальный
отломок несколько пронируется и смещается
в ладонную сторону). Частота
этих переломов имеет сезонную зависимость:
зимой, особенно в гололед,
количество переломов лучевой кости
в типичном месте резко возрастает.
Диагностика. При наружном осмотре
при переломах лучевой кости в типичном
месте со смещением отломков
определяется вилкообразная или
штыкообразная деформация. При переломе
К о л л и с а на тыльной поверхности
предплечья можно пальпировать
дистальный отломок, а на ладонной —
проксимальный; кисть вместе с дистальным
отломком смещена в лучевую
сторону. При переломе См ит а, наоборот,
дистальный отломок пальпируется
на ладонной поверхности предплечья,
а проксимальный — на тыльной.
Пальпация лучевой кости с тыль-
ш
нои или ладонной поверхности предплечья
и шиловидного отростка локтевой
кости при наличии его перелома
резко болезненна. Движение в лучезапястном
суставе существенно ограничено
и болезненно. Проверять
подвижность между отломками и костную
крепитацию не следует.
Радиологическое исследование. Рентгенограммы
в двух проекциях обычно
достаточны для точной диагностики.
Иногда необходим третий снимок в
проекции 3/ 4 (определяют наличие перелома
и осколков, оценивают смещение
дистального отломка). Для
оценки величины с м е щ е н и я на
р е н т г е н о г р а м м е в б о к о в о й
п р о е к ц и и проводят ось лучевой кости
по центральному отломку, а на
уровне лучезапястного сустава — линии:
перпендикулярную к оси лучевой
кости и соединяющую края ее суставной
поверхности. В норме линия,
соединяющая края суставной поверхности
лучевой кости, должна совпадать
с перпендикуляром, проведенным
к ее оси, или может отклоняться
от перпендикуляра в ладонную сторону
до 10°, т. е. на боковой рентгенограмме
угол между осью и линией, соединяющей
края суставной поверхности
лучевой кости, должен составлять
80—90° (рис. 27.12, а). Угол больше 90°
(дистальный отломок смещен к тылу)
указывает на перелом Коллиса (рис.
27.12, б), меньше 80° (ладонное смещение
дистального отломка) — на перелом
Смита (рис. 27.12, в). Неустра-
ненное угловое смещение дистального
отломка ограничивает ладонное сгибание
кисти при переломах Коллиса и
тыльное — при переломах Смита.
Оценка с м е щ е н и я о т л о м к о в
на р е н т г е н о г р а м м е в п е р е д н
е з а д н е й п р о е к ц и и также имеет
значение. Суставная «фасетка» головки
локтевой кости расположена на
0,5 — 1 см проксимальнее суставной
поверхности лучевой кости. Радиоулъ-
нарный угол (между суставной поверх-
Рис. 27.12. Положение суставной поверхности лучевой кости (схема) в боковой
проекции в норме {а), при переломах Коллиса (б) и Смита (в). Нормальный
радиоульнарный угол в переднезадней проекции (г)
ностью лучевой кости и перпендикуляром
к оси ее диафиза) в норме составляет
30° (рис. 27.12, г). Смещение
головки локтевой кости в дистальном
направлении и изменение радиоуль-
нарного угла приводит к ограничению
локтевого отведения кисти и ротационных
движений предплечья.
Алгоритм диагностики переломов
дистального метаэпифиза лучевой кости
представлен на рис. 27.13.
Догоспитальная помощь заключается
в наложении транспортной шины
от пальцев кисти до локтевого сустава
и дополнительной иммобилизации
косыночной мягкой повязкой. До рентгенологического
исследования попытки
репозиции проводить не следует.
Лечение. При п е р е л о м а х л у ч е вой
к о с т и в т и п и ч н о м м е с те
б е з с м е щ е н и я о т л о м к о в
достаточна фиксация кисти и предплечья
глубокой ладонной или тыльной
гипсовой лонгетой от основания пальцев
до верхней трети предплечья. Предплечью
придают среднее положение
между пронацией и супинацией, кисти
— положение легкого тыльного сгибания
(рис. 27.14). С первых дней больному
назначают активные движения
пальцами кисти. Иммобилизация длится
4 нед, трудоспособность восстанавливается
через 5 — 6 нед.
При п е р е л о м а х л у ч е в о й
к о с т и в т и п и ч н о м м е с т е со
с м ещ е н и е м о т л о м к о в проводят
Рис. 27.13. Алгоритм диагностики переломов дистального метаэпифиза лучевой кости
репозицию перелома под местной или
проводниковой анестезией с помощью
дистракционного аппарата (во время
дистракции хирург оказывает давление
на отломки в направлении, обратном
их смещению, и накладывает гипсовую
повязку) или вручную. Наиболее распространен
ручной способ репозиции.
Техника ручной репозиции отломков
лучевой кости при переломе Коллиса
(рис. 27.15). Больной сидит на стуле
боком к столу. Рука, отведенная в плечевом
и согнутая в локтевом суставе
до 90°, лежит на столе так, чтобы дистальный
отдел предплечья и кисть
свисали с края стола. Вы<
|
|
|
