 |
Необходимо подчеркнуть, что атипичные формы заболевания, как правило, регистрируются у взрослых и привитых детей.
|
|
|
|
Критерии и формы тяжести типичного коклюша:
| Критерии тяжести | Формы тяжести | ||
| легкая | среднетяжелая | тяжелая | |
| Длительность катарального периода (в днях) | 7-14 | 7-10 | 3-5 |
| Частота приступов кашля (в сутки) | 1-15 | 16-25 | свыше 25 |
| Частота репризов во время одного приступа кашля | до 5 | 5-10 | более 10 |
| Цианоз лица во время приступа кашля | _ | + | + |
| Сохранение дыхательной недостаточности вне приступа кашля | _ | + | + |
| Нарушения сердечно- сосудистой системы | _ | слабо выражены | выражены |
| Энцефалические расстройства | _ | _ | + |
| Апноэ | _ | _ | + |
Особенности коклюша у детей раннего возраста:
· Преобладают тяжелые и среднетяжелые формы заболевания, высока вероятность летальных исходов и тяжелых резидуальных явлений (хронических бронхолегочных заболеваний, задержки психомоторного развития, неврозов и др.).
· Инкубационный и катаральный периоды укорочены до 1–2 дней и нередко остаются незамеченными.
· Период судорожного кашля удлинен до 6–8 недель.
· Приступы кашля могут быть типичными, репризы и высовывание языка отмечаются существенно реже и выражены нечетко.
· У новорожденных, особенно недоношенных детей, кашель слабый, малозвучный.
· Для детей первых месяцев жизни характерны не типичные случаи кашля, а их эквиваленты (чихание, икота, немотивированный плач, крик).
· При кашле мокроты выделяется меньше, поскольку дети ее заглатывают в результате дискоординации различных отделов дыхательных путей. Слизь, таким образом, выделяется из полостей носа, что часто расценивается как проявление насморка.
· У подавляющего большинства детей наблюдается цианоз носогубного треугольника и лица.
· Геморрагический синдром проявляется кровоизлияниями в ЦНС, в то время как субконъюнктивальные и кожные проявления, напротив, встречаются реже.
|
|
|
· В межприступном периоде общее состояние больных нарушено: дети вялые, хуже сосут, снижается прибавка в весе, утрачиваются приобретенные к моменту заболевания моторные и речевые навыки.
· Характерна высокая частота специфических, в том числе угрожающих жизни осложнений (апноэ, нарушение мозгового кровообращения), причем как задержка, так и остановка дыхания могут отмечаться и вне приступа кашля – часто во сне, после еды.
· Типичным является раннее развитие неспецифических осложнений (преимущественно пневмоний, как вирусного, так и бактериального генеза).
· Проявления вторичного иммунодефицита отмечаются в ранние сроки – уже со 2–3-й недели спазматического кашля, выражены значительнее и длительно сохраняются.
· Своеобразные гематологические изменения выражены отчетливо и сохраняются длительно.
· Чаще отмечается высев возбудителя коклюша, принадлежащего к серотипу 1.2.3.
· Серологические сдвиги менее выражены и появляются в более поздние сроки (4–6-я неделя периода судорожного кашля). При этом титр специфических антител может быть ниже диагностического (ниже 1:80 в РПГА).
У привитых детей могут наблюдаться свои особенности коклюша. Привитые против коклюша дети могут заболеть из-за недостаточной выработки иммунитета или снижения его напряженности. Так, установлено, что риск развития заболевания у привитого ребенка значительно возрастает спустя 3 и более лет после последней прививки. Чаще отмечаются легкие, в том числе стертые, формы заболевания (не менее 40%), среднетяжелые формы регистрируются менее чем в 65% случаев. Среди привитых детей тяжелых форм заболевания, как правило, не встречается. Специфические осложнения со стороны бронхолегочной и нервной систем у привитых пациентов отмечаются в 4 раза реже, чем у непривитых, и не носят угрожающего жизни характера. Летальные исходы не наблюдаются. В противоположность непривитым детям, инкубационный и катаральный периоды удлиняются до 14 дней, а период спазматического кашля, напротив, укорачивается до 2 нед. Репризы, рвота отмечаются значительно реже. Геморрагический и отечный синдромы для ранее привитых детей нехарактерны (не более 0,4%). В периферической крови определяется только незначительный («изолированный») лимфоцитоз. При бактериологическом подтверждении чаще выявляются серотипы 1.2.0 и 1.0.3. Благодаря феномену бустер-эффекта рост титра специфических антител характеризуется как более интенсивный и выявляется уже в начале 2-й недели периода судорожного кашля.
|
|
|
Симптомы паракоклюша:
· Инкубационный период (от момента заражения до появления первых признаков болезни) от 4 до 14 дней.
· Общее состояние больных страдает незначительно, температура тела чаще нормальная, возможно повышение до 37-37,5°С в катаральный и спазматический периоды.
· Катаральный период: небольшая заложенность носа, боль и першение в горле, редкий сухой кашель, продолжительность 3-5 дней.
· Спазматический период: продолжительность не более 14 дней;
· Стертая (атипичная) форма – протекает без приступов кашля, отсутствует последовательная смена периодов болезни, кашель становится влажным, навязчивым, начинает отходить мокрота;
· При коклюшеподобной форме паракоклюша кашель становится приступообразным, заканчивающимся свистящим глубоким вдохом (реприза), а иногда и рвотой, частота приступов не более 5-7 раз в сутки.От коклюша данная форма паракоклюша у детей отличается более редкими и менее длительными приступами кашля.
· Период обратного развития (разрешения): кашель ослабевает и быстро исчезает в течение нескольких дней.
• Бактерионосительство – симптомов болезни нет, но человек является носителем коклюшных или паракоклюшных бактерий.
Лабораторные исследования:[1,2,4,9]
ОАК:
· в периферической крови лейкоцитоз (15–40х109/л), абсолютный лимфоцитоз при нормальной СОЭ;
· в случае развития бактериальных осложнений – лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ.
ОАМ:
· протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия (при тяжелых формах и бактериальных осложнениях).
|
|
|
Методом иммуноферментного анализа определяют в крови антитела класса IgM (в ранние сроки) и IgG (в поздние сроки болезни);
Серологический метод (РПГА, РА) применяют для диагностики коклюша на поздних сроках или эпидемиологического анализа (обследование очагов). Диагностический титр при однократном обследовании — 1: 80 (у непривитых); наибольшее значение имеет нарастание титра специфических антител в 4 и более раз в парных сыворотках (у привитых).
Молекулярно-генетическое исследование (ПЦР) патологический материал с задней стенки ротоглотки исследуют наДНК возбудителя.
Для бактериологической диагностики коклюша и паракоклюша взятие материала проводится: заднеглоточным тампоном, "кашлевыми пластинками". Заднеглоточным тампоном материал забирают как с диагностической целью, так и по эпидемическим показаниям. Метод "кашлевых пластинок" используют только сдиагностической целью при наличии кашля. У детей грудного возраста патологический материал забирают заднеглоточным тампоном.
Инструментальные исследования:
• рентгенография органов грудной клетки (при наличии симптомов пневмонии).
2) Диагностический алгоритм:[1,2]
| Приступообразный кашель |
| Повышение температуры до фебрильных цифр |
| Бронхит |
| Коклюш, паракоклюш, туберкулезный бронхоаденит, инородное тело в дыхательных путях, опухоль средостения, бронхиальная астма |
| Коклюш, паракоклюш, туберкулезный бронхоаденит, опухоль средостения, бронхиальная астма |
| Инородное тело в дыхательных путях |
| Отсутствие общеинфекционного синдрома, появление приступа кашля во время еды, игры с мелкими предметами |
| Указание в амнезе на подобные приступы кашля |
| Коклюш, паракоклюш, туберкулезный бронхоаденит, опухоль средостения |
| Бронхиальная астма |
| Экспираторная одышка, неблагоприятная наследственность |
| Наличие репризов |
| Коклюш, паракоклюш |
| Туберкулезный бронхоаденит, опухоль средостения |
| Бактериологическое, серологическое обследование, ПЦР |
| Реакция Манту, томограмма органов грудной клетки |
| ДА |
| НЕТ |
| Рентгенограмма легких, ОАК |
| Внезапное начало заболевания |
| НЕТ |
| ДА |
| НЕТ |
| ДА |
| ДА |
| НЕТ |
| Алгоритм дифференциальной диагностики по синдрому "приступообразный кашель" |
| Коклюш, паракоклюш, бронхит, туберкулезный бронхоаденит, инородное тело в дыхательных путях, опухоль средостения, бронхиальная астма кашель |
|
|
|
3) Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований[1,2,4,9]
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Пневмония | Кашель и учащенное дыхание. | рентгенография органов грудной клетки. | Кашель и учащенное дыхание: возраст < 2 месяцев ≥ 60/мин; возраст 2 – 12 месяцев ≥ 50/мин; возраст 1 – 5 лет ≥ 40/мин; - Втяжение нижней части грудной клетки. - Лихорадка. - Аускультативные признаки – ослабленное дыхание, влажные хрипы; - Раздувание крыльев носа. - Кряхтящее дыхание (у младенцев раннего возраста). |
| Туберкулез легких | Кашельболее 30 дней | Бактериологический анализ мокроты на МТ, рентгенологическое исследование грудной клетки. | Хронический кашель (более 30 дней). Плохое развитие, отставание в весе или потеря веса. Положительная реакция Манту. Контакт с больным туберкулезом в анамнезе. Рентгенологическое исследование грудной клетки может выявить первичный комплекс или милиарный туберкулез |
| Инородное тело в дыхательных путях | Кашель | Рентгенологическое исследование грудной клетки или бронхоскопия. | Внезапное развитие механической обструкции дыхательных путей (ребенок «подавился»). указание в анамнезе на первый внезапный приступ кашля; •отсутствие общеинфекционного синдрома в начале заболевания; •периодическое возобновление приступообразного кашля, чаще в связи с изменением положения тела, отсутствие в периферической крови лейкоцитоза с лимфоцитозом; • возможны характерные изменения на рентгенограмме органов дыхания. |
| Бронхолегочная форма муковисцидоза | Кашель | Обследование пота на содержание ионов натрия и хлора; Рентгенологическое исследование грудной клетки. | Указание в семейном анамнезе на аналогичное заболевание у других детей в семье; •отставание в физическом развитии; •выявление при обследовании бронхолегочной системы признаков длительно сохраняющейся бронхообструкции; При присоединении вторичной инфекции — проявления пневмонии; • возможны признаки легочного сердца; •симптомы недостаточности поджелудочной железы, в том числе стеаторея; • стойкие запоры при нарушении диеты и неадекватной ферментной терапии; •возможность билиарного цирроза с признаками портальной гипертензии. |
| Пневмоцистная пневмония | Кашель | Обследование на ВИЧ. | Расширение грудной клетки. Учащенное дыхание. Пальцы в виде «барабанных палочек». Изменения на рентгенограмме при отсутствии аускультативных расстройств. Увеличение размеров печени, селезенки, лимфоузлов. |
| РС- инфекция | Кашель, и учащенное дыхание. | Мазок из носа на РС- инфекцию методом иммунофлюоресцентного анализа.Рентгенологическое исследование грудной клетки. | В большинстве случаев впервые возникающие приступы астмоидного дыхания у детей в возрасте <2 лет. Семейный анамнез этих детей, как правило, не отягощен случаями аллергии (сенная лихорадка, экзема, аллергический ринит). - постепенное начало; - субфебрильная температура; - упорный кашель, сначала сухой, затем продуктивный, часто приступообразный; - характерна одышка (астмоидное дыхание у детей до 5 лет). |
4. Тактика лечения:[1,2,3,9]
|
|
|
Госпитализации подлежат дети до 1 года, со среднетяжелыми и тяжелыми формами болезни, с ослажнениями, дети из закрытых учреждений и больные, домашние условия которых не позволяют организовать соответствующий уход и лечение.
Этиотропная терапия назначается в катаральном периоде и в течение 3—4 недель периода спазматического кашля. В более поздние сроки антибактериальные средства назначаются больным с бактериальными осложнениями.
Патогенетическое лечение:
с целью уменьшения количества приступов кашля и их продолжительности применяют нейроплегическое средство диазепам:больным с легкими формами внутрь, больным со среднетяжелыми и тяжелыми формами парентерально или per rectum.В качестве противокашлевого средства применяют бутамират;
для купирования гипоксии— оксигенотерапия в зависимости от формы тяжести: прогулки и сон на свежем воздухе для больных с легкой и среднетяжелой формами заболевания, кислородная палатка и увлажненный кислород через носовой катетер — для больных с тяжелой и осложненной формами. Перевод на ИВJl только в крайних случаях (частые и продолжительные остановки дыхания);
при наличии: приступов кашля с апноэ, разлитого цианоза лица при приступах кашля у детей первых месяцев жизни и энцефалических расстройствах назначают ГКС – гормоны;
С целью десенсебилизирующей терапии показаны антигистаминные препараты;
инфузионная терапия показана только больным с тяжелой формой коклюша (в том числе и энцефалопатией), объем инфузии — до 30—50 мл/кг массы тела в сутки, соотношение глюкозо-солевых растворов 3:1. Инфузионная терапия должна проводиться форсированием диуреза сиспользованием лазикса.
Немедикаментозное лечение:
режим для пациентов с нетяжелыми формами коклюша щадящий (с уменьшением отрицательных психоэмоциональных и физических нагрузок). Обязательными являются индивидуальные прогулки. Благоприятным считается пребывание больного в атмосфере свежего чистого прохладного и влажного воздуха. Оптимальной для прогулок является температура от +10 до –5°С. Продолжительность от 20–30 мин до 1,5–2 ч. Прогулки при температуре ниже –10–12°С нежелательны.
Диета: должна включать продукты, богатые витаминами, и соответствовать возрасту. При тяжелых формах коклюша пищу дают в небольших количествах и с меньшими интервалами, желательно после приступа кашля. Если рвота возникает после приема пищи, следует докармливать ребенка небольшими порциями через 10–15 мин после рвоты.
Приказ №172 от 31 марта 2011 года.«Карманный справочник по оказанию стационарной помощи детям. Схема 16». Рекомендации по питанию здорового и больного ребенка. Дробное теплое питье. Молочно-растительная диета.
Медикаментозное лечение:
при легкой, стертой, абортивной и субклинических формах коклюша– мидекамицин 20- 40 мг/кгв сутки через рот 3 раза в день в течение 7дней или азитромицин в первые сутки 10мг/кг, далее еще четыре дня 5мг/кг через рот один раз в день[УД – А];
При легкой, стертой, абортивнойформах коклюша с целью десенсибилизирующей терапии хлоропирамин 1-2 мг/кг в сутки через рот два раза в день в течение 7 дней; (УД – В).
Перечень основных лекарственных средств:
· мидекамицин 400 мг, 175 мг/ 5 мл[УД-А];
· хлоропирамин 25 мг, 20 мг/мл [УД-В].
Перечень дополнительных лекарственных средств:
• азитромицин 125 мг, 250 мг, 500 мг,100 мг/5 мл, 200 мг/ 5 мл[УД – А].
5) Показания для консультации специалистов:
• консультация педиатра (при сопутствующей соматической патологии).
6) Профилактические мероприятия:[1,2,7,8,9]
Иммунизация населения против коклюша проводится в рамках национального календаря профилактических прививок.
Общавшиеся с больным коклюшем и паракоклюшем дети в возрасте до 18 лет при наличии кашля, независимо от прививочного анамнеза, подлежат отстранению от посещения дошкольных образовательных и общеобразовательных организаций. Их допускают в детский коллектив после получения двух отрицательных результатов бактериологического и (или) одного отрицательного результата молекулярно-генетического исследований.
В семейных (в семьях, где есть больные коклюшем) очагах за контактными детьми устанавливают медицинское наблюдение в течение 14 дней. Всем кашляющим детям и взрослым проводят двукратное бактериологическое (два дня подряд или с интервалом один день) и (или) однократное молекулярно-генетическое исследования.
Взрослые, работающие в дошкольных образовательных и общеобразовательных организациях, специальных учебно-воспитательных учреждениях открытого и закрытого типа, организациях отдыха детей и оздоровления, организациях для детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, домах ребенка, санаториях для детей, детских больницах, родильных домах (отделениях), общавшиеся с больным коклюшем по месту жительства/работы, при наличии кашля подлежат отстранению от работы. Их допускают к работе после получения двух отрицательных результатов бактериологического (два дня подряд или с интервалом один день) и (или) одного отрицательного результата молекулярно-генетического исследований.
За лицами, общавшимися с больными коклюшем в дошкольных образовательных и общеобразовательных организациях, специальных учебно-воспитательных учреждениях открытого и закрытого типа, организациях отдыха детей и оздоровления, организациях для детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, домах ребенка, санаториях для детей, детских больницах, родильных домах (отделениях), устанавливается медицинское наблюдение в течение 14 дней с момента прекращения общения. Медицинское наблюдение за общавшимися с больным с ежедневным осмотром контактных осуществляется медицинским персоналом медицинской организации, к которой прикреплена данная организация.
В дошкольных образовательных и общеобразовательных организациях, специальных учебно-воспитательных учреждениях открытого и закрытого типа, организациях отдыха детей и оздоровления, организациях для детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, домах ребенка, санаториях для детей, детских больницах, родильных домах (отделениях) при появлении вторичных случаев заболевания медицинское наблюдение осуществляется до 21-го дня с момента изоляции последнего заболевшего.
На контактных детей в возрасте до 7 лет накладывается карантин сроком на 14 дней от момента изоляции больного (контактными считаются как непривитые, так и привитые против коклюша дети). В это время запрещается прием новых детей, неболевших коклюшем, и перевод из одной группы в другую. Назначают ограничительные мероприятия для данных групп (смещение расписания занятий и прогулок, запрещение посещений общих мероприятий).
С целью раннего выявления кашляющих (больных) в очаге коклюша проводят ежедневное медицинское наблюдение за контактными детьми и взрослыми, а также однократное бактериологическое обследование. Переболевшие коклюшем, а также дети старше 7 лет разобщению не подлежат.
Больные коклюшем и паракоклюшем подлежат обязательной изоляции на 25 дней от начала заболевания.
7) Мониторинг состояния пациента:
· повторный осмотр участкового врача через 2 дня или раньше, если ребенку стало хуже или он не может пить или сосать грудь, появляется лихорадка свыше 38оС, учащенное или затрудненное дыхание;
· при появлении общих признаков опасности, осложнений со стороны дыхательных путей (пневмония)детей направляют на стационарное лечение.
8) Индикаторы эффективности лечения:
• полное выздоровление;
• купирование кашля;
• отсутствие эпидемического распространения заболевания.
10. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [1,2,4,5]:
10.1 Показания для плановой госпитализации:
· дети из закрытых и других медицинских учреждений(по эпидемиологическим показаниям).
10.2 Показания для экстренной госпитализации:
· у детей до 5 лет наличие общих признаков опасности (не может пить или сосать грудь, рвота после каждого приема пищи и питья, судороги в анамнезе данного заболевания и летаргичен или без сознания);
· тяжелые и среднетяжелые формы коклюша;
· коклюш с сопутствующими субкомпенсированными/декомпенсированными хроническими заболеваниями.
11. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ:
1) Диагностические мероприятия: не проводятся.
2) Медикаментозное лечение:
· при лихорадке свыше 38,50 С парацетамол 10- 15 мг/кг через рот или perrectum;[УД – А][11];
· при судорогах – диазепам 0,5% – 0,2- 0,5 мг/кг в/мили в/в или perrectum [УД – А];
· во время остановки дыхания–очистить дыхательные пути от слизи путем ее отсасывания, проводить искусственную вентиляцию легких и подать кислород.
12. Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится
13.ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:
1) Диагностические критерии на стационарном уровне:[1,2,4,5,9]
Жалобы:
• повышение температуры тела (редко);
• кашель;
• небольшая заложенность носа;
• головная боль;
• беспокойство, недомогание;
• срыгивание, рвота после кашля;
• судороги;
• приступы апноэ;
• кровоизлияния в склеры, носовые кровотечения.
Анамнез:
• постепенное начало;
• цикличное течение заболевания;
• контакт с лабораторно-подтвержденным случаем коклюша за 3-14 дней до появления симптомов заболевания или с длительно кашляющим ребенком;
• сухой, нарастающий кашель при нормальной или субфебрильной температуре тела, слабо выраженные и быстро купирующиеся катаральные явления;
• отсутствие эффекта от проводимой терапии в катаральном периоде;
• появление приступообразного кашля с репризами, спустя 1-2 недели от начала заболевания;
• выделение густой вязкой мокроты или рвота после приступа кашля;
• отсутствие постоянных изменений со стороны легких в периоде спазматического кашля;
• возможная дизритмия дыхания и приступы апноэ.
Физикальное обследование:
В катаральном периоде (продолжительность периода от 3 до 14 дней (в среднем составляет 10–13 дней), наибольшая – у привитых детей, наименьшая – у детей первых месяцев жизни):
• кашель – упорный, непрерывно прогрессирующий, несмотря на проводимую симптоматическую терапию;
• при наличии кашля – в легких жесткое дыхание, хрипы не выслушиваются, перкуторно – небольшой тимпанит;
• бледность кожных покровов из-за спазма периферических сосудов, небольшая отечность век.
В периоде спазматического кашля: (продолжительность периода от 3 недель до 6-8 недель и более):
· приступообразный кашель,короткие кашлевые толчки следуют один за другим на протяжении одного выдоха, за которым следует интенсивный и внезапный вдох, сопровождаемый свистящим звуком (реприз). Положение ребенка вынужденное, лицо его краснеет или становится синюшным, глаза «наливаются кровью», слезятся, язык как бы выталкивается до предела и свисает, при этом кончик его загнут кверху. Набухают вены шеи, лица, головы. В результате травматизации уздечки языка о нижние резцы (или десны) у части детей наблюдаются надрыв и образование язвочек, являющиеся патогномоничными для коклюша симптомами. Заканчивается приступ отхождением вязкой, густой, стекловидной слизи, мокроты или рвотой;
· сочетание приступов кашля с рвотой настолько характерно, что коклюш следует всегда предполагать даже при отсутствии репризов. Возможна концентрация приступов кашля на небольшом отрезке времени, т. е. возникновение пароксизмов;
· одутловатость и пастозность лица, отечность век, бледность кожных покровов, периоральный цианоз, признаки эмфиземы легких;
· субконъюнктивальные кровоизлияния, петехиальная сыпь на лице и шее;
· тимпанический оттенок перкуторного звука над легкими, укорочение его в межлопаточном пространстве и нижних отделах, над всей поверхностью легких выслушиваются сухие и влажные (средне-, крупнопузырчатые) хрипы, которые исчезаютпосле приступа кашля и появляются вновь через короткий промежуток времени над другими легочными полями.
В периоде реконвалесценции:
• (ранней реконвалесценции) продолжается от 2 до 8 недель и отмечается постепенным исчезновением основных симптомов. Кашель утрачивает типичный характер, возникает реже и становится легче. Самочувствие и состояние ребенка улучшаются, прекращается рвота, сон и аппетит ребенка нормализуются;
• период поздней реконвалесценции длится от 2 до 6 мес. В этот период у ребенка сохраняется повышенная возбудимость, возможны проявления следовых реакций («рецидив» судорожного приступообразного кашля при значительной физической нагрузке и при наслоении интеркуррентных респираторных заболеваний).
Лабораторные исследования:
ОАК:
· в периферической крови лейкоцитоз (15–40х10 9/л), абсолютный лимфоцитоз при нормальной СОЭ;
· в случае развития бактериальных осложнений – лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ.
ОАМ:
· протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия (при тяжелых формах и осложнениях).
Методом иммуноферментного анализа определяют в крови антитела класса M (в ранние сроки) и G (в поздние сроки болезни) к B. pertussis и B. parapertussis;
Серологический метод (РПГА, РА) применяют для диагностики коклюша и паракоклюша на поздних сроках или эпидемиологического анализа (обследование очагов). Диагностический титр при однократном обследовании – 1: 80 (у непривитых). У привитых и взрослых положительные результаты РПГА, РА учитывают только при исследовании парных сывороток с нарастанием титров не менее чем в 4 раза.
Для молекулярно-генетического исследования (ПЦР) патологический материал с задней стенки ротоглотки исследуют на ДНК возбудителя.
Бактериологический метод – выделение B. pertussis и B. parapertussis из слизи задней стенки глотки, которую забирают натощак или спустя 2–3 ч после еды. Применяют два способа: метод «кашлевых пластинок» и «заднеглоточного тампона». Метод "кашлевых пластинок" используют только с диагностической целью при наличии кашля. У детей грудного возраста патологический материал забирают заднеглоточным тампоном.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ СХЕМА ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ
КОКЛЮША/ПАРАКОКЛЮША
| Методы | 1 - 2 недели от начала заболевания | 3 - 4 недели | Более 4 недель | ||
| Категории обследуемых | Без лечения АБ | на фоне АБ | Без лечения АБ | на фоне АБ | без лечения или с ним |
| Непривитые дети до 1 года | БМ, ПЦР | ПЦР | БМ, ПЦР | ПЦР, серология | Серология |
| Непривитые дети старше 1 года | БМ, ПЦР | ПЦР | ПЦР, серология, (БМ) | Серология (ПЦР) | Серология |
| Привитые дети, подростки, взрослые | ПЦР, БМ | ПЦР | ПЦР, серология, (БМ) | Серология (ПЦР) | Серология |
| БМ – бактериологический метод. АБ – антибактериальная терапия. Эффективность метода, указанного в скобках, у данной группы пациентов существенно снижается. |
Инструментальные исследования:
· рентгенография органов грудной клетки (выявляются признаки эмфиземы легких: горизонтальное стояние ребер, повышенная прозрачность легочных полей, низкое расположение и уплощение купола диафрагмы, при осложнениях – наличии симптомов пневмонии,ателектазы);
· МРТ или КТ при субарахноидальных и внутрижелудочковых кровоизлияниях;
· ЭЭГ при энцефалопатии.
2) Диагностический алгоритм:[1,2] (смотрите пункт 9, подпункт 2).
3) Перечень основных диагностических мероприятий:
· ОАК;
· ОАМ;
· рентгенография органов грудной клетки;
· определение в крови антител класса M (в ранние сроки) и G (в поздние сроки болезни) методом ИФА илиРПГА с коклюшным и паракоклюшным антигенами(4х кратное и более нарастание титра специфических антител в парных сыворотках);
· бактериологическое исследованиеслизи с задней стенки глотки накоклюш и паракоклюш;
· исследование слизи с задней стенки глотки на антигеныкоклюша и паракоклюша методомПЦР.
4) Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· коагулограмма (при геморрагическом синдроме);
· МРТ или КТ при субарахноидальных и внутрижелудочковых кровоизлияниях;
· ЭЭГ при энцефалопатии.
5) Тактика лечения:[1,2,3,9 ] смотрите п9.4
Немедикаментозное лечение:
Режим:
• госпитализация в Мельцеровский бокс;
• для пациентов с нетяжелыми формами коклюша щадящий режим (с уменьшением
отрицательных психоэмоциональных и физических нагрузок). Обязательными являются индивидуальные прогулки. Благоприятным считается пребывание больного в атмосфере свежего чистого прохладного и влажного воздуха. Оптимальной для прогулок является температура от +10 до –5°С. Продолжительность от 20–30 мин до 1,5–2 ч. Прогулки при температуре ниже –10–12°С нежелательны).
Диета: должна включать продукты, богатые витаминами, и соответствовать возрасту. Приказ 172 от 31 марта 2011 года. «Карманный справочник по оказанию стационарной помощи детям. Схема 16». Рекомендации по питанию здорового и больного ребенка. Дробное теплое питье. Молочно-растительная диета.
При тяжелых формах коклюша пищу дают в небольших количествах и с меньшими интервалами, желательно после приступа кашля. Если рвота возникает после приема пищи, следует докармливать ребенка небольшими порциями через 10–15 мин после рвоты.
Медикаментозное лечение:
При средней степени тяжести коклюша:
• для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5оС назначается парацетамол 10- 15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех днейчерез рот или per rectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в суткичерез рот;[УД – А]
• сцелью десенсибилизирующей терапии хлоропирамин 1-2 мг/кг в сутки через рот или парентерально два раза в сутки в течение 5- 7 дней;[УД – В]
• этиотропная терапия –мидекамицин 20- 40 мг/кг в сутки через рот 3 раза в день в течение 7 дней илиазитромицин в первые сутки 10мг/кг, далее еще четыре дня 5мг/кгчерез рот один раз в день или амоксициллин+ клавулановая кислота 40 мг/кг в сутки через рот 3 раза в день в течение 7- 10 дней или ампициллин 100мг/кг в/м, 3 раза в день в течение 7-10днейили цефуроксим 50-100 мг/кг в/м 3 раза в день в течение 7- 10 дней; [УД – А]
• патогенетическая терапия: для улучшения бронхиальной проходимости, а также для понижения венозного давления в малом круге кровообращения – аминофиллин внутрь либо парентерально (при обструктивном синдроме) 4–5 мг/кгв сутки3 раза в день в течение 7 дней;
• с целью уменьшения количества приступов кашля и их продолжительности –нейроплегические средства: диазепам 0,5% - по 0,2-0,5 мг/кг в/м; или в/в; или ректально или внутрь, как правило, перед ночным и дневным сном. Доза подбирается индивидуально: достаточная, если после введения препарата ребенок засыпает через 10–15 минут и дневной сон продолжается не менее 2,5–3 часа, а ночной 6–8 часов,длительность курса 6-7 дней.В качестве противокашлевого средства применяют бутамират-от 2месяцев до 12месяцев – по 10 капель, от 12месяцев до 3лет – по 15 капель, от 3лет и старше – по 20 капельчерез каждые 6 часов в течение7–10 дней.
При употреблении сиропа бутамират - от 3 до 6лет – 5мл (до трех лет сироп не применяется!), от 6 до 12лет – 10мл, от 12лет и старше – 15мл 3 раза/сут в течение 7–10 дней. [УД – С]
При тяжелой степени тяжести коклюша:
• для купирования гипертермического синдрома свыше 38,50С назначается парацетамол 10- 15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в суткичерез рот; [УД – А]
• с целью десенсибилизирующей терапии хлоропирамин 1 - 2 мг/кг в сутки через рот или парентерально два раза в сутки в течение 5- 7 дней;[УД – В]
Этиотропная терапия: [УД – А]
ампициллин 100 мг/кг в/м 3 раза в день в течение 7-10 дней;
или
цефуроксим 50-100 мг/кг в/м 3 раза в день в течение 7-10 дней;
или
мидекамицин 20-40 мг/кг в сутки через рот 3 раза в день в течение 7 дней;
или
азитромицин в первые сутки 10мг/кг, далее еще четыре дня 5мг/кг через рот, один раз в день;
или
амоксициллин+ клавулановая кислота 40 мг/кг в сутки через рот 3 раза в день втечение 7- 10 дней.
Патогенетическая терапия:
Для улучшения бронхиальной проходимости, а также для понижения венозного давления в малом круге кровообращения – аминофиллин внутрь либо парентерально (при обструктивном синдроме) 4–5 мг/кг в сутки 3 раза в день в течение 7 дней.
С целью уменьшения количества приступов кашля и их продолжительности –нейроплегические средства: диазепам – 0,5% по 0,2-0,5 мг/кг в/м; или в/в; или ректально, как правило, перед ночным и дневным сном. Доза подбирается индивидуально: достаточная, если после введения препарата ребенок засыпает через 10–15 минут и дневной сон продолжается не менее 2,5–3 часа, а ночной 6–8 часов, длительность курса 6–7 дней. В качестве противокашлевого средства применяют бутамиратот 2месяцев до 12месяцев – по 10 капель, от 12месяцев до 3лет – по 15 капель, от 3лет и старше по 20 капель через каждые 6 часов 7–10 дней.
При употреблении сиропа бутамират - от 3 до 6лет – 5мл (до трех лет сироп не применяется!), от 6 до 12лет – 10мл, от 12лет и старше – 15мл 3 раза/сут 7–10 дней. [УД – С]
Инфузионная терапия назначается только при осложненном течении коклюша. Показанием к ее использованию является наличие токсикоза.
С целью дезинтоксикационной терапии внутривенная инфузия из расчета 30 – 50 мл /кг с включением растворов: 10% декстрозы (10- 15 мл/кг), 0,9% натрия хлорида (10-15 мл/кг); [УД – С]
При осложнениях со стороны центральной нервной системы (энцефалопатия) – дегидратационная терапия –фуросемид 1% – 1-2 мг/кг в сутки с интервалом 12 часов в течение 2- 3 дней[УД – В], затем ацетазоламид 0,25г – 8 - 10 мг/кг в сутки[УД – В] один раз в день по схеме: три дня ежедневно, один день перерыв, до трех- пяти курсов в сочетании с препаратами калия;
Показанием для назначения ГКС – гормонов в случаях тяжелого коклюша являются наличие: приступов кашля с апноэ, разлитого цианоза лица при приступах кашля у детей первых месяцев жизни и энцефалических расстройств.
Гидрокортизон – 5 мг/кг/сут или преднизолон из расчета 1-2мг/кг/сут (внутримышечно) 3-7 дней[УД – В];
при судорогах: [УД – С]
фенобарбитал (1-3 мг/кг в сутки);
или
диазепам – 0,5% - по 0,2- 0,5 мг/кг(в/м; в/в; ректально);
или
натрия оксибутират– 20% раствор - 50-150 мг/кг (разовая доза в/м; в/в).
проти<
|
|
|
