Ориентировочные дозы противодифтерийной сыворотки, используемые в стационаре

 

Клинические формы дифтерии	Доза ПДС (тыс. ME)
Первоначальная	На курс
Дифтерия ротоглотки: локализованная распространенная субтоксическая	20 40 60	20-40 160-200 300
токсическая I ст.
токсическая II ст.
токсическая III ст.		500 и более
гипертоксическая		500 и более
Дифтерия дыхательный путей: локализованная	20-40	20-80
распространенная А и В	80-100	200-400

 

Для лечения используется высокоочищенная лошадиная гипериммунная сыворотка. Наиболее выраженный эффект наблюдается при введении сыворотки в первые часы заболевания. При отсутствии местного процесса ПДС не вводится.

Первоначальные дозы ПДС колеблются в зависимости от дня болезни, распространенности пленок в горле и дыхательных путях, их плотности и эффекта от проводимой терапии. Сыворотка вводится преимущественно в/м, реже в/в, а продолжительность лечения зависит от местного про­цесса. В настоящее время для лечения больных используют высокотитрованный специфический иммуноглобулин, протифодифтерийную плазму, при этом доза ПДС может быть уменьшена.

Обязательной является антибактериальная терапия одним из антибиотиков: пенициллином, гентамицином, рифампицином и др. В тяжелых случаях антибиотики используют в больших дозах и в комбинациях.

Лечебные мероприятия при дифтерии дыхательных путей должны предусматривать:

1. Специфическую дезинтоксикацию ПДС;

2. Антибактериальную терапию одним из антибиотиков с бактерицидным механизмом действия;

3. Устранение воспалительного отека слизистой оболочки (преднизолон 2-5 мг/кг/сут. парентерально, ингаляция гидрокортизона - по 125 мг на ингаляцию через 4 часа, антигистаминные средства);

4. Устранение бронхоспазма (10% р-р эуфиллина в/в, 0,5% р-р седуксена, литическая смесь);

5. Удаление пленок с помощью электроотсоса;

6. Устранение явлений гипоксии (ингаляции увлажненного кислорода).

Наряду с этим больным показана диагностическая и санационная бронхоскопия с целью уда­ления продуктов воспаления. При прогрессировании стеноза в предасфиксической стадии показа­но оперативное вмешательство. При дифтерии гортани проводится продленная назофарингеальная интубация пластиковыми трубками. При распространенной дифтерии дыхательных путей - трахеостомия с последующим дренированием трахеобронхиального дерева.

При развитии ИТШ комплексное лечение больных направлено на стабилизацию гемодина­мики: вводят большие дозы кортикостероидов в соответствии со степенью шока - преднизолона 5- 10 мг/кг и гидрокортизона 20-75 мг/кг, дезоксикортикостерон ацетат (ДОКСА) - 0,5% раствор 2,0мл, для восстановления объема ОЦК используют кристаллоидные растворы (5% р-р глюкозы, р-р Рингера, Лабори - 1,5-2л/сутки). После этого применяют реополиглюкин 400,0мл, альбумин 5-10% 200,0мл в/в струйно для подъема АД, затем капельно. После введения коллоидных растворов вводят 10% р-р глюкозы с витаминами С, Вб, ККБ. Соотношение коллоидных и кристаллоидных р-ов не должно превышать 1:2. По показаниям назначают антикоагулянты, ингибиторы протеаз, вазоактивные средства.

В связи с тем, что с 5-6-го дня болезни может развиться ранний миокардит, дезинтоксикационная терапия сочетается с использованием дегидратационных средств (лазикс, маннитол, леспенифрил). При низком нестабильном АД дополнительно вводят 1% р-р мезатона 1,0мл. Объем инфузионных растворов в этот период не должен превышать 1л/сут.

Для санации бактериовыделителей применяют клиндамицин по 150 мг 4 раза/день, бензил-пинициллин-новокаиновую соль по бООтыс. ЕД 2 раза/день в/м, а также цефалотин и цефалеандол, паренетерально в средних терапевтических дозах. Длительность курса лечения 7 дней.

После перенесенной локализованной дифтерии диспансерное наблюдение проводится в те­чение 1 месяца, а после распространенной и токсической форм дифтерии диспансерное наблюдение проводится 3-6 месяцев и дольше.

ПРОФИЛАКТИКА

Основное значение в профилактике дифтерии имеет активная иммунизация. Для этих целей применяют дифтерийный анатоксин, в составе комбинированной АКДС вакцины (адсорбирован­ная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина). Вакцинацию начинают в возрасте 3 мес. Вводят по 0,5 мл вакцины АКДС, троекратно с интервалом 30-40 дней. Через 1,5года проводят первую ревакцинацию той же вакциной и в той же дозе. Вторую и третью ревакцинацию проводят в 6 и 11 лет АДС-М-анатоксином (адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным количеством анатоксина) в дозе 0,5мл.

Дети, имеющие относительные противопоказания к прививкам, прививаются АДС-М-анатоксином. По показаниям АДС-М-анатоксином прививают также подростков и взрослых.

ЗАДАЧИ

 

1. Больной 29 лет, рабочий, доставлен в ЛОР-отделение в тяжелом состоянии с диагнозом «Перитонзиллярный абсцесс». Заболел остро 3 дня назад. С ознобом повысилась температура до 38°С. Отметил сильную боль в горле, слабость. Занимался самолечением - употреблял спиртное, полоскал горло, принимал аспирин, анальгин. На 2-ой день болезни температура повысилась до 39,5°С, заметил увеличение шеи, верхняя пуговица на рубашке не застегивалась. Сегодня чувствует себя еще хуже, стало трудно глотать, появились выделения из носа, отек шеи увеличился, голос стал сдавленным. Сильно ослабел, не смог идти в поликлинику, вызвал врача, который направил больного в ЛОР-отделение.

При осмотре: общее состояние тяжелое, t-39,l°C. Выраженный отек шеи с двух сторон, рас­пространяющийся к ушам и вниз - ниже ключицы. Слизистая ротоглотки резко отечна, миндали­ны почти смыкаются, полностью покрыты налетом серо-белого цвета, распространяющимся на небные дужки и язычок. Пограничная с налетом слизистая гиперемирована с цианотичным оттен­ком. Голос сдавленный. Из носа слизисто-гнойные выделения. Кожа в области носовых ходов мацерирована, на носовой перегородке- пленка. Одышка, ЧДД - 26 в мин., АД 180/100 мм рт.ст.

1)Ваш диагноз и его обоснование?

2)Тактика ведения больного?

2. Больной С, 20 лет, военнослужащий. Обратился в сан. часть в связи с повышением температуры, ознобом, болью в горле. Госпитализирован через 10 часов от начала болезни в ЛОР-отделение госпиталя с диагнозом «Перитонзиллярный абсцесс». При попытке вскрыть абсцесс выделения не было отмечено. Через сутки от начала заболевания появилось шумное дыхание с затруднением вдоха. Состояние оценено как тяжелое. Бледен, цианоз губ, температура 37,8°С, положение в постели вынужденное - сидит с запрокинутой головой. Голос сиплый. Кашля нет. Отек подкожной клетчатки шеи до ключиц. Слизистая переднего отдела ротоглотки резко отечна, ярко гиперемирована. Миндалины смыкаются по средней линии. Вся поверхность миндалин, небных дужек, мягкого неба и язычка покрыта сплошным блестящим плотным налетом, грязно-серого цвета. ЧДД - 28 в мин., PS - 100 уд. в мин., ритмичный, АД 90/60 мм рт.ст.

1)Ваш диагноз и его обоснование?

2)Тактика ведения больного?

3. Врач поликлиники вызван повторно к больному В., 18 лет, студенту. Болен 7-ой день. За­болевание началось остро, с подъема температуры до 38,3°С, першения в горле, покашливания, заложенности носа. Обращался к врачу, отмечено увеличение л/у шеи, поставлен диагноз «Адено­вирусная инфекция». Принимал бисептол, но лучше не стало, температура держалась. 2 дня назад появилась боль в горле, тошнота, заметил темный цвет мочи. 2 недели назад приехал из пионер­ского лагеря, где был вожатым. Врачом отмечено состояние средней тяжести. Бледен, склеры су-биктеричные. Носовое дыхание затруднено. Лицо одутловатое, небольшой отек век. Ротоглотка: гиперемия и отечность слизистых. Миндалины увеличены, на них наложения неравномерной тол­щины. Шейная клетчатка над увеличенными подчелюстными узлами пастозна.

С подозрением на дифтерию отправлен в инфекционную больницу. 1)Ваш диагноз и его обоснование?

Ответы к контрольным задачам:

1.1)Диагноз: «Комбинированная дифтерия ротоглотки и носа, токсическая, III степени»

Основания для диагноза - острое начало, озноб, высокая температура, боль в горле при гло­тании, отек слизистой, налет на миндалинах, переходящий на соседние ткани, умеренная гипере­мия слизистой с цианотичным оттенком в зоне, граничащей с налетом, отек шейной клетчатки до ключиц, появившийся на 2-ой день, тахикардия, гипертония, пленки на слизистой носа, мацерация в области носа.

2) Срочная госпитализация в инфекционное отделение, введение противодифтерийной сыво­ротки 120 тыс. ME по Безредко, повторить дозу через 12 часов. Дезинтоксикационная терапия, кортикосткроиды, антибиотики.

2. 1) Диагноз: «Комбинированная дифтерия ротоглотки и гортани, токсическая, III степени, стеноз гортани 2-3 стадии».

Основание для диагноза - острое начало, повышение температуры, боль в горле, отек клет­чатки шеи до ключицы, распространенный налет на слизистой ротоглотки, отек слизистой мягкого неба, миндалин, язычка, дужек, наличие стенотического дыхания, с затруднением вдоха, цианоз, тахикардии,гипотонии.

2) Введение противодифтерийной сыворотки 140 тыс. ME по Безредко, дезинтоксикационная терапия, кортикосткроиды, антибиотики, кислород через носовой катетер, спазмолитики в/в. На­блюдение ЛОР-врача, при нарастании признаков дыхательной недостаточности - трахеостомия.

3. 1) Данных за дифтерию нет, больше оснований думать об инфекционном мононуклеозе, желтушной форме. В пользу этого говорят: длительность заболевания, позднее появление тонзиллита, пастозность лица, отек век, затрудненное носовое дыхание, увеличение л/у, появление темной мочи, иктеричность склер. Необходимо повторно осмотреть ротоглотку, получить результат исследования гемограммы.

Контрольные вопросы:

 

1. Краткая характеристика возбудителя.

2. Эпидемиологические особенности современной дифтерии.

3. Какова роль носительства в заболеваемости дифтерией?

4. Какие патогенетические особенности определяют тяжесть течения дифтерии?

5. Чем объясняется необходимость ранней диагностики дифтерии?

6. Правила осмотра слизистой ротоглотки.

7. Клинические формы дифтерии.

8. Ранние клинические признаки локализованной и токсической дифтерии ротоглотки.

9. Клинические признаки дифтерийного крупа.

10.Осложнения дифтерии.

11.Клиника ранних и поздних миокардитов.

12.Причины летальных исходов при дифтерии.

13.Заболевания, с которыми необходимо дифференцировать дифтерию.

14.Методы лабораторного подтверждения дифтерии.

15.Течение дифтерии у привитых.

16.Специфическая терапия болезни.

17.Содержание реабилитационных мероприятий.

18.Мероприятия в очаге инфекции.

 

Литература:

 

1. Л.А.Фаворова, Н.В.Афанасьева и др. Дифтерия. - М. 1988.

2. Н.И.Нисевич, В.Ф.Учайкин. Инфекционные болезни у детей. - М. 1985.

3. Е.П.Шувалова. Инфекционные болезни. 3-е издание. - М. 1990.

 

Информационно издательский отдел

Северо-Осетинской государственной медицинской академии.

Подписано в печать 31.10.06г. Тираж 50 экз.

Формат издания 60х84 усл. печ. л. 1,5

Заказ № 310

12	Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: